肾脏病常见症状临床诊断思路

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾脏病常见症状的临床诊断思路,慢性肾脏疾病定义,Chronic Kidney Disease, CKD,1.,肾脏损伤,3,个月,:,肾脏结构或功能异常，伴或不伴 肾小球滤过率（,GFR,）下降，同时有下列二者之一,（,1,）肾脏病理异常；或,（,2,）肾脏异常的临床表现，包括血或尿检异常，或影像学检查异常,2.GFR80%,的畸形,RBC:RBC,管形，棘,RBC(,畸形,RBC,的早期形式,),标志,环状,RBC,有数个大小不等的突出,的膜状物肾小球性,20%,的畸形,RBC,均一性,RBC,、,血块,(,镜下,):,来源于非肾小球性,两者并存,:,混合性血尿,(20,80%),肾小球性血尿 敏感性,85%,，,特异性,98.5%,，,非肾小球性血尿 敏感性,90.4%,，,特异性,69%,肾小球血尿与非肾小球血尿的鉴别,鉴别点,非肾小球性,肾小球性,颜色,红色或粉红色,红色、棕色或可乐样,血凝块,可有,无,蛋白尿,500mg/d,RBC,形态,正常,畸形,RBC,管型,无,可有,(,1),确定真性血尿,(2),三杯试验确定出血部位,(3),肾小球性或非肾小球性,(4),确定病因,血尿的诊断步骤,引起肾小球及非肾小球血尿的原因,肾小球性血尿,非肾小球性血尿,(1),原发性肾小球肾炎,(2),继发性肾小球肾炎,(3),家族性疾病（薄基膜性肾病、,Alports syndrome,、,Fabrys,病）,(1),影响肾实质的疾病,肾肿瘤,血管性疾病,(,恶性高血压、镰状细胞病、,A-V,畸形、肾静脉血栓、移植肾排异,),代谢性疾病,:,高尿钙症、高尿酸症,家族性疾病,:,多囊肾、海绵肾,感染,肾乳头坏死,(2),肾外病变,肿瘤、前列腺肥大、结石或异物、放疗、感染、全身出血性疾病或抗凝、创伤 、导管、环磷酰胺,肾小球源性血尿,进一步检查病因及肾活检,非肾小球源性血尿，做以下相关检查,1,、尿培养、尿沉渣找抗的酸杆菌等,2,、,IVP,、逆行造影,3,、,B,超、,CT,4,、膀胱镜,肾性血尿常见原因,IgA,肾病,原发性,慢性肾炎,急性肾炎,肾小球疾病,紫癜性肾炎,继发性,狼疮性肾炎,遗传性疾病,肾小管-间质疾病, 感染性, 间质性肾炎, 肾脏囊性病变,血管病变：,肾梗塞、肾静脉血栓形成。,其他：,肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿,症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等 。,体检发现 血尿原因,严重脱水 肾,V,血栓形成,外周水肿 肾综或血管炎,房纤 肾动脉栓塞,高血压 肾小动脉硬化,腹部杂音,A-V,瘘,前列腺肥大 尿路感染,包茎 尿路感染,伴随症状,伴肾绞痛,结石,尿流中断,膀胱结石,尿路刺激征,膀胱炎、尿道炎,发热、腰痛肾区叩痛,上尿路感染,伴水肿、高血压、蛋白尿,肾炎,肿块,肿瘤,其他部位出血,血液病,问诊要点,尿颜色,哪一段出血,伴随症状,有无腰部外伤和泌尿道器戒检查,既往史：高血压、肾炎史,家族史：耳聋、肾炎史等,不明原因血尿的随诊,:,(1),每年复查尿常规及尿细胞学检查， 直,至血尿消失或,3,年以上,(2),如果血尿加重,(50RBC/HP,或肉眼血,尿发作，非感染性膀胱刺激征,),，则重,新进行有关检查,5-20%,血尿无法明确原因,（二,)【,蛋白尿,】,（二）,正常人,24,小时尿蛋白的范围为,0.15g,，常规化验尿蛋白检测为阴性。,假性蛋白尿,生理性蛋白尿,肾性蛋白尿,1,肾小球性蛋白尿,(2g/24h),原发性肾小球疾病：,急性肾小球肾炎,、,慢性肾小球肾炎,。,继发性肾小球疾病：,狼疮性肾炎,，,糖尿病肾病,，,紫癜性肾炎,等。,肾性蛋白尿,2,肾小管性蛋白尿,（,2g/24h,）,最常见各种原因引起的,间质性肾炎,，,肾静脉血栓形成,，,肾,动脉栓塞,，,重金属盐类中毒,等。,3,分泌性蛋白尿,（,0.5g/24h,）,分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致,非肾性蛋白尿,1,溢出性蛋白尿，如,多发性骨髓瘤,。,2,组织性蛋白尿,如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。,诊断：,（,一）病史,如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史， 以及结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。,（二）体格检查,注意水肿及浆膜腔积液情况，贫血程度及心、肝、肾体征检查。,眼底检查 糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。,（三）蛋白尿的实验室检查,1,定性检查,2,尿蛋白定量检查,3,尿蛋白特殊检查,尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。,(,1),确定是否为真性蛋白尿,(2),判断蛋白尿是功能性或病理性,(3),确定产生蛋白尿的疾病,原发性,继发性,蛋白尿的诊断步骤,（三,)【,水肿,】,（二）,肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。,鉴别,（,1,）,心性水肿,:,应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻。（,2,）肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。（,3,）内分泌性水肿,:,女性多见，有内分泌疾病，水肿,24,小时无明显变化，而按之无明显凹陷。（,4,）营养不良性水肿,:,应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。,鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。,若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。,【,腰痛,】,（四）,腰痛,肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤及肾周围炎症。,除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。,但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点： 在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；尿常规有明显异常；肾,B,超、肾静脉造影（,IVP,）有阳性发现，进一步可行,CT,检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾,B,超、,IVP,无异常，基本上可排除肾脏疾病。