子宫内膜异位症和腺肌症

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,子宫内膜异位症和腺肌症,2,子宫内膜异位症,(endometriosis),，是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所引起的一种疾病。卵巢型子宫内膜异位症形成囊肿者，称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”）。,一、定义,卵巢巧克力囊肿,异位内膜逐渐长入卵巢皮质内，反复周期性出血形成单个或多个囊肿，内含暗褐色粘稠陈旧血样液体，状似巧克力，故称之为卵巢巧克力囊肿。,卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连，固定在盆腔内,直径多,5,6cm,，有时可,20cm,约,50%,累及双侧卵巢,4,子宫腺肌病,(adenomyosis),：是指子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血，肌纤维结缔组织增生，形成弥漫病变或局限性病变的一种良性疾病。,多发于,40,岁以上的经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约,15%,40%,合并内异症。,一、定义, 发病率呈明显增高趋势，是目前常见的妇科疾病之一。, 一般仅见于生育年龄妇女，以,25-45,岁多见, 激素依赖性疾病, 不孕症患者中,25-35%,有内异症存在。,20-90%,的慢性盆腔痛患者和,40-60%,的痛经患者与此病有关。,发生部位,异位内膜可以出现在全身任何部位,绝大多数位于盆腔脏器和腹膜,子宫骶韧带：,76,子宫直肠陷凹：,70,卵巢,：,二、发病机制,50,多年来对这个有关子宫内膜异位症的组织发生学的问题，学者们提出的假说不下十余种，经过时间和实践的验证，主要有以下学说：,1.,子宫内膜种植学说：,（）经血倒流：于,1921,年,Sampson,最早提出，又称为经血逆流学说，认为妇女行经时，经血从宫腔中倒流至输卵管，通过伞端进入盆腔，使得混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在,盆腔、腹腔的器官和腹膜表面,，继续生长，以致形成盆腔子宫内膜异位症。,（,2,）淋巴及静脉播散学说：,经血倒流的方式只能解释出现在腹腔的内膜异位症，而不能解释偶见的，发生在腹腔以外的，如,胸腔，脐部及四肢,等部位病变，不少学者在盆腔淋巴管和淋巴结中和盆腔静脉中发现子宫内膜组织，因而提出子宫内膜细胞可通过淋巴和静脉播散。,从而目前内膜种植学说已为人们所公认。,（）、,体腔上皮化生学说,卵巢生发上皮,盆腔腹膜,同源于胚胎期体腔上皮,经血、炎症,卵巢激素刺激,衍化为子宫内膜组织,子宫内膜异位症,在兔的实验中支持这一理论，在人类未得到证实。,20,世纪,90,年代中后期，郎景和担当了国家自然科学基金重点课题,“,子宫内膜异位症发病机制的研究,”,。他提出抗黏附、抗侵袭、抗血管,(3A,程序,),形成以及卵巢抑制或孕激素对抗等的内异症治疗的理论。,子宫内膜发生异位以后，能否形成内异症可能还与下列因素有关：,、遗传因素内异症患者一级亲属的发病风险是无家族史者的倍。,、免疫因素与炎症：,目前已知多数妇女在月经来潮时均有经血经输卵管逆流至腹腔，但极少数发生盆腔子宫内膜异位症，且此病有遗传倾向，推测此病的发生可能与,患者免疫力,异常有关。,有人认为与妇女免疫功能低下，免疫细胞不足以将异位的子宫内膜杀灭时，可引起子宫内膜异位症。也有人认为可能与免疫耐受有关，机体把异位子宫内膜当成自身组织而不进行清除。