腮腺肿瘤的诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,1,腮腺恶性肿瘤,2,腮腺位于面侧部，表面略似倒立锥体形，底上尖下，腺体上缘为颧弓，前缘覆盖于咬肌表面，下界为下颌角下缘、二腹肌后腹的上缘，后界为外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。,腮腺的解剖关系,3,腮腺肿瘤是常见的口腔颌面部肿瘤，病理类型十分复杂，以往对各种类型肿瘤的临床病理特点和生物学行为缺乏深入了解，治疗方面争议较多。,4,近二十年国内专家对涎腺肿瘤的诊断和治疗进行了较系统的研究，明确了各型肿瘤的临床病理特点和生物学行为，对涎腺肿瘤的诊治原则达成许多共识。,5,涎腺肿瘤的诊断和治疗指南,头颈部肿瘤临床实践指南（中国版）,2010,年第一版,6,概要,第一部分 腮腺肿瘤的诊断,影像学诊断,细针吸取细胞学诊断,冰冻切片诊断,石蜡切片诊断,附：腮腺恶性肿瘤的病理学分类,7,第二部分 腮腺肿瘤的治疗,一、腮腺良性肿瘤的治疗,二、腮腺恶性肿瘤的治疗,TNM,分类分期,腮腺癌患者的面神经处理,腮腺癌患者的颈淋巴处理,术后放射治疗的适应征,化学药物治疗,预后观察,8,第一部分 腮腺肿瘤的诊断,9,一、影像学诊断,1,B,超,2,CT,3,MRI,4,PET,一,CT,5,99m,锝核素显像,6,腮腺造影,10,1,、,B,超：,确定腺内是否有占位性病变的首选诊断方法。,11,2,、,CT,：,除确定是否有占位性病变外，还能确定肿瘤所在部位以及与周围组织的关系，适用于腮腺深叶以及范围广泛的肿瘤。需要确定肿瘤与颈鞘的关系，可作增强,CT,扫描。,12,正常腮腺增强,CT,扫描,13,左侧腮腺实性肿物,14,右侧腮腺实性肿物,15,16,17,18,19,20,21,3,、,MRI,：,可避免接受,X,线照射，软组织分辨率高，并能显示血管影像，适用于范围较广泛的涎腺肿瘤。,22,23,4,、正电子发射体层摄影术（,PET,）,CT:,糖代谢的差异确定病变的性质，适用于肿瘤手术或放疗后、组织结构改变较大、肿瘤有无复发难以确定者。,24,25,5,、,99m,锝核素显像：,沃辛瘤及嗜酸性腺瘤显示为肿瘤所在区核素摄取明显增加（“热结节”），适用于临床怀疑为沃辛瘤者。,26,正常腮腺造影,6,、腮腺造影：,27,舍格伦综合征显示为末梢导管点、球状扩张，主导管葱皮样改变等。,28,腮腺造影对腮腺肿瘤的诊断价值有限，但对炎性肿块有一定的诊断作用，可用于临床怀疑为炎性肿块者。,29,二、细针吸细胞学诊断,三、冰冻切片诊断,四、石蜡切片诊断,30,腮腺肿瘤可以取活检吗？,涎腺肿瘤的诊断和治疗指南,中指出：腮腺肿瘤易产生细胞种植，禁忌做活检。,肿瘤学临床实践指南（中国版）,2010,年第一版中关于头颈部肿瘤之涎腺肿瘤的指南中将“开放性活检或者考虑细针穿刺”作为术前检查项目之一。,31,32,活组织检查,活检诊断与治疗应力争一期完成,切除活检，冰冻切片,必须活检，才能选择治疗方法,不做活检不影响治疗，尽量不做。,做活检会明显影响治疗效果，不做。,33,二、细针吸取细胞学诊断,采用外径为,0.6 mm,的细针,(,相当于,6,号注射针头,),吸取病变组织进行细胞学检查。该方法可以明确区分炎症与肿瘤，使某些炎性病变避免不必要的手术。,34,区分肿瘤良恶性的准确率在,95,以上，但组织学分类的符合率在,80,左右，可以为术前确定涎腺肿块的性质提供重要依据。,操作者的熟练程度以及阅片者的经验直接影响诊断的准确率。,细针吸取细胞学诊断在使腮腺肿瘤产生细胞种植方面存在争议。,35,三、冰冻切片诊断,可以较明确地确定炎症与肿瘤以及肿瘤的良恶性，但有时确定组织学分型有一定困难。也可用于手术中肿瘤周界的确定。,36,四、石蜡切片诊断,石蜡切片,诊断的金标准。,肿瘤组织学类型多样性,免疫组化。