踝关节骨折教学查房60718

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,踝关节,骨折,教学查房,南阳市第二人民医院骨外科,教 学 目 的,1、了解踝关节的解剖。,2、掌握踝关节骨折的,Lange-Hanson,分型及,AO,分型,。,3,、掌握内外踝骨折的治疗方案选择。,4,、评价医疗文书的书写情况。,病 例,汇 报,基本信息：李某某，男，,20,岁。,病 例,汇 报,主诉：扭伤致左踝关节肿痛、活动受限2小时。,现病史：患者于入院2小时前在家下楼时踩空扭伤左踝部，致左踝关节处疼痛、肿胀、活动受限，无其它伴随症状，现场未予处理，被,120,送至,“,南阳市医专一附院,”,行X线检查示：左侧内、外踝骨折，未处理。后转入我院，经查以,“,左侧双踝骨折,”,为诊断收住我科。,既往史：平素身体健康。无,“,心脏病,”,、,“,冠心病,”,、,“,糖尿病,”,及,“,肾病,”,等病史，否认,“,肝炎,”,、,“,结核,”,等传染病史，无重大外伤、手术史，无献血、输血史，无药物、食物及其他过敏史，预防接种随当地进行。,病 例 汇 报,个人史：生长原籍，学生，无外地久居史，无疫水、疫源地接触史，无烟酒药物等不良嗜好，无职业有害物质及放射性物质接触史。否认不洁性生活史。,婚育史：未婚未育。,家族史：父亲身体健康，母亲患,“,类风湿性关节炎,”,4年，1弟身体健康，无家族性及遗传性疾病史。,术 前专 科 查 体,左踝关节处肿胀明显，皮肤轻度青紫、完整，局部触痛、压痛阳性，局部可触及明显骨擦感，闻及骨擦音，左下肢轴向叩击痛阳性，左侧踝关节主、被动活动均明显受限，双下肢等长，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知觉及肌张力正常，足背动脉搏动正常，末梢血液循环良好。余肢体未见异常。,术前辅助检查,心电图、胸片无异常，左踝关节正侧位片（南阳市医专一附院）示：左侧内外踝骨折。左侧踝关节,CT,三维重建（本院,11481515,）示：左侧腓骨下段、内踝骨折。,血、尿、粪常规、肝肾功、血脂、血糖、凝血系列、免疫八项无异常。,左踝关节正侧位片（术前）,初步诊断,初步诊断：左侧内外踝骨折,鉴别诊断,鉴别诊断：,踝关节侧副韧带损伤：多为足内翻或外翻暴力引起，踝关节肿胀及运动痛明显，无畸形，踝关节内翻加压正位片可见距骨倾斜，距骨体关节面与胫骨下关节外侧间隙增宽,15,角时，表示外侧副韧带断裂，无骨折可与踝关节骨折明确鉴别。,治疗方案,入院后给予完善相关检查，行患肢石膏托外固定、抬高、消肿、局部冷敷等治疗，积极术前准备。,于,2017,年,03,月,10,日在硬外麻醉下行“左侧内踝及腓骨远段骨折切开复位内固定术”治疗，术后继续给予患肢石膏外固定制动、抬高、预防感染，活血、消肿、局部理疗等治疗,术后每,4-6,周复查患肢,X,线，术后,6-8,周去除石膏托，无负重功能锻炼,3,个月。,术后患肢,X,线,提出问题,1.,踝关节骨折的诊治原则是什么？,2.,踝关节骨折伴有下胫腓联合分离如何处理？,总结病例特点,1.,青年男性 ，平素体健，此次外伤史明确。,2.,专科查体：,左下肢无明显畸形，左踝关节处肿胀明显，皮肤完整，局部触痛、压痛阳性，局部可触及明显骨擦感，闻及骨擦音，左下肢轴向叩击痛阳性，左侧踝关节主、被动活动均明显受限，双下肢等长，左下肢肌力因痛未查，左下肢感知觉及肌张力正常，足背动脉搏动良好，末梢血液循环可。余肢体未见异常。,3.,辅助检查：左踝关节正侧位片（南阳市医专一附院）示：左侧内外踝骨折。左侧踝关节,CT,三维重建（本院,11481515,）示：左侧腓骨下段、内踝骨折。,入院诊断：左侧内外踝骨折（,La,n,ge-Hans,o,n分型：,旋前外旋型,III,度,；,AO分型：,C2,型,）,讨论,1.,踝关节的解剖情况,1.,踝关节的解剖概要,踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成）、距骨及其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏前,1 cm,，其关节面也较内踝长,1 cm,。