,免疫功能异常是原因，还是异位症的结果仍有待进一步研究。,尚未完全阐明。,以经血逆流和体腔化生学说为主导理论。,机体的全身和局部免疫功能，激素和细胞因子也起着重要的作用。,内异症有家族聚集性,三、病理,大体观：主要为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性,出血,，伴有周围,纤维组织增生,和粘连形成，这种异位的内膜没有一个自然引流的通路，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等,紫褐色斑点和囊性肿物,。,病理,（大体观）,卵巢,（最多见）,病理,（大体观）,卵巢,巧克力囊肿,“没有不破的巧囊”,病理,（大体观）,宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段,病理,（大体观）,病理,（大体观）,宫骶韧带、直肠子宫凹、子宫后壁下段,病理,（大体观）,宫颈,宫颈外口,6,点处的蓝黑色病变证实为子宫内膜异位症,病理,（大体观）,病理,（大体观）,输卵管,腹膜,病理,（大体观）,病理（镜下）,病灶中可见到,子宫内膜上,皮、,内膜,腺体,或腺样结,构、内膜,间质及出血,。,四、临床表现,1.,痛经和持续下腹痛：,（,痛经是典型症状,，多随局部病变加重而,逐年加剧,）,（一）症状,痛的,特点,：,从经前开始，经期第一日,最剧，逐渐减轻至经后消失。,痛的,部位,：,多在下腹正中及腰骶部，,或放射至会阴、肛门及大腿。,痛的,程度,：,与病灶大小并不一定成正,比，而与病变部位有一定关系。,2.,性交不适：,深部性交痛,3.,不孕：,40%,4.,月经异常：,15-30%,经量增多、经期延长、经前点滴出血,5.,其他特殊症状：,（一）症状,附：不孕机理,个体差异大,盆腔检查,四、临床表现,（二）体征,32,五、诊断要点,(1),病史,有继发性痛经病史，或有不孕史，或有剖宫产、人工流产术等手术史。,1.,子宫内膜异位症,33,五、诊断要点,(2),症状,疼痛,月经异常,不孕,其他,继发性痛经，性交痛，慢性盆腔痛。疼痛固定不移，多位于腰骶部，下腹部或盆腔，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿内侧。常于经前,1,2,天开始，以经期第,1,天最剧，以后逐渐减轻并持续至整个月经期。,经量增多、经期延长、经前点滴出血。,约,40%,的患者伴有原发或继发性不孕。,子宫内膜异位于其他部位。,肠道：腹痛、腹泻或便秘，周期性少量便血；尿道：周期性尿血；,呼吸道：经期咳血及气胸；,腹壁瘢痕：切口瘢痕处有结节，经期增大，疼痛加重。病灶在会阴切口或伤口瘢痕结节，见经期增大，疼痛加重。,34,较大的卵巢内膜异位囊肿在腹部可扪及，若病变累及腹壁切口、脐部等，在相应部位可触及硬韧、不活动、边界不甚清楚的触痛性结节。,（,3,体征）,妇科检查：若病变位于宫颈，可见紫蓝色小点或出血点，质硬触痛。子宫多后倾、固定，宫骶韧带或子宫直肠窝等处可扪及硬性触痛性结节。若病变位于卵巢可于宫旁一侧或双侧附件区扪及囊性肿块，常较固定，可有压痛。,五、诊断要点,35,五、诊断要点,血液检查,血清,CA,125,、抗子宫内膜抗体（,EMAb,）值测定可提高子宫内膜异位症的诊断率，并可作为药物疗效评价的指标。,（,4,） 辅助检查,影像学检查,B,超检查：有助于发现盆腔或其他病变累及部位的包块，了解病灶位置、大小和形状，对诊断卵巢内膜异位囊肿有重要意义。,钡剂灌肠：有助于发现子宫直肠凹陷及直肠阴道隔内异症病灶。,必要时盆腔,CT,及,MRI,检查。,腹腔镜检查,是诊断子宫内膜异位症最准确的方法，镜下看到典型子宫内膜异位症病灶，即可确定诊断，也是治疗子宫内膜异位症最常用的方法。