胸部损伤PPT课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸 部 损 伤,CHEST INJURY,河南大学淮河医院心胸外科,马红冰,胸部损伤chest trauma or thoracic trauma,重点 Main points,Clinical manifestation,Diagnosis,Treatment of rib fracture,tension,pneumothorax,progressive,hemothorax,概述 General consideration,胸部损伤包括胸壁软组织损伤，肋骨骨折，气胸，血胸，创伤性窒息，肺暴震,伤和心脏大血管损伤。,分 类,闭合性胸外伤,Closed chest injury,开放性胸外伤,Open chest injury,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,重要性 Importance,战争中最能削弱战斗力,和平年代常见,危害大,解剖和生理Anatomy and physiology,解剖,软组织胸廓：皮肤，皮下组织,肌肉组织是呼吸运动的动力,骨性胸廓：胸椎，胸骨和十二对肋骨,胸膜腔：,密闭而且负压呼气时：,-3-5H,2,o,吸气时：,-8-10cmH,2,o,之间差约,5cmH,2,o,胸内组织器官:,肺脏,气管，食管，心脏，胸内大血管，上腔静脉，下腔静脉和胸导管等。,生 理,骨性胸廓：支撑保护胸内脏器,参与呼吸,胸膜腔：胸膜腔负压的临床意义,4.两侧胸膜压力保持平衡，,使纵隔保持居中,膈肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔,参与呼吸,临床表现,1,Clinical manifestation,疼痛 pain,咯血 haemoptysis,伤口 wounds:（出血，响声）,临床表现,2,皮下气肿 subcutaneous emphysema：,支气管或气管及食道损伤引起。,休克 shock :失血性,胸膜肺休克,心包填塞,临床表现,3,呼吸困难,dyspnea:,气管、支气管堵塞,肺挫伤引起的肺出血、淤血、水肿,血胸、气胸压迫,疼痛,反常呼吸运动,诊断1Diagnosis,四句话：,一是问和看，二是触听穿，,若加x线 ，诊断就不难。,强调,一副听诊器,一副注射器的重要性,诊断2,其它检查：,胸部CT,纤维支气管镜 （bronchoscopy),Bronchoscopy is invaluable for,diagnosis and treatment.,治 疗,1,Treatment,1 .院前急救处理,内容：基本生命支持(basic life support),严重胸部损伤处理,原则：维持呼吸道通畅，给氧,控制出血，补充血容量,镇痛，固定长骨骨折，保护脊柱，迅,速转运,现场施行特殊急救处理,治 疗,2,胸腔闭式引流,治疗新进展:呼吸机的应用,胸管位置的改变,有下列情况时应急诊开胸探查,Indication,The dangerous thoracic emergencies ,which demand immediate.,1.Pneumothorax : Tension pneumothorax,Open pneumothorax,2.Haemothorax with massive or continuing bleeding.,3.Large chest wall defects,4.Suspected thorace-abdominal injuries,5.Wounds of the heart,6.Rupture of the aorta or great vessles,7.Rupture of esophagus,胸部损伤急救发散性思维,牢记两个单词,CRASH AND PLAN,CCardiac心脏 PPelvis 骨盆,RRespiratory呼吸 LLimb四肢,AAbdomen腹部 AArteries动脉,SSpine脊柱，脊髓 NNerves 神经,HHead 颅脑,遇到问题，多用“5W2H”法,遇到问题，一定要查出真正的原因！,第二节,肋骨骨折ib fracture,概 述 General consideration,临床表现 Clinical manifestation,治 疗 Treatment,肋骨骨折（RIB FRACTURE）,分类：,单根肋骨骨折,多根肋骨骨折,多根多处肋骨骨折-连枷胸 flail chest,反常呼吸运动,常见部位,:,47肋,病因：,直接暴力:骨折向内弯曲,间接暴力:骨折向外弯曲,病理性骨折,胸部损伤-肋骨骨折,外力,直接暴力,间接暴力,外力,多根多处肋骨骨折连枷胸形成,病理生理：,肋骨骨折刺破胸膜、肺气胸、,血胸、皮下气肿及血痰。,多根多处肋骨折连枷胸（反,常呼吸运动现象）：吸气时-胸廓内,陷；呼气时-外膨。,肺内气体重复交换CO,2,潴留纵隔扑动：,大血管扭曲影响血液回流,胸部损伤-肋骨骨折,临床表现：,胸痛:随呼吸运动加重,呼吸困难：,体格检查：,压痛（直接、间接）,骨摩擦感,反常呼吸运动,皮下气肿(握雪感),胸部X线片：,胸部损伤-肋骨骨折,反常呼吸运动,治疗原则：,1、,镇痛,2、清理呼吸道分泌物,3、固定胸廓,4、防治并发症,胸部损伤肋骨骨折-治疗,叠瓦式胸壁胶布固定术,第三节,气 胸,Pneumothorax,概 述 General consideration,闭合性气胸 Closed pneumothorax,开放性气胸 Open pneumothorax,张力性气胸 Tension pneumothorax,胸部损伤-气胸,胸部损伤-气胸概述,定义：胸膜腔积气。,病因：1 、,肺组织、气管、支气管、食管破,裂， 空气逸入胸膜腔。,2、,胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界,沟通，外界空气进入所致。,分类：,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,局限性气胸,自发性气胸,胸部损伤-气胸-,闭合性气胸,定义：,胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，,气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气,压。“不进不出”,病生：,1、伤侧胸膜腔积气-伤侧肺受压萎陷,肺呼吸面积小肺通气减少；换气功,能减少通气血流比率失蘅。,2、伤侧胸膜腔积气纵隔被压向健侧,健侧肺也受压健侧肺通气也产生障,碍。,表现：,根据胸膜腔内积气的量和速度而定。,轻者无症状,重者呼吸困难,左侧大量气胸,胸部损伤-气胸,-,闭合性气胸,体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低,触：气管向键侧移位,叩：伤侧叩鼓音,听：呼吸音降低,X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液,治疗：少量、时间长不需处理。1-2周可自行吸收。,大量胸穿、闭式引流。,应用抗生素,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,定义：,外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，,随呼吸自由进出胸腔。胸膜腔内压力,与外界相等。