慢性肾衰竭营养治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性肾衰竭营养治疗,概 述,营养不良,在慢性肾衰竭病人中普遍存在。,1785名慢肾衰患者的研究中都存在有：,蛋白及热卡摄入不足,血清白蛋白降低,人体测量的蛋白-能量营养不良指标,都随着,GFR,的下降而降低（尤其是30,ml/min,时更明显。）,Kopple,JD, Greene T, et al. Kidney,Int,2000;57:1688-1703,23-76%血透患者及18-50 %的腹透患者合并存在营养不良。,Stenvinkel,P. Blood,Purif,2001;19:53-61,慢肾衰营养不良的发生机制,能量与蛋白摄入不足。,透析或尿液蛋白丢失过多。,酸中毒刺激蛋白分解。,慢性炎症反应。,血瘦素水平升高。,慢肾衰营养不良的临床表现,体重减轻,能量储备（脂肪）减少,躯体蛋白（肌容量）减少,血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄素结合蛋白等水平下降。,表1. 慢肾衰营养不良的指标,生化参数,血清,白蛋白,浓度40,g/l,血清转铁蛋白浓度2,g/l,血清,IGF-1,浓度200,ng,/ml,血清前白蛋白浓度0.3,g/l,或呈下降趋势,血清肌酐浓度明显下降而尿毒症症状加重或肌酐动力学异常下降。,人体学测量,体重进行性下降或低于理想体重85%，皮褶厚度、中臂肌围和（或）肌力异常。,身体成分分析,干体重下降，总体氮和/或氮指数（观察值/预期值）下降。,饮食评价,自发性低蛋白饮食， 0.7,g/kg.d,和蛋白分解率增加 1.0 7,g/kg.d,慢肾衰营养不良的危害,严重营养不良是,CRF,的独立的危险因素，直接同患病率与死亡率呈正相关。,慢肾衰营养治疗,原则,方案的制定需,尽量个体化,。,根据,CRF,患者肾功能水平，病因、营养状况、摄食及消化能力以及饮食习惯等因素。,应有利于患者,保持营养状况良好或改善,。,对透析患者，应考虑,有利于控制肾脏基础疾病，保护肾功能。,首先保证,蛋白质-氨基酸,的摄入，,兼顾,维生素和矿物质等营养素的摄入。,慢肾衰营养治疗的作用,减少或减轻并发症（心衰、心包炎、消化道出血、骨病）,改善营养状况,减轻高脂血症对肾单位的损害，增加肾组织,PGI2/TXB2,的比例。,减轻继发性甲旁亢,减轻肾组织钙磷沉积，减轻肾小管代谢负荷,纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒,减轻肾小球高滤过,减轻氮质血症,缓解尿毒症症状,延长病程进展,保证足够能量的摄入,能量直接影响肌肉蛋白合成。能量摄入不足，间接可引起蛋白合成减少，肌蛋白分解。,要求：热量总保持在30-40,KCal,/kg.d（125.5-167.4kj/kg.d),氮（,g）：,热能摄入=1：300-400,碳水化合物：占70%： 320,g/d,左右。,非糖尿病患者，可适当增加糖的摄入。,脂肪含量：110,g/d,左右，以非动物性,（多不饱和脂肪酸）,植物油,为主，胆固醇300,mg/d。,低蛋白饮食,（,low protein diet ，LPD）,LDP,减缓肾功能恶化,LDP,是慢肾衰患者的基本治疗，,严格限制饮食蛋白质摄入是延缓,CRF,恶化的主要策略之一。,In 1991year, prospectively the effect on renal function of LDP was observed in 21 medical units in Italy. Two years later, survival rate had been accumulated.,LDP,治疗的原则：,降氮摄入同时，必须维持氮平衡。,必须含足够必须氨基酸（,EAA）。,方案1：,LDP,Ccr (ml/min),0.6,707.2,10,0.6-0.7,353.6-707.2,10-20,0.7-0.8,176.8-353.6,20-40,PI,（,g/kg.d,）,Scr (umol/L),g/（kg.d）。,时机选择：,GFR70ml/min,时，开始进行,LDP。70,时，除有高血压外，如无症状，是否需,LPD,有争论（但应该避免高蛋白饮食）。,方案2：,LDP,加,EAA,和组、,酪,氨酸,原理：,慢性肾衰竭患者体内存在有氨基酸代谢紊乱：,EAA,和组、酪氨酸水平降低,非必须氨基酸（,NEAA）,过剩。,食物蛋白质中：含,EAA,量不可能50%。,用法：,口服：,EAA,g,tid,静脉滴注：只适用于重症患者的短期治疗。,200-250,ml or 0.2-0.3g/(kg.d),方案3：,LDP,加,酮酸和,EAA,混合制剂,开同,成分：,EAA，,但其中亮氨酸、异亮氨酸、本丙氨酸、甲硫氨酸为相应的,酮酸。,EAA：600mg,含 氮 ：36,mg,钙 ：50,mg,酮酸+氨基 氨基酸,用法：,4-8,tid,酮酸（,-KA）,比,EAA,制剂的优点,省氮作用较好，降,BUN,作用更明显。,降血磷水平、,PTH,水平更明显，可纠正低钙血症。,一般不引起肾小球高滤过。,不加重代谢性酸中毒。,其他营养治疗,注意维生素的补充：如,B6,和叶酸、活性,D3。,根据需要补充矿物质和微量元素：如铁和锌。,激素的补充：,r-,hEPO,.,谢谢！,