,粘液表皮样癌的分化程度与肿瘤的生物学行为、治疗方案的确定以及患者预后密切相关，故在发送病理报告时，病理医师应注明粘液表皮样癌的分化程度。,37,5,个组织病理学特点确定低、中、高分化的分级方法,特点 分值,囊性成分少于,20% 2,分,神经侵犯,2,分,坏死,3,分,4,个以上的核分裂,/10,个高倍视野,3,分,退行发育,4,分,38,肿瘤分级,分数,低度恶性,04,分,中度恶性,56,分,高度恶性,7,分以上,39,腮腺恶性肿瘤分类,WHO,涎腺肿瘤组织学分类,(,第,3,版,),中，,恶性肿瘤多达,20,种。,40,第一类，高度恶性肿瘤：包括,低分化粘液表皮样癌,腺样囊性癌,腮腺导管癌,非特异性腺癌,鳞状细胞癌,肌上皮癌,未分化癌等。,41,第二类，低度恶性肿瘤：包括,腺泡细胞癌,高分化粘液表皮样癌,多形性低度恶性腺癌,上皮,肌上皮癌,低度恶性筛孔状囊腺癌等。,42,第三类，中度恶性肿瘤：包括,基底细胞腺癌,乳头状囊腺癌,癌在多形性腺瘤中,粘液腺癌等,43,第二部分腮腺肿瘤的治疗,判断治疗水平标志,生存率,功能外科,综合治疗,44,一、腮腺良性肿瘤的治疗,手术原则：腮腺良性肿瘤需作手术治疗。多形性腺瘤是最常见的良性肿瘤，其包膜常不完整，采用单纯沿包膜剥离的方法，即剜除术，常有复发，故手术原则应从包膜外正常组织进行，同时切除部分腺体。手术中应避免肿瘤破裂，以免发生瘤细胞种植。,45,1,腮腺浅叶切除术：是传统的手术方式，将肿瘤及腮腺浅叶切除，分离并保留面神经，适用于腮腺浅叶体积较大的良性肿瘤。,2,全腮腺切除术：将肿瘤及全腮腺切除，分离并保留面神经，适用于腮腺深叶良性肿瘤。,3,部分腮腺切除术：将肿瘤及其周围,0.5 cm,以上正常腮腺组织一并切除，酌情考虑是否解剖面神经。,46,部分腮腺切除术不同于剜除术，与传统腮腺浅叶切除术相比，不增加肿瘤的复发率，并具有以下优点：,手术范围缩小，手术时间缩短；,只暴露部分面,N,分支，减少面,N,损伤；,切除组织少，面部凹陷轻；,味觉出汗综合征的发生率减低；,保留腮腺的功能。,适用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺浅叶体积相对较小,(,直径,2cm 4cm,，无肿瘤腺体实质外侵犯,T34cm,和,/,或有肿瘤腺体实质外侵犯,*,*注释：肿瘤腺体实质外侵犯指临床或肉眼可见有软组织侵犯的证据，仅显微镜的证据在分级上不足以构成软组织外侵犯。,54,T4a,中等晚期局部疾病,肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、外耳道和,/,或面神经,T4b,非常晚期局部疾病,肿瘤侵犯颅底和,/,或翼板和,/,或包绕颈动脉,55,区域淋巴结,(N),N1,同侧单个3,cm,N2 N2a,同侧单个3,cm6cm,N2b,同侧多个,6cm,N2c,双侧或对侧,6cm,N3 6cm,56,远处转移,(M),M0,无远处转移,M1,有远处转移,57,解剖分期,/,预后分期,期,T1 N0 M0,期,T2 N0 M0,期,T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0,58,A,期,T4a N0 M0,T4a N1 M0,T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0,B,期,T4b,任何,N M0,任何,T N3 M0,C,期 任何,T,任何,N M1,59,2,腮腺癌患者的面神经处理：,(1),牺牲面神经的指征：,术前有面神经麻痹症状；,术中发现面神经穿入肿瘤；,面神经与肿瘤紧贴；,病理类型为腺样囊性癌、鳞状细胞癌、腮腺导管癌等高度恶性肿瘤；,面神经出现明显增粗、变色等病理改变。