“进进出出”,病生：,伤侧肺完全萎陷丧失呼吸功能,伤侧胸内压高于健侧纵隔向健侧移,位健侧肺扩张受限,纵隔扑动(mediastinal flutter):呼,、,吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,表现：,明显呼吸困难、,鼻翼煽动、,口唇发紫,胸部吸允伤口,体检：,望：伤侧胸部饱满,触：气管向健侧移位,扣：伤侧胸部扣诊鼓音,听：呼吸音消失,X线：,大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位,急救处理要点：,立即变开放为闭合,院内进一步处理：,给氧、补充血容量、抗休克,清创、缝合创口、闭式引流,抗生素、,疑有胸内脏器损伤或进行性出血开,胸探查,方法：第二肋间锁中线或第六八肋,腋中线至腋后线之间,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,胸腔闭式引流术的适应症：,1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸,2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者,3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸,4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者,胸部损伤-气胸,-,开放性气胸,方法：,第二肋间锁中线,第六或七肋间腋中线至腋后线之间,定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂,伤、气管破裂导致裂口与胸膜腔相通并形,成单向活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向,进入胸膜腔使压力不断升高。“只进不出”,病理生理：,伤侧肺严重萎陷,纵隔显著向健侧移位健肺受压,腔静脉回流障碍,皮下气肿,胸部损伤-气胸,张力性气胸,表现：,极度呼吸困难、端坐呼吸,烦躁、意识尚失,紫绀、大汗淋漓,查体：,望：伤侧胸部饱满,触：气管向健侧移位,皮下气肿,扣：伤侧胸部扣诊鼓音,听：呼吸音消失,X 线：,胸腔严重积气表现,肺完全萎陷,纵隔移位,胸部损伤-气胸,张力性气胸,胸部损伤-气胸,张力性气胸,急救处理：,原则：立即排气,方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式引流。,进一步处理：闭式引流,抗生素预防感染,气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时,肺已复张,第四节,血 胸,Haemothorax,概 述General consideration,临床表现Clinical manifestation,治 疗Treatment,血 胸,（Haemothorax）,定义：胸膜腔积血。,积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大,血管,病理生理：胸腔血液积聚,压力增高,肺萎陷和纵隔移位,血胸演变过程：肺、膈活动去纤维,蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性,血胸或脓胸,胸部损伤-血胸,左侧血气胸,自发性血胸,22岁学生，术中示胸内有积血及血块共约3000ml。,临床表现,小量血胸,大量血胸,大量血胸1L,胸部损伤-血胸,胸部损伤-血胸,进行性血胸的判定：,持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定,血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞计数与周围血相相接近，且迅速凝固,血胸并发感染,有畏寒、高热等感染的全身表现,抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏,水，出现混浊或絮状物,红细胞白细胞比例达到100：1,积血涂片和细菌培养发现致病菌。,胸部损伤-血胸,胸部损伤-血胸,治疗：,非进行性血胸：胸穿、闭式引流,进行性血胸：输血、防治休克；剖胸,凝固性血胸：清除积血及血块,肺 爆 震 伤,（ pulmonary blast injury）,多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸：,也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤,肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞沉积和炎性介质释放，,临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫,痰及肺部啰音。,胸部X线：创伤初期X线表现不明显，而,伤后2448小时变得明显：胸部损伤部位,深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散,在分布。,治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。,肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡率高达4050。近年来提倡采用保护性机械通气的策略（protective mechanic ventilation strategy）来治疗ARDS，可使死亡率下降至25。,具体要求为：,低潮气量，减少通气气体流率，允许性高碳酸血症（ permissive hypercarpnia ）等，避免正常肺泡的进一步气压损伤,。,创伤性窒息,（traumatic asphyxia ）,钝性暴力作用与胸部所致的上半身皮肤、粘膜的末梢毛细血管瘀血及出血性损害。,临床表现为面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀斑，以面部与眼眶部为明显。口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑，甚至出血。视网膜或视神经出血可导致失明。,鼓膜破裂可导致外耳道出血、耳鸣、甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵忘甚至四肢痉挛性抽搐，瞳孔可扩大或极度缩小，,上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。,瘀血及出血性损害，一般于23周后自行吸收消退。,病人预后取决于压力大小、持续时间长短和有无合并伤。,少数伤员在压力解除后可发生心跳骤停，应做好充分抢救准备。一般病人在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给与积极治疗。,参考文献,顾恺时主编，胸心外科手术学，第二版1996年。,何鹏主编,重症胸部创伤救治,第一版,2002年。,外科学 第6版,创伤临床分类及救治. 作者：何鹏,胸外科诊疗常规/北京协和医院医疗诊疗常规,作者：张志庸,6. Surgery of the Chest, six edition,思考题,一位胸外伤患者的后前位X线照片中可以解释哪些问题 ？,对一位严重胸外伤病人，经处理后应达到下述几项要求才认为是正确有效的 ？,遇到问题，多用“5W2H”法,我们要：,THANK YOU!,回首页,