,【,少尿,】,（五）,24,小时尿量少于,400,毫升或者每小时尿量少于,17,毫升为少尿；,24,小时尿量少于,100,毫升为无尿。见于心，肾疾病和休克病人。,注意鉴别无尿及尿潴留,少尿、无尿病因种类,肾前性,1),有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。,2,）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，血压下降所致肾血流减少。,3,）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。,肾性,1,）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。,2,）肾小管病变：,急性间质性肾炎,包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属及化学毒所致的,急性肾小管坏死,；严重的肾盂肾炎并发,肾乳头坏死,。,肾后性,1,）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。,2,）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。,3,）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转等。,问诊要点,开始出现少尿的时间；,少尿程度即具体尿量，应以,24h,尿量为准。,有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱水或心功能不全等；,过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等；,少尿伴随何种症状。,伴随症状,少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。,少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。,少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征。,少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。,少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进性肾炎。,少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾盂肾炎。,少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。,判断是不是肾脏病 ？,1,、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。,2,、上症,+,尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。,3,、上症,+,肾功能异常,以上,2,、,3,中任何一项才能考虑为肾脏病。,其它几个值得注意的,问题,高血压（,特别是年轻高血压患者，应注意肾性高血压和肾血管性高血压,）,肾性贫血,恶心呕吐,皮肤瘙痒,注意尿常规检查,正确理解肾功能的概念,重视医源性肾损害（包括药物性肾损害）,高危患者易发生,AKI,正确理解肾功能的概念,例：一市级医院本院退休医生体检，,65,岁女性，体重,45Kg,，,SCr 122 umol/L,，,3,个月后服用某药物后发生,ARF,，上级医院确诊为,CRF,基础上急性加重，产生医疗纠纷,(CCr50ml/min,）。,正确理解肾功能的概念,CCr,突然下降时,-,d,后,SCr,才,肾小球损伤早期,CCr,变化最敏感，只有,CCr1/2,，,SCr,才，肾小球功能损伤时早期应着重对,CCr,进行观察。,严重肾衰竭时,CCr,值的变化却不如,SCr,敏感，观察,SCr,更重要。,肾小球功能恢复时，必须追踪至,CCr,正常。,正确理解肾功能的概念,重视医源性肾损害,许多疾病的自然病程及检查、治疗过程中可能发生肾损害。,医源性肾损害医疗纠纷,/,医疗事故,医源性肾损害医疗纠纷,/,医疗事故,是否预见,?,是否知情告之,?,是否作好预防处理,?,是否及时复查,发现问题并有效处置,?,与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素,(1),与病人有关的因素,年龄,女性,妊娠,既往肝病史,既往慢性肾功能不全史,败血症,与氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素,(2),医源性因素因素,药物剂量和治疗时间,低血容量,低钠血症,联合应用有潜在肾毒性的药物,NSAID,肾毒性相关的危险因素,利尿治疗,容量不足,充血性心力衰竭,肾病综合征,肾损害史,联合应用有潜在肾毒性的药物,老年病人,ACEI,性肾功能不全相关的危险因素,肾,A,狭窄,低血容量,/,低血压,联合应用有潜在肾毒性的药物,慢性肾功能不全史,无肾,A,狭窄的肾实质疾病,利尿剂相关的肾损害,常隐匿，易被临床医师忽略。,利尿剂血液动力学异常,ARF,利尿剂急性间质性肾炎,(,噻嗪类最高危,),肾小管内结晶形成和梗阻性肾病,低钾性肾病,老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不足、合用,NSAID,、原有肾损害是高危因素。,与中草药相关的肾损害,机制尚欠清楚。,毒性反应肾损害,过敏反应肾损害,溶血、休克肾损害,已知引起肾损害的中草药,含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等；,矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等；,植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴豆、益母草、丽江山慈姑等；,动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等；,过敏反应,-,肾损害,天麻（煎剂或,MI,）过敏反应直接,ARF,过敏性休克诱发,ARF,葛根（,VD,）过敏反应导致溶血诱发,ARF,急性中毒、过敏性溶血或休克引起的肾损害常为急性肾小管坏死,ARF,，常伴多系统损害；,慢性中毒引起的肾损害常为间质纤维化,CRF,高危患者易发生,AKI,ICU,、手术科室、妇科、心内科、肿瘤科、等，是,AKI,发生的重灾区。,