急性胰腺炎诊治指南解读总结幻灯片课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胰腺炎诊治指南解读总结,定义,急性胰腺炎（AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。,临床上，大多数患者的病程呈自限性20- 30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5-10%。,程度分型,l.轻度AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具备AP的临床表现和生物化学改变，,不伴有,器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在 1- 2周内恢复病死率极低。,其他术语,1急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluld co1lection,APFC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚。行缺乏完整包膜,可单发或多发。,2 急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混台的液体和坏死组织坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,3.胰腺假性囊肿(pancreatlc pseudocyst)：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组纵、纤维组织等。多发生于AP起病,4周后,。,4包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)：是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性,包膜的囊实性结构,，多发生丁AP起病,4周后,。,5.胰腺脓肿(infected necrosis)：胰腺内或胰周的脓液积聚，,外周为纤维囊壁，增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性,。,病因,1.常见病因：,胆石症,(,包括胆道微结石,),高甘油三酯血症,乙醇,甘油三酯,11.30mmol/L,，极易发生,AP,；,甘油三酯,150 mg/L提示胰腺组织坏死,。动态测定血清IL-6水半增高提示预后不良。血清淀粉样蛋白升高对AP诊断也有一定价值。,3影像学诊断：,超声：,在发病初期,24,48 h,行超声检查（初筛）,可以初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,后期：对脓肿、假性囊肿诊断有意义。,缺点：受,AP,时胃肠道积气的影响，对,AP,不能做出准确判断。,CT:,推荐,CT,扫描,作为诊断,AP,的标准影像学方法，且,发病,1,周左右的增强,CT,诊断价值更高,(,诊断坏死的最佳方法,),，可有效区分液体积聚和坏死的范围。,在,SAP,的病程中，应强调密切随访,CT,检查建议按病情需要,平均每周,1,次。,改良的,CT,严重指数评分（,MCTSI,）常用于炎症反应及坏死程度的判断。,评分,4,分可诊断为,MSAP,或,SAP,。,AP,的诊断体系,AP的诊断标准：临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断为AP。,与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射),血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值；,增强CT/MRl或腹部超声呈AP影像学改变。,AP,分级,AP的分级诊断：,MAP,为符合AP诊断标准，满足以下情况之一无脏器衰竭、无局部或全身并发症，Ranson 评分3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE) 评分8分，AP严重程度床边指数(BISAP)评分3分，修止CT严重指数(MCTSI)评分4分。,MSAP,为符合AP诊断标准,急性期满足下列情况之一Ranson评分3分，APACHE评分8分BISAP评分3分，MCTSI评分4分可有一过性（48 h)器官功能障碍(单器官或多器官)，改良Marshall 评分2分（见下表）。,改良的,Marshall,评分系统,任何器官评分大于或等于,2,分可定义为器官功能衰竭,建议：,临床上完整的AP诊断应包括疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如AP(胆源性、重度、ARDS)。,临床上应注意一部分AP患者自从MAP转化为SAP的可能，因此，必须对病情作动态观察。除Ranson评分、APACHE评分外，其他有价值的判别指标如BMI28 kg/m2，胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液，72 h后CRP150mg/L，行持续增高等，均为临床上有价值的严重度评估指标。