,60,(2),术中冷冻,+,术后放疗：,对于年轻、职业要求高、强烈要求保留面神经的选择性病例，当面神经与肿瘤紧贴但尚可分离而不致肿瘤破裂，且肿瘤的病理类型为低度恶性时，可仔细分离并保留面神经，术中采用液氮冻融,3,次，术后给予放射性治疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞。,61,根据北京大学口腔医学院,口腔医院一组,9,例患者的经验，平均,9,年随访，肿瘤无复发，面神经功能在术后,6-8,个月得到恢复。对于选择性病例，在缺乏,125,I,放射性粒子植入或,192,Ir,后装组织内近距离放射治疗条件的单位，可考虑选用该方法。,62,(3),放射性粒子植人：,125,I,放射性粒子的放射剂量低，可持续释放射线。对于面神经与肿瘤紧贴者可分离保留面神经。术中或术后植入放射性粒子，杀灭残留的肿瘤细胞。北京大学口腔医学院,口腔医院的一项研究结果显示，,12,例患者经平均,5,年以上随访观察，所有患者肿瘤无复发，面神经功能在半年内得以恢复。,63,将该技术用于腮腺癌明显侵犯面神经、甚至面神经穿入肿瘤者，保留面神经后给予放射性粒子植入治疗，同样获得良好的控制肿瘤效果。但采用该技术时，医师应经过规范训练，根据计算机三维治疗计划系统进行设计并按设计方案植入，植入后复查验证植入准确性，以确保粒子分布合理，达到需要的放射剂量。在有条件的单位，对于患者强烈要求保留面神经等选择性病例，可采用该技术。,64,(4),手术结合,192,Ir,后装组织内近距离放射治疗：,以相对保守的方式切除腮腺恶性肿瘤、保留面神经，在怀疑肿瘤残留或安全边界不足处放置施源导管，按照巴黎系统布源原则，单平面或双平面平行布源，治疗计划系统优化。术后,3-7d,开始近距离放疗。放射源为,192,Ir,，每次剂量,3-5 Gy,，隔天进行，照射总剂量为,25-50Gy,。,65,根据四川大学华西口腔医学院一组较大样本,(95,例,),报告，采用术中置管、术后,192,Ir,后装组织内照射的方式，可有效地控制肿瘤的复发，提高患者生存率，且明显减少放疗并发症。在有条件的单位，可选择应用。,66,3,腮腺癌患者的颈淋巴结处理：,对于临床颈淋巴结阳性者应采取治疗性颈清扫术。腮腺癌的颈淋巴结转移率在,15,左右，对于临床阴性的颈部淋巴结，原则上不必作选择性颈清扫术。但病理类型不同，转移率不一。鳞状细胞癌、未分化癌、腮腺导管癌、腺癌、低分化粘液表皮样的转移率,35,，可考虑作选择性颈清扫术，而其他类型颈淋巴结转移率低，一般不作选择性颈清扫术。,67,4,术后放射治疗的适应征：,腮腺癌对放射线不敏感，采用传统的单纯放射治疗很难达到根治效果。术后辅助放射治疗可以有效控制肿瘤并提高生存率。高能射线对腮腺癌的控制更为有效，在有条件的单位，术后放射治疗时可优先考虑高能射线治疗。,68,哪些病例可考虑术后放疗？,腺样囊性癌、其他高度恶性肿瘤；,手术切除不彻底、有肿瘤细胞残存者；,肿瘤与面神经紧贴，将面神经分离加以保留者；,肿瘤范围广泛，累及皮肤、肌肉及骨组织者；,复发性的恶性肿瘤。,腺样囊性癌可沿着神经扩散到颅底和乳突，故照射范围应包括颅底。照射剂量应达,50Gy,。,69,5,化学药物治疗：,腮腺癌有可能发生远处转移，特别是腺样囊性癌及腮腺导管癌远处转移率可达,30,左右。因此，部分腮腺癌术后还需配合化疗加以预防。目前尚未发现非常有效的化疗药物。,70,腺样囊性癌可在治疗后较长时期出现转移，常规的化疗药物作为预防用药不良反应较大，需要寻找有效、可口服、不良反应少、可长期应用的化疗药物。实验研究结果显示，精氨酸,天冬氨酸可有效地降低肺转移率，但需通过进一步的临床研究加以证实。,71,6,预后观察：,腮腺癌患者治疗后的近期生存率较高，但远期生存率持续下降，,3,、,5,、,10,及,15,年生存率明显递减。故对腮腺癌患者的预后观察应在,10,年以上。,72,73,74,75,76,需要强调的问题,1.TNM,分期,2.,腮腺深叶查体有无咽部隆起检查,3.,有无面瘫表现的记录,4.,有无腮腺导管口分泌的记录,5.,功能外科的问题,77,