急诊气道管理策略]

*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊气道管理策略,2,急诊患者快速死亡最常见的原因？,急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制,约占院前、院内所有死亡人数的,50%,死亡最主要的因素？,低氧血症,快速纠正低氧血症的措施？,气道管理,急诊气道常见的临床问题,气道管理,急诊医师的基本技能,维持急危重症患者生命的重要手段,核心内容：在病理情况下，以最短的时间,1.,保持和恢复生理气道的通畅性,2.,建立人工气道,何时需要气道管理？,1.,急性气道梗阻,突发或潜在的进行性通气道消失,完全、部分,2.,无自主呼吸或自主通气不足,呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹,3.,气道保护性反射消失,昏迷、全身麻醉状态,声门上、会厌下是最容易发生梗阻的危险区,俗称“咽喉要道”,气道管理对急诊医生的挑战,缺乏足够时间评估,气道生理、病理状况,紧急，非计划性,时限要求高,工具单一，陈旧，手段局限,气道管理经验参差不齐,非预计困难气道,(,急诊,20%）,麻醉学分会,1,急诊医学分会,2,困难气道,临床麻醉五年以上，面罩通气或气管插管时遇到困难,经过系统培训，面罩通气或气管插管时遇到困难，或两者兼有,困难面罩通气,单手或双手无法获得良好通气，需双手加压辅助才能维持,S,P,O,2,90%,或不能维持,相同。分通气顺畅、轻微受阻、显著受阻、通气失败四级。,困难喉镜暴露,直接喉镜经过,3,次,以上努力仍不能看到声带的任何部分,直接喉镜经过,2,次,努力仍不能看到声带的任何部分,困难气管插管,无论存在或不存在气管病理改变，需要,3,次,以上（,10min),无论存在或不存在气道病理改变，,需要,次,以上,紧急气道,只要存在困难面罩通气（多次或超过,1,分钟），无论是否合并困难气管插管,只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管,极易陷入缺氧状态,困难气道相关定义,1.,困难气道管理指南，,2013 2.,急诊气道管理共识，,2016,面罩通气分级,级：可显露会厌和声门,容易,级：可显露会厌和部分声门,较容易,级：仅能看见会厌,困难,级：看不到会厌,极困难,喉镜显露分级及插管难易程度,困难气道,急诊气道管理策略,是否需要进行气道管理,评估：,气道、通气、氧合状况,如何进行急诊气道管理,选择：,工具和方法,急诊气道的评估,预测性气道评估,“,柠檬,”,法则（,Lemon,),“CHANNEL”,原则,紧急气道评估（非预计性）,有无误吸危险,面罩通气是否顺畅,能否进行声门上通气,声门显露难易程度,能否耐受无通气过程,“,柠檬”法则,Lemon Law,L,从患者外部特征推测（,Look externally,）,E,3-3-2,标准（,Evaluate the 3-3-2 rule,）,M,马兰帕蒂分级（,Mallampati score,）,O,是否存在梗阻,(,Obstruction?,),N,颈部活动度,(,Neck Mobility,),“CHANNEL”,原则,C Crash airway,崩溃气道：深昏迷、循环衰竭,H,Hypoxia,低氧血症,A Artificial airway,人工气道,N,Neck mobility,颈部活动度,N,Narrow,狭窄,E Evaluate,评估,3-3-2 rule，,马兰帕蒂分级,Mallampati score,L,Look externally,外观,紧急气道管理方法选择的原则,先简单后复杂,简便、有效、最小创伤,先普通后特殊,快速评估，降阶梯预案,先给氧通气后再插管,优先维持通气与氧合,必要的药物干预,镇痛、镇静、肌松,辅助方法的使用,探条、管芯、联合导管,最熟悉，最好用，非一定最佳,维持短期气道通气,手法开放气道,口咽通气道,鼻咽通气道,面罩,-,呼吸器,喉罩通气道,食管气管联合气管,喉导管,通气可靠，维持较长,气管内插管,经口,/,鼻，清醒,/,药物诱导,明视,/,盲插，辅助性,/,特殊插管,气管切开置管,外科性,环甲膜穿刺,/,切开,经皮穿刺,非确定性人工气道,确定性人工气道,选择方案,一、低氧血症,1.,自主呼吸节律稳定,氧疗：鼻导管、面罩,2.,自主呼吸不稳定或通气氧合异常,开放气道（手法、口,/,鼻咽通气道）,球囊面罩通气,3.,饱胃、反流误吸风险,Sellick,法环状软骨压迫、降低胃内容量,、,pH,氧疗,球囊,-,面罩通气,Sellick,法,选择方案,二、困难面罩通气,1.,判断是否需要建立人工气道,无创、有创,2.,首选镜下直接气管插管,普通喉镜或可视化技术（,2015,DAS,指南推荐,）,切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试,2,次（,2016,急诊共识） ,3,次（,2015,DAS,指南）,3.,快速诱导插管,（,RSI,）,烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物,4.,插管失败按困难气道处理,困难面罩通气,困难喉镜暴露,A,张口小于三指,B,颏至舌骨处小于三指,C,甲状软骨至舌骨小于二指,3-3-2,标准,Mallampati,级,级,颈部活动 后仰小于,80,选择方案,三、困难气道,1.,可视化技术,可视喉镜、纤支镜、可视管芯,2015,指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得,2.,声门上气道工具（,SAD,）,气管插管失败,推荐第二代喉罩,:,封闭性好，能通过纤支镜并引导插管,尝试次数应,3,次,(,无论是否更换型号,),3.,气管食管联合导管技术,可视喉镜,UE可视喉镜（TD-C系列、VL300系列）,UE可视硬性喉镜（TRS系列）,UE可视软性喉镜（TIC系列）,UE,可视硬性喉镜,UE,可视软性喉镜,纤支镜引导插管,可视管芯引导插管,光导芯,喉罩,食管气管联合导气管,喉导管,选择方案,四、无法进行插管和氧合,1.,存在气道狭窄,气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩,2.,环甲膜穿刺切开,快速建立确定性气道的临时方法,3.,经皮或外科气管切开术,建立长久稳定性确定性气道,有条件首选经皮快速气管切开,环甲膜穿刺切开或气管切开术,经皮穿刺气管切开,Ciaglia,经皮气管切开,紧急气道管理车、箱,1.,不同型号的硬式喉镜及叶片；,2.,可视喉镜 ；,3.,多个型号的气管内导管 ；,4.,气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；,5.,声门上气道：喉罩或插管型喉罩；,7.,光学纤维支气管镜；,7.,环甲膜穿刺套件或气管切开套 件；,8.,呼出气体监测装置 。,“集中摆放，适应所有”,最后的一点体会,对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极,不要被动等待气管插管，通气比插管更重要,第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理方式，实施抢救,气道建立后的管理同样重要,对气道控制存在质疑时，一位国外专家说过：,“过分谨慎就是失误！”,“我从来没有为给患者进行了插管感到遗憾，,但常为没给患者插管而感到抱歉！,插管是为了更好的通气！,插管失败不一定威胁生命，,但通气失败则可能致命！,不要把时间浪费,在“最佳”或“最安全”的气道上,感谢您的参与！,谢谢！,