,AP,诊断流程图,AP,处理原则,治疗,发病初期的处理,目的：纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。,病情危重时，建议入重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度及液体成分，常规,禁食,，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应采取,胃肠减压,等相关措施，,在患者腹痛减轻或消失，腹胀减轻或消失，肠道动力恢复或部分恢复时间 以考虑开放饮食，开始以糖类为起点逐步过渡到低脂饮食，不以血清淀粉本酶活性高低为开放饮食的必要条件,。,营养支持,胰腺炎营养国际共识指南（,2012,）,胰腺炎营养国际共识指南（,2012,）,营养支持参数,2.脏器功能的维护：,早期液体复苏,，,立即开始,控制性,液体复苏（,250-500ml/h,除非心肾功能异常），主要分为快速扩容和调整体内液体分布,2,个阶段，必要时使用血管活性药物，补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量,.,输液种类包括胶体物质、,0.9%NaCl,溶液和平衡液（,首选乳酸林格液,）。,对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗,，,SAP,发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，给持氧饱和度,95%,以上，要动态监测患者血气分析结果，当进展至,ARDS,时，处理包括机械通气和大剂量糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术。,急,性肾损伤或肾功能衰竭的治疗,，治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析，持续性肾脏替代疗法的,指征,是伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml /kg/ h ；早期伴2个或2个以上器官功能障碍；SIRS伴心动过速，呼吸衰竭，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱；伴胰性脑病。,其它脏器功能的支持,：,出现肝功能异常时可予以保肝药物，弥散性血管内凝血时可使用肝素，上消化道 出血可使用质子泵抑制剂；对于，因肠粘膜屏障,SAP患者还应特别注意维护肠道功能的稳定,对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄，芒硝、硫酸镁、果糖等，应用谷氨酸胺制剂保护肠道粘膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许情况下，,尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有审要意义。,3.,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：,生长抑素及其类似物,(,奥曲肽,),可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防,ERCP,术后胰腺炎也有积极作用。,H2,受体拮抗剂或质子泵抑制剂,可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌还可以预防应激性溃疡的发生。,蛋白酶抑制剂,(,乌司他丁、加贝酯,),能够广泛抑制与,AP,发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶,A,等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少,AP,并发疗,主张早期足量应用,。,4.营养支持：,MAP患者只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早(发病48 h内)实施肠内营养。,肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置,鼻空肠管,。,输注能量密度为4187 J/ml的要素营养物质，如能量不足，可辅以肠外营养，并观察患者的反应，如能耐受，则逐渐加大剂量，应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者应减少脂肪类物质的补充。,进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。可采用,短肽类制剂再逐渐过渡到整蛋白类制剂,，要根据患者血脂、血糖的情况进行肠内营养剂型的选择。,5.抗生素应用：,业已证实，预防性应用抗生素不能显著降低病死率，因此对于,非胆源性AP不推荐预防使用抗生素,，,对于胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素。,胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。,推荐方案：,碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌，疗程为7 -14d特殊情况下可延长应用时间，要注意真菌感染的诊断临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能可经验性应用抗真菌药同时进行血液或体液真菌培养。,抗生素的使用,6.胆源性胰腺炎的内镜治疗：,推荐在有条件的单位，对于怀疑或已经证实的AP患者(胆源型)。如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疽、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)。,胆源性SAP发病的48 - 72 h内为行ERCP最佳时机,，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗，,在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。,胆源型胰腺炎的治疗,-,共识,胆源型胰腺炎的各指南推荐,7局部并发症的处理：,急性胰周液体积聚（,APFC),、急性坏死物积聚（,ANC,）,数周内可自行消失，无需干预，,仅在合并感染时才有穿刺引流的指征。,无菌的假性囊肿,包裹性坏死（,WON,）大多数可自行吸收。,少数直径,6 cm,且有压迫现象等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现感染症状：可予微创引流治疗,。,胰周脓肿和,(,或,),感染,首选穿刺引流，,引流效果差则（内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组织清除术,）,8.全身并发症的处理：,发生SIRS时应早期应用乌司他丁或糖皮质激索,。,CRRT,能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡因而,推荐早期用于AP并发的SIRS,；并有逐渐取代腹腔灌洗治疗的趋势；菌症或脓毒症者应根据药物敏感试验结果调整抗生素，SAP合并ACS者者采取积极的救治措施，除合,要由广谱抗生素过渡至使用窄谱抗生素要足量足疗程使用。,除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。,9.中医中药：,单味中药(如生大黄、芒硝)，复力制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞活化、清除内毒素达到治疗功效。,10.手术治疗：,在AP早期阶段，除因严重的ACS，均不建议外科手术治疗。在AP后期阶段，若合并胰腺脓肿和(或)感染，应考虑手术治疗。,11其他措施：,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（度杜冷）。,不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、消旋山莨菪碱(654-2)等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,免疫增强制剂和血管活性物质如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂等，可考虑在SAP中选择性应用。益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态平衡，但目前对SAP患者是否应该使用益生菌治疗尚存争议。,谢谢 ！,眼科常见病中医药治疗,1、麦粒肿,（1）辨证要点：眼睑局部红肿热痛、伴口渴、口干、大便干，小便黄，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。,（2）证型：风热上犯,（3）治法：疏风清热解毒,（4）方剂：银翘散加减或结膜一号方,麦粒肿,（5）方药组成：银花10 连翘10 薄荷10,荆芥10 桔梗10蔓荆子10 竹叶10黄芩10,黄连3 甘草6,（6）方解：银花，连翘清热解毒为君，薄荷、荆芥疏风清热为臣，竹叶清心火、桔梗宣肺走上焦共为佐药，甘草调和诸药。热象,麦粒肿,较重加黄芩、黄连、夏枯草。若麦粒肿,反复发作，需扶正去邪，可用四君子汤,（党参10 白术10 云苓15 甘草6）扶正。,2、春季卡他性结膜炎,（1）辨证要点：眼内奇痒，泪多，分泌物胶粘，口淡，或口苦，舌稍红，苔黄腻，脉濡数。,（2）证型：湿热兼风邪,（3）治法：祛风清热，除湿止痒,（4）方剂：除湿汤加减。,春季卡他性结膜炎,（5）方药组成：荆芥10 防风10 滑石15 车前子15 茯苓15 黄芩10 黄连3 连翘10 枳壳10 陈皮10 甘草6,（6）方解：荆芥、防风祛风；滑石、车前子、云苓除湿清热；黄芩、黄连、连翘清热解毒；枳壳、陈皮行气祛湿，若痒重加薄荷、蝉蜕、羌活。