第21章 医院循证管理

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,国家卫生和计划生育委员会,“,十二五,”,规划教材,全国高等医药教材建设研究会,“,十二五,”,规划教材,供卫生管理及相关专业用,全国高等学校教材,医院管理学,主 编,张鹭鹭 王 羽,副主编,薛 迪 李士雪 方鹏骞,Hospital Administration,第二十一章 医院循证管理,学习目标,掌握,：,医院循证管理的相关概念，比较卫生循证管理与循证医学的不同点；医院循证管理实践的基本步骤和各步骤要点。,熟悉,：,以系统综述为重点的医院循证管理实践分析的主要方法。,了解,：,医院循证管理的发展历程，以及目前面临的主要问题。,本章内容,第一节医院循证管理概述,一、医院循证管理概念,二、医院循证管理基本要素,三、医院循证管理进展,第二节医院循证管理基本步骤,一、关键问题确定,二、循证管理证据收集与检索,三、循证管理评价,四、证据应用,第三节 医院循证管理的主要研究方法,一、系统评价方法,二、系统建模方法,三、卫生经济学评价方法,案 例,从,20,世纪,40,年代起，世界各国政府均开展了区域卫生规划，鼓励减少,“,多余的病床,”,，以限制不必要的卫生支出，促进医院规模经济的实现，医院合并是其中一项重要的内容。我国新一轮医改中强化了区域卫生规划，并把医院的整合作为改革的重要措施之一。然而，在制订和实施医院合并的策略时，决策者们首先需要回答,“,医院合并在什么程度上可以用规模经济的存在来解释？合并后是否解决了问题？医院合并的规模床位是多少？,”,发达国家研究人员对各国的医院合并实践案例进行了分析，发现医院合并的动机更多是个性化的，合并能否实现规模经济仍然缺乏可靠的证据。以英国为例，,Peter Spurgeon,运用系统性分析方法分析,NHS,医院合并后的情况，发现除了原有医院资源有剩余或利用率不高的情况外，多数合并未带来医院卫生支出的节约，而且，当合并后的床位高于,600,张时，很可能会带来资源利用的低效率。因而建议管理者在制订合并决策时，应慎重使用规模经济的依据。,案例思考,思考：,上述发达国家的相关研究证据能否应用于我国？,如何获得适合我国的医院决策与管理证据？,如何将证据与决策相结合？,第一节,医院循证管理概述,一、医院循证管理基本概念,（一）循证医学（,evidencebased medicine, EBM,）,循证医学是指对患者的诊治必须基于当前可以得到的最佳临床研究结果，结合医生的经验，考虑患者的实际情况，并在尊重其选择和意愿的前提下，制订对患者的治疗措施。,核心思想：在临床医疗实践中，对患者的医疗决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据。它要求针对病人具体的临床问题所做出的有关诊治措施，要建立以系统性分析为基础获得的最新、最佳的科学证据基础之上,。,（二）卫生循证决策,(evidence based health policy making),卫生循证决策是循证思想在卫生决策领域的拓展，是指用循证医学的思想处理和解决群体的卫生问题，即慎重、准确和明智地应用现有最佳的研究证据，同时根据当地情况和民众卫生服务需求，将三者有机结合，制定出切实可行的卫生政策和法规。,（三）医院循证管理（,evidence based hospital management,）,循证医院管理是指根据全部正确的和重要的相关信息，经过充分衡量，医院决策者所做出的影响医院患者健康服务的决策。即根据目前最好的管理科学的证据，结合医院的实际情况，在符合国家、医院和患者利益的前提下，对医院的组织结构、资源分配、运作流程、质量体系和成本运营等做出决策，在不断实践、总结和分析证据、总结经验的基础上，修正管理方式，再实践，不断提高管理效率的过程。,二、医院循证管理基本要素,（一）医院循证管理主体,1.,卫生行政管理层,2.,医院职能部门,3.,医院执行层,4.,医院操作层,（二）医院循证管理的证据,提升管理的质量和效果的核心首先是通过管理者决策，保证医院做正确的事情，其次是管理者依照决策者要求，把事情做正确。为此，要求决策与管理者要能够在海量信息中准确获得相应的决策支持信息，辅助决策者快速准确决策,“,什么事是正确的？如何把事情做对？,”,管理决策一般先对证据进行分类，然后对其真实性、变动性、可靠性和适用性进行评价，以确定管理决策优选的依据。,（三）医院循证管理的环境,内部环境,经营医院，更应关注医疗消费的社会经济负担、公平性与资源利用效率，即所谓服务的“合理性”。 “以低廉的价格提供优质的服务”的要求，反映了经营医疗服务的社会目标较其他行业更加刚性，也是医院可持续发展的前提。