,38,五、诊断要点,子宫内膜异位症临床分期多采用,1985,年美国生育学会,(AFS),提出的修正分期法,，此法需经腹腔镜或剖腹探查确诊。主要按照内异病灶的,部位,、,数目,、,大小,、,深度,与,粘连程度,进行评分（表,1,）。,39,五、诊断要点,子宫内膜异位病灶,3cm,腹膜,表浅,1,2,4,深部,2,4,6,卵巢,表浅,1,2,4,深部,4,16,20,粘连范围,1/3,被包裹,1/3,2/3,被包裹,卵巢,疏松,1,2,4,致密,4,8,16,输卵管*,疏松,1,2,4,致密,4#,8#,16,直肠子宫陷凹封闭程度,部分 全部,4 40,表 子宫内膜异位症分期（修正的,AFS,分期评分法）,*双侧卵巢、输卵管均分别计分；,#,如输卵管完全阻塞，此项计,16,分；,I,期（微病灶）评分,1,5,分；,II,期（轻度）评分,6,15,；,III,期（中度）评分,16,40,；,IV,期（重度）评分,40,五、诊断要点,41,六、鉴别诊断,1.,子宫内膜异位症,子宫腺肌病,可合并内异症，其痛经症状与内异症相似，通常更剧烈。妇科检查子宫,呈球形增大,，质硬，经期触痛。,主要与子宫腺肌病、盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤鉴别。,42,盆腔炎性包块,患者已往多有盆腔炎性疾病反复发作史，疼痛不仅限于经期，平时亦有腹部隐痛，且可伴有发热。妇科检查子宫活动度差，附件区可扪及边界不清包块，抗炎治疗有效。,与盆腔炎性包块和卵巢恶性肿瘤相鉴别,卵巢恶性肿瘤,早期无症状但病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续性，患者一般情况差。检查除扪及盆腔内包块外，常发现有腹水。,B,超显示肿瘤包块以实性或混合性居多，形态多不规则。血,CA,125,值多大于,200U/ml,。凡诊断不明确时应尽早剖腹探查。,六、鉴别诊断,43,六、诊断要点,(1),病史,有月经量多、进行性加剧的痛经病史，或有多次妊娠、反复宫腔操作、分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎史。,2.,子宫腺肌病,(2),症状,主要表现为经量增多和经期延长，以及继发性、进行性加剧的痛经。疼痛固定不移，多位于下腹正中，常在经前,1,周开始，至月经结束。可有不明原因的月经中期阴道流血、性欲减退等症状。部分患者可无任何临床症状。,44,六、鉴别诊断,2.,子宫腺肌病,除与内异症鉴别外，还要与,子宫肌瘤,相鉴别。后者一般无明显痛经。,B,超和,MRI,检查有助鉴别。但部分子宫腺肌病患者可合并子宫肌瘤。,45,七、治疗,手术治疗,辅助生育治疗,药物治疗,介入治疗,西医治疗,46,1,、子宫内膜异位症,保守性手术,保留患者的生育功能，尽量去除肉眼所见的病灶，剔除卵巢子宫内膜异位症囊肿以及分离粘连。,半根治性手术,切除子宫和病灶，但保留卵巢。根治性手术即切除全子宫及附件以及所有肉眼可见病灶。,辅助性手术,如子宫神经去除术以及骶前神经切除术适合中线部位的疼痛。按照手术途径有开腹手术和腹腔镜手术。,(1,）,手术治疗,：按照手术术式有保守性手术、半根治性手术、根治性手术、辅助性手术。,七、西医治疗,47,达那唑,自月经周期第,1,天至第,5,天内开始服用，每次,200mg,，每天,2,3,次，以闭经为准，可适当调整药量，最大用量每日,800mg,，连服半年。,孕三烯酮,自月经周期第,1,天至第,5,天内开始服用，每次,2.5mg,，每周,2,次，连服半年。,GnRH-a,是目前公认的治疗子宫内膜异位症有效的药物，疗程为半年。