,3、病毒性角膜炎,（一）,外感风寒,（1）辨证要点：患者畏光、流泪，鼻塞，头痛、恶寒发热，舌淡苔薄白，脉浮紧。,（2）治法：发散风寒,（3）方剂：羌活胜风汤,病毒性角膜炎,（4）方药组成：羌活10，独活10，荆芥10，防风10，薄荷10，川芎10，黄芩10，白术10，枳壳10，甘草6,（5）方解：羌活、独活去周身之风寒，荆芥，防风，薄荷助羌活，独活以祛风，川芎祛风止痛，黄芩苦寒清热，白术、枳壳调和胃气，甘草调和诸药。,病毒性角膜炎,（二）,外感风热,辨证治疗同麦粒肿风热上扰型,病毒性角膜炎,（三）,肝胆湿热,（1）辨证要点：患眼红肿疼痛，流泪畏光加重，睫状充血或混合充血，头痛口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦数。,（2）治法：清肝胆实火、泻下焦湿热,（3）方剂：龙胆泻肝汤,病毒性角膜炎,（4）方药组成：龙胆草6，黄芩10，栀子10，泽泻10，车前子15，生地15，当归头10，柴胡6，生甘草6,（5）方解：龙胆草上清肝胆实火，下泻下焦湿热，黄芩、栀子泻火解毒，清热燥湿加强胆草清热除湿，车前子、泽泻导湿热下行，生地、当归补养阴血，柴胡引肝经，甘草调和诸药。,（6）加减：若肝胆实火热胜，可去车前子，加黄连以助泻火之力。,病毒性角膜炎,若湿胜热轻者，可去黄芩，加滑石、苡米以增利湿之力。,（四）,气虚邪留,（,1,）病情日久，不见好转，或反复发作，时轻时重，面色少华，口唇淡，四肢无力，纳差，便溏，舌质淡，脉弱。,（,2,）治法：扶正祛邪,病毒性角膜炎,（,3,）方剂：八珍汤加减,（,4,）方药组成：当归10，赤芍10，川芎10 ，党参10，白术10 云苓15 黄芪15 银花10 白芷10 防风10 木贼10 甘草6,（5）方解：,当归，赤芍，川芎 ，党参，白术，云苓补养气血，银花，白芷，防风，木贼解毒祛邪,4、葡萄膜炎,（一）,肝胆湿热,辨证论治同角膜炎,（二）,阴虚火旺,（1）辨证要点：多见于慢性期，眼睛干涩不舒，视物不清，眼痛时轻时重，反复发作，全身兼见失眠，五心烦热，口燥舌干，舌红少苔，脉细数。,（2）滋阴降火,葡萄膜炎,（3）方剂：知柏地黄汤,（4）方药组成：熟地15 山萸肉15 怀山15 丹皮10 泽泻10 茯苓10 知母10 黄柏10,甘草6,（5）方解：熟地，山萸肉，怀山，丹皮，泽泻茯苓滋补肾阴，知母，黄柏清热降火。,5、中浆,（一）,痰热上犯,（1）辨证要点：视物模糊，眼前有暗影遮挡，头重胸闷，纳呆，神疲体倦，舌红苔黄腻，脉滑数。,（2）治法：清热利湿，祛痰化浊,（3）方剂：温胆汤加减,中浆,（4）方药组成：陈皮10，法夏10，云苓15，枳实10，黄芩10，甘草6,（5）方解：陈皮、法夏、茯苓理气和胃，祛湿化痰，枳实，黄芩清热化痰浊。,（6）加减：黄斑区水肿显著者，可加通草，苡米，车前子利水化痰，若舌质暗红，可选加泽兰、丹参等活血化瘀药物，眼底渗出日久不消，可加乌贼骨。,中浆,（二）,肝肾不足,（1）辨证要点：视物模糊，视网膜脉络膜病灶陈旧，多有色素堆积、组织污秽，伴头晕耳鸣，夜眠多梦，腰膝酸软，舌红少苔，脉细。,（2）治法：补益肝肾,（3）方剂：驻景丸加减,中浆,（4）方药组成：菟丝子15，楮实子15，五味子10，当归10，枸杞子15，熟地10，川椒6，车前子10，甘草6,（2）方解：菟丝子，楮实子，五味子，当归，枸杞子，熟地补益肝肾，滋养肝血，川椒温阳，行气，助诸药补而不滞，车前子清热利水，防诸药滋腻。,（3）加减：若眼底渗出多，或色素沉着,中浆,明显，可加郁金10，内金10助消积滞。肾阳偏虚者，可去车前子，加大云10，肉桂6等药物以温补肾阳。,6、眼底出血,（一）,出血早期,（1）治则：以凉血止血为主，佐以活血 化瘀。,（2）方剂：网膜三方,（3）方药组成：见医院协定方,（4）方解：葛根，仙鹤草，白茅根，白芨，生地，旱莲草，阿胶凉血止血，赤芍,眼底出血,活血化瘀，车前子，通草利水,（二）,出血静止,（1）治则：以活血化瘀为主,（2）方剂：可选用网膜一号方或二号方,（3）方药组成：见医院协定方,眼底出血,（4）方解：桃仁，红花，赤芍，川芎，当归片，生地养血活血，柴胡，枳壳疏肝理气以助血行。,（5）加减：若瘀滞日久，可加五灵脂，三棱，莪术破血行瘀，若瘀血陈旧，有机,化趋势者，加山甲，昆布，海藻，谷芽，麦芽，内金等软坚散结。,7、网脱复位术后,（一）视网膜下放液不干净,（1）方剂：网脱一号方：党参15 ，云苓15， 白术12， 黄芪10，猪苓15，白芍10， 车前子20，泽泻12，丹参10，生地7.5，熟地7.5,（2）治法：健脾益气，活血利水,（3）方解：党参，云苓， 白术， 黄芪健脾益气，丹参，猪苓，车前子，泽泻等活血利水，生地，熟地，白芍养阴使利水不伤阴。,网脱复位术后,（一）视网膜下放液干净，复位良好,（1）方剂：网脱二号方：生地7.5，熟地,7.5，党参15 ，枸杞子10，当归10，云苓,15， 红花6，白芍10， 车前子20，赤芍,10，菟丝子10，灵芝6,（2）治法：健脾益肾，佐以活血利水,网脱复位术后,（3）方解：生地，熟地，枸杞子，菟丝子，灵芝，党参，当归，云苓，白芍等健脾益肾，红花，赤芍，车前子活血利水。,谢谢,