,外部环境,医院要辩证地认识医院发展外部管理环境，适应市场经济的发展要求和医学模式转变，建立“以人为本”的发展思想，以人群需求为引导，以医改为行业发展环境，依托科技创新，转变经营理念与模式，建立健全充满活力、具有竞争的稳定有序的管理体制，增强医院核心竞争力和综合实力。,医院循证管理决策轴示意图,(,四,),医院循证管理的基本环节,首先是决策证据的生产,，,其次是分析和传播决策证据，,第三是决策证据的利用与管理决策的制订与修正。,在这三个基本环节中，相关的实践类别涉及到两种类型：最佳管理证据的提供和最佳管理证据的使用。,最佳管理证据的提供，是由一批医院管理学家、社会医学家、卫生统计和流行病学专家、临床医学家以及科技信息工作者共同协作，针对医院管理中存在的焦点问题，通过现场调查、现有数据及文献的收集、整理、分析和评价，获得管理问题的最佳证据，为医院循证管理的实践提供证据支持。,最佳管理证据的使用，是由卫生政策决策者、医院管理人员和医务人员根据面临的实际问题，基于分析环境及政策价值取向分析，利用最佳证据进行管理决策的行为，以取得管理的最佳效益和效果。,三、医院循证管理进展,（一）卫生循证决策进展,1,、卫生循证决策信息平台现状,国际上以,Cochrane,协作网为代表，为特别是临床决策提供了大量的信息来源，目前国内已经把,Cochrane,中心引入中国，建立中国循证医学中心网站。此外，全国各地医院管理信息动态、相关政策法规、研究报告、相关的期刊学术论文等，为医院循证管理提供了丰富的信息来源。,2,、卫生循证决策支持系统现状,国外开发了卫生决策支持系统并将其应用到了医疗服务，医院管理和公共卫生管理中。比较典型的应用包括：,1,）开发医学专家的咨询系统；,2,）研制智能药物处方系统；,3,）研究和开发医院管理决策支持系统；,4,）构建公共卫生管理决策支持系统。,国内学者对卫生管理决策支持系统的研究主要集中在以下几个方面：,1,）医院管理；,2,）应急指挥；,3,）临床决策,（二） 医院循证管理进展,1,、医院卫生循证决策的网络建设,国际上开展了一些卫生循证决策的项目，其中包括卫生政策的研究与已有的组织平台,(,包括卫生政策研究机构、卫生决策机构,),相结合,将知识转化为卫生政策,如世界卫生组织的“亚洲循证卫生决策网络,(EvipNet)”,。国内已经由学校和卫生行政部门协作承接了,EvipNet,中国区域的工作，同时也在尝试其他有关卫生循证决策的项目比如：“区域性卫生决策和卫生决策者快速应答机制（,RRRM,）”等。,2,、医院循证管理的应用进展,国外研究从应用角度出发，对于相关信息系统的应用做了大量的研究，不再局限于系统的设计和理论技术方面。比如美国已经开展了“循证管理运用对医院收支的控制”方面的研究。此外，在人口、社区管理和卫生保健服务质量中也有类似的系统投入了使用。,国内，医院管理工作中涉及到的如医用耗材管理、病房的管理、医务人员素质的整体提高、临床医学教育、医德医风的建设、医疗质量的监督和管理等方方面面都将运用医院循证管理的理念和方法。,第二节医院循证管理的基本步骤,一、关键问题的确定,步骤：,定性定量确定特定类型医院存在哪些管理问题；,定性定量分析这些管理问题的优先顺序；,定性定量分析关键问题，特别是焦点问题的表现形式、涉及范围、,严重程度和主要危害等；,分析焦点问题进行管理重点的可能性、可行性、管理可接受性基本途,径；,关键问题的准确描述，包括问题性质、范围、严重性等的描述，可能,的影响因素，已有的解决方案及效果，期望得到的信息以及如何利用,信息解决问题等。,二、循证管理证据收集与检索,1.,按研究设计方案分类,原始研究证据研究是指直接以人群，即患者和健康人群为研究对象，对相关问题开展研究所获得的一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。,二次研究证据是指全面收集针对某一问题的所有原始研究证据基础上，依据标准进行严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告，它是对原始研究证据二次加工得到的高层次的研究。,2.,按研究问题分类,根据研究问题层次，可分为医院宏观管理问题、微观管理问题证据；,以医院为分界线，可分为医院外部管理问题、内部管理问题证据；,根据研究问题内容不同，可分为人力管理、质量管理、感染管理、门急诊管理等证据。,三、循证管理的评价,准确性,：是否正确描述了研究结果和发现。,客观性,：是否通过可靠的方法获得，资料来源和结果解释是否客,观充分。,可信性,：是否可信，是否可作为监测、评价或效果评估的依据。,概括性,：是否全面，是否是选择性或试点性的研究。,相关性,：与我国的政策环境、医院资源限制以及所要解决的问题相关。,可得性,：研究证据的获得的途径如何，是否有好的证据。,现实性,：是否与问题的实际情况相符合。,可操作性,：,研究提出的管理措施在人力、物力和财力上是否具有可操作性。