问诊及病历书写

,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,问诊、病史采集,Inquiry and History Taking,蚌埠医学院第一附属医院,刘玉平,世界医学教育联合组织爱丁堡宣言（,1988,）,每个病人都有权利希望医生被训练成为注意力集中的倾听者、仔细的观察者、感情细腻的交谈者和高效的临床医生。,问诊（,inquiry,）,一、定义：向患者及相关人员获取病史资料。病史采集（,History taking,）,问诊内容,一般资料：,11,项,主诉：最主要的症状,/,体征,+,持续时间（,20,字）,现病史：主要症状特点,/,伴随症状,/,有意义的阴性症状,/,可能的病因与诱因,/,起病时间,/,诊疗经过,/,病情的发展演变,/,一般情况,其他：既往史 个人史 婚姻史 月经史 家族史,问诊内容,1,、一般项目：,姓名 职业,性别 住址,年龄 病史叙述人,婚姻 可靠程度,民族 入院日期,籍贯 记录日期,注意：避免查户口式询问,问诊内容,2,、主诉（,Chief complaint,）：,病人感受最明显的症状,就诊的主要原因,包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状（体征）几持续时间,主诉,字数,20,字,所描述的症状一般,3,个,使用规范的医学术语,用病人所描述的症状，避免用医生的诊断术语,主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊断,判断主诉书写正误：,发热,3,天，咳嗽,1,月,关节痛,10,年，心悸,5,年，双下肢水肿,糖尿病,3,年,反复左上腹痛,2,年，黑便,1,天,经典主诉：尿尿尿不出尿来3天,主诉范例,发热、咽痛,2,天,寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛,3,天,左乳房无痛性肿块,4,月余,活动后心慌、气短,2,年，双下肢水肿,1,月,反复右上腹部疼痛,4,年余，大量呕血,1,小时,问诊内容,3,、现病史：病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。,可能的病因与诱因,/,起病时间,/,主要症状特点,病情的发展演变,伴随症状,/,有意义的阴性症状,诊疗经过,一般情况,问诊内容,起病情况：,急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔,缓起：肺结核，肾炎，肿瘤,病因,外伤、中毒、感染等,诱因,气候、环境、情绪、饮食等,例如：,1.,全家人集体睡眠中发病昏迷，,煤气中毒？,2.,高血压病人情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等,问诊内容,主要症状的特点： 主要症状出现的部位： 心前区痛,心绞痛 右上腹痛,肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；,胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛,（心、肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发）,肝炎，脓肿（持续）,问诊内容,有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,三,问诊内容,例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于,1,分钟，不会超过,15,分钟，休息或者含服硝酸甘油后,1,2,分钟缓解,不会超过,5,分钟。,如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，,“,前胸,”,连者,“,后背,”,，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。,病情发展与演变：,包括病程中的主要症状的变化,有无新症状的出现,心绞痛的病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛，心肌梗死的？,慢支肺气肿病人，气急、心累、双下肢水肿， 肺心病？,问诊内容,伴随症状：主要症状以外的症状,腰痛伴尿频、尿急： 尿路感染,腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石,问诊内容,诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原诊断。,问诊内容,（,7,）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况,饮食情况,二便情况,睡眠情况,精神情况,体力情况,体重增减,问诊内容,男性，,56,岁，,“,腹痛,4,天，加重,6,小时,”,入院前,4,天进食午餐后,2,小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约,3,小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。,3,天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。,2,天前出现白色陶土样大便。入院前,6,小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。,4,、既往史：平素健康状况： 良好,传染病史,预防接种史 过敏史 无 有 外伤史,手术史,问诊内容,注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压,问诊内容,5,、系统回顾（,Systems review,）,包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。 重新搜集可能遗漏的资料。 现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 以往出现的症状，记述时间、经过,。,问诊内容,(,1),、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。,咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。,系统回顾,（,Review of systems ),(2),、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。,胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。,系统回顾,（,Review of systems ),(,3),、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹泄、腹胀等。,吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物的关系。呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味；呕血的量及颜色；腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼痛的变化；排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有无腹痛或里急后重；是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。,系统回顾,（,Review of systems ),4),、泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难；尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、有无尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水肿、出血等。,(5),、造血系统：皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨骼痛等。有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力减退、心悸等以及营养、消化和吸收情况。,系统回顾,（,Review of systems ),(,6),、内分泌代谢系统：有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多尿、水肿等。有无肌肉震颤及痉挛，有无产后大出血，发育是否正常等。,(7),、神经精神系统：有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。精神状态、思维过程、智力、能力、自知力等。,(8),、肌肉骨骼系统：有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。,系统回顾,（,Review of systems ),6,、个人史（,Personal history,） 出生地，职业，冶游史，吸烟约 年，平均 支,/,日，戒烟 年，嗜酒约 年，平均,ml/,日，其它。冶游史：不洁性生活史。妇产科常规问，其他科视病情。,问诊内容,7,、婚姻史：结婚年龄，配偶健康状况,问诊内容,8,、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 次，顺产， 胎，流产， 胎，早产， 胎，死产， 胎，难产及病情。,问诊内容,记录格式：,行经期（天）,初潮年龄,月经周期（天）,末次月经时间（,Lmp,）或绝经年龄,问诊内容,9,、家族史,父母兄弟姐妹及子女（健在，患病，已故，死因 ）,遗传学疾病：血友病、白化病,多基因遗传病：,TMD2,、,HBP,、,Ca,、精神病等,传染病：肺结核,问诊内容,四、问诊的注意事项,1态度 认真、亲切、耐心,病人初次接触医生，可能比较紧张、拘束，加之一般病人缺乏医学知识，病情叙述常不系统、不确切，医生要耐心帮助病人思考、回忆，一般不要打断病人的谈话。有的病史由于时间久远，隔几日再问，直到问清楚为止。,四、问诊的注意事项,2正确提问方式 简单易答,“您哪儿不舒服？”,“病了多久？”,当病人谈话离开疾病主题太远时，应根据病人所述的病情主要线索，灵活地加以启发，引到与本病有关的问题上来。,四、问诊的注意事项,3.,问诊时，必须防止暗示性套问,“你头痛时伴有呕吐吗”？（,X,）,“你上腹痛时向左肩放射吗”？（,X,）,“你头痛时还有别的什么不舒服吗”？,“你腹痛时对别的部位有什么影响吗”？,四、问诊的注意事项,（,1,）婚否：根据不同年龄采用不同问法 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？ （,2,）职业：应问具体职业，排除职业病,（,3,）危重病人边抢救边问诊,2500,年以前，医学之父希波克拉底就曾经说过，医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人。,病历书写,1.,书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。,2.,病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。,病历书写,3.,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,4.,病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,5.,病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。,6.,病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。,1，*年*月*日*AM 今天，天气晴朗，万里无云，我跟着主任去查房，站在病人床边，我的心情久久不能平静。病人笑了，主任笑了，我也笑了 某实习医师首次病程记录,2，患者今天胃口大开，想吃肉，家里人认为医院的伙食差而从家里做好送来，被拦在病区外，向家属告知患者只能吃营养部的膳食而对外来食物不与保证，向家属交代如由此引起胃肠炎则医院不负任何责任，家属理解并签字。,3，年*月*日*AM 今天病人一般状况良好，*主任医师查看病人，“哼”了一声就走了,4,，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。,5,，X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人.,6,，X X主任医师查房后指示：床病人病情危重，应当急诊手术，但床病人病情更重，先给床做完后再给7床做,9.,患者今天感觉很不舒服，原因是3天不能解出大便。给予果导1片，大便未解出，又给1片，还是没有解出。请示主治医师，指示再给2片。病人服用后顺利解出许多大便，目前患者感觉好极了。,10.,一位主任查房：“*主任查房意见：只能死马当活马医了。”,11.,刚上临床的同学写的 初步诊断：黄疸待查，病毒性肝炎可能 - - - - -追问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他们家不是大山羊就是小山羊- - - - - - -,1,2,，一个真实的病程录： 今天我跟主任查房。走进病房，主任站在病床左边，我站在右边。主任一言不发，我也一言不发。 （实习生）,13,，俺们医院的查房记录（也绝对真实） 主任冒着漫天大雪，步入病房，紧紧握住病人的双手，问道：好点了没？,14,，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳房等大等圆”,