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连接；距骨位于踝穴中间，其内、外侧均受韧带保护，前方薄弱部分有伸肌腱加强。临床上称之为前踝，确切应称为胫骨前缘，指胫骨下关节面前上缘略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓侧突起，与后踝向腓侧凸出的骨突形成纵向间隙，包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止距骨后移，又称第三踝。,2.,三踝骨折的,Lange-Hanson,分型,旋后,-,内收型,旋后,-,外旋型,旋前,-,外展型,旋前,-,外旋型,垂直压缩型,注：旋后与旋前指受伤时足的位置,内收，外展和外旋指距骨在踝穴内受到 外力作用的方向,旋后,-,内收型,度：单纯外踝骨折 或韧带断裂,度：同时有内踝骨折。,如右图,旋后,-,外旋型,度：下胫腓韧带损伤。,度：,度伴有外踝斜行骨折。,度：,度加后踝撕脱骨折。,度：,度加内踝骨折或三角韧带断裂。,旋前,-,外展型,度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。,度：第,度加下胫腓韧带损伤。,度：第,度加外踝骨折。,旋前,-,外旋型,度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。,度：第,度加下胫腓间韧带损伤。,度：第,度加腓骨在下胫腓联合水平以上的短螺旋或斜形骨折。,度：第,度加后踝骨折。,垂直压缩型,单纯垂直压缩外力骨折：高处跌下等垂直暴力所致的损伤，根据受伤时足部处于跖屈或背伸位，分为跖屈型或背伸型，表现为前缘或后缘压缩性骨折。单纯垂直位则为胫骨下端粉碎性骨折。,3,、踝关节骨折的,AO,分型,根据腓骨骨折的位置与胫骨关节面顶部的关系分类,A,型：主要为旋后内收应力引起，,外踝骨折低于胫距关节关节水平间隙。,B,型：为强力外旋引起，,外踝骨折位于胫腓联合水平。,C,型（,C1,、,C2,）：,外踝骨折位于胫距关节面顶部上方。,C1,型：外展应力引起；,C2,型：外展与外旋联合应力引起。,3.,踝关节骨折的治疗原则？,保守治疗的适应症,1.,无移位或稳定的骨折,2.,无需反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折,3.,由于全身或局部条件的影响，病人不能接受手术治疗,手术治疗的适应症,手法复位失败者。,内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面,1/2,以上者。,外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝中部骨折，骨折整复不良，可能有软组织嵌入骨折线之间，将发生骨折纤维愈合或不愈合者。,足背强度背伸造成胫骨下关节面前缘大骨折块。,后踝骨折手法复位失败者。,三踝骨折手法不易复位者。,手术治疗的适应症,开放性踝关节骨折，经彻底清创术后。,陈旧性骨折在,1-2,个月以内，骨折对位不良踝关节有移位者。,陈旧性骨折，继发创伤性关节炎，影响功能者。,解疑,踝关节骨折伴有下胫腓联合分离处理原则：,一、踝关节骨折通过内固定获得稳定，下胫腓联合稳定后，可不需特殊处理。,二、手术内固定治疗,如踝关节骨折经手术内固定处理后，下胫腓联合仍不稳定，需行内固定处理。,具体方法如下：从腓骨向胫骨固定螺钉，固定在距骨弯曲背屈的情况下进行，螺钉的方向由后向前,25,-30,平行于胫骨关节面，在不加压、解剖复位的情况下使用,3.5mm,骨皮质螺钉固定。,总 结,1.,优点及不足（可适当增加手术具体操作内容，精简语言）,2.,思考题。,踝关节垂直压缩型骨折与,Pilon,骨折的区别？,下胫腓联合分离的原因？,3.,指定阅读参考资料,胥少汀、葛宝丰、徐印坎主编实用骨科学，人民 军医出版社。,田伟主编,实用骨科学，人民卫生出版社。,