自月经周期第,1,天至第,5,天内开始下腹部皮下注射（戈舍瑞林埋植剂，,3.6mg/,支）或皮下注射（醋酸亮丙瑞林，,3.75mg/,支）或肌内注射（曲普瑞林，,3.75mg/,支），每,4,周,1,针，用,6,针。,(2,）,药物治疗,：对经手术明确诊断者常可选药物有达那唑，孕三烯酮、促性腺激素释放激素类似物或激动剂,(GnRH-a),。,七、西医治疗,48,目前使用,GnRH-a,剂量可能偏大，国外数篇报道使用,“,减量治疗,”,，尚有待进一步研究和统一。,这几种药物的副作用大致表现为：性情急躁、潮热、痤疮、阴道干涩、水肿等，停药后可逐步恢复。也有使用孕激素类药物，常用有炔诺酮、甲地孕酮和甲羟孕酮等。,七、西医治疗,49,(3,）,合并不孕症的治疗,：,一般认为对于大于,4cm,的巧克力囊肿应先做腹腔镜手术，以降低感染风险，改善取卵条件，然后再行助孕治疗。,若按照子宫内膜异位症治疗后仍不能妊娠，或年龄较大妊娠困难者，应及时使用助孕技术如宫腔内人工授精（,COH/IUI,）以及体外授精,-,胚胎移植（,IVF-ET,）等促进妊娠。,七、西医治疗,50,手术治疗：,有子宫切除术和保守性手术。子宫切除术适用于年龄较大，无生育要求者。保守性手术主要有子宫腺肌病病灶挖除术、子宫内膜去除术和介入治疗如动脉栓塞疗法（,TEA,），还有腹腔镜下子宫动脉阻断术。,药物治疗：,对年轻有生育要求，近绝经期或者不接受手术者可用达那唑、孕三烯酮或,GnRH-a,，用药剂量及注意事项同子宫内膜异位症。,2,、子宫腺肌病,七、西医治疗,52,子宫内膜异位症是妇科常见病、疑难病，临床表现为痛经,不孕,盆腔结节或包块、盆腔痛等症状，严重地影响妇女的健康和生活质量。,手术治疗或西药治疗极易复发，,5,年复发率在,40%,以上；防止复发是临床急需解决的问题。,随访需,B,超监测及测定,CA125,。,此病为良性疾病，但有恶性侵袭行为，少数病例会发生恶变。,八、预后,中医对本病的认识,54,中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”及“子宫腺肌病”的病名记载，根据其临床表现，可归属在“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”、“不孕”等病症中。,中医定义,55,二、病因病机,血瘀,是子宫内膜异位症及子宫腺肌病的病理基础，多由于外邪入侵、情志内伤、素体因素或手术损伤等原因，导致机体脏腑功能失调，气血失和，冲任损伤，致部分经血不循常道而逆行，以致“离经”之血瘀积，留结于下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。,56,三、辨证论治,子宫内膜异位症和子宫腺肌病应根据痛经发生的时间、性质、部位，月经的情况和结块的大小、部位，以及体质和舌脉辨别寒热虚实。,本病的主要病机是,瘀血阻滞,，治疗以,活血化瘀,为主。瘀血为有形之邪，但久病多虚，临床上以,虚实错杂,多见。,因寒凝血瘀，治以温经散寒；因热灼血瘀，治以清热化瘀；虚实夹杂者，当攻补兼施。,57,还需,结合月经周期,不同阶段治疗。一般经期以理气止痛、活血祛瘀为主；经后则以益气补肾、活血化瘀为主。,同时注意,辨病与辨证相结合,，以痛经为主者重在祛瘀止痛；月经不调或不孕者要配合调经、助孕；癥瘕结块者要散结消癥。,58,中医药治疗的优势在于减轻症状，降低复发，同时不抑制卵巢的排卵功能。,经行腹痛的治疗原则为“瘀则化之，热则清之，虚则补之”。减少复发采用攻补兼施的方法，青壮年气血尚盛，肾气未衰，宜攻为主，兼顾肾气；有生育要求宜补肾为主，兼以化瘀消癥。也可根据月经周期的不同阶段，采用周期疗法，经期或经前一周以调经止痛为主，平时重在化瘀攻破。,四、临证思路,Thank 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