,四、证据的应用,一般来说，研究报告在管理实践应用的结果包括以下几种形式：,一是在成本可接受基础上，促进效果大于损失的管理措施实施；,二是阻止实施损失大于效果、缺乏有效证据以及成本难以承受的管理措施；,三是停止已实施的管理措施中损失大于效果措施；,四是缺乏证据的管理问题，需要促进观察性、随机对照等研究的开展，以便为未来问题的解决提供相应证据。,第 三 节,医院循证管理的主要研究方法,一、系统评价方法,系统综述,（,systematic review,）,系统综述又称系统评价，是一种基于原始研究的二次研究工具，是针对某一问题，对相关的散在科学研究结果和证据进行系统收集、总结、评价、整合和传播的过程。,表,21-1 Cochrane,系统综述方案框架,题目,纳入结果指标,系统综述方案基本信息,检索方法（数据库和检索策略）,作者,数据收集和分析方法,通讯作者,致谢,提交日期,参考文献,有何更新,表格和图表,历史信息,补充信息,系统综述方案正文,附录,背景,反馈,目标,其他有关信息,方法,作者贡献,纳入标准,产权声明,纳入研究类型,赞助方,纳入研究对象,备注,纳入干预方法,步骤：,步骤,1,：明确研究问题、目标，完成系统综述方案；在方,案中要明确要采取的纳入标准、检索方法、数据,提取和偏移评价方法、分析方法。,步骤,2,：检索文献，包括发表文章和灰色文献；,步骤,3,：试验文章纳入标准的适用性；,步骤,4,：筛选文章，确定纳入的文章；,步骤,5,：试验偏移评价方法；,步骤,6,：评价所有纳入文章的偏移；,步骤,7,：试验数据提取方法；,步骤,8,：提取所有纳入文章的相关数据；,步骤,9,：处理欠缺的数据；,步骤,10,：分析数据；,步骤,11,：书写综述报告；,步骤,12,：更新综述。,二、卫生经济学评价方法,进行卫生经济评价，首先必须明确实现的目标，其次确立达到目标的若干备选方案，然后预计各方案实施后的投入和产出，再根据评价的技术方法对各方案进行综合评价，最后确定最佳方案（图,21-2,）。,图,21-2,卫生经济评价程序,1.,最小成本分析,(cost-minimization analysis, CMA),最小成本分析方法，也称为成本确定分析，是指比较不同的医疗卫生措施时，备选方案的效果相同或者差异不重要，这时只考虑成本投入的不同，选择成本低的方案。,这种方法只能比较结果相同的不同措施之间的成本，使用范围较小，其优点是直接、简单,。,2.,成本效益分析（,cost benefit analysis, CBA,）,成本,-,效益分析方法，是通过比较各种备选方案的全部预计成本和全部预期效益的现值来进行评价，从中选出最佳方案，作为决策者进行选择和决策的依据。该方法的特点：,一是方案的产出可以用货币单位计量；,二是可以用于比较目标不同的方案。,CBA,方法的基本思想是选定方案的效益不低于其机会成本。常用的评价方法有净现值法、年当量净效益法、效益,-,成本比率法和内部收益率法。,3.,成本效果分析（,cost effectiveness analysis ,CEA,）,成本,-,效果分析方法主要用于评价方案的产出不能用货币来衡量的情况下，如何选择经济效果最好的方案。该方法的特点：,一是方案的产出一般采用发病人数、治病人数、寿命延长年数，等属于自然的、生理的单位计量；,二是只能用于评价目标相同的方案。,CEA,的基本思想是在获得一定效果的各方案中，选择成本最低的方案为优选方案。主要通过成本,-,效果比率（成本,/,效果量）来选择方案。,4.,成本效用分析（,cost utility analysis ,CUA,）,成本,-,效用分析方法是通过一个人工整理的计量单位来衡量方案的产出，应用技术经济方法评价不同的方案给人们健康改善带来的满意程度。该方法的特点：,一是通过人工制订一个效果单位来计量卫生规划方案实施的最终结果，将效果数据转化为共同的计量单位等，将生命数量的延长和生命质量的改善结合起来研究；,二是可以用来评价目标不同的卫生管理规划或方案。,讨论题,1.,简要比较医院循证管理与循证医学的异同点。,2.,围绕医院循证管理目标，简要阐述各相关主体的职责。,3.,叙述医院循证管理的基本步骤和各步骤要点。,4.,试分析我国医院循证管理的证据研究发展的发展现状。,推荐阅读,推荐图书,及杂志,：,循证医学,，王家良主编，人民卫生出版社，,2011,年,卫生政策学,，郝模主编， 人民卫生出版社，,2005,年,知识管理理论、方法与实践,-,知识管理与卫生循证决策,，饶克勤主,编，科学出版社，,2010,年,中国循证医学杂志,，,ISSN 16722513,中华医院管理杂志,，,ISSN,：,1000-6672,中国公共卫生,，,ISSN 1001-0580,Social Science & Medicine.,ISSN,：,0277-9536, Direct,数据库网站：, 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