胃肠肿瘤化疗方案

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,胃癌的化疗方案,依据,年月日，美国癌症联合委员会（）及国际抗癌联盟（）共同颁布了第版分期标准,美国国家综合癌症网络（）与中国肿瘤专家合作，于年，第二版中国版胃癌指南,日本胃癌学会的第 版胃癌治疗指南 ,: （ ） , （）,胃癌诊疗规范（卫生部年版）,胃癌诊断与治疗的一般流程,胃癌分期标准（第版）,原发肿瘤（）,： 原发肿瘤无法评价,： 切除标本中未发现肿瘤,：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层,：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层,: 肿瘤侵犯粘膜下层,：肿瘤侵犯固有肌层,：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构,：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）,：肿瘤侵犯邻近组织结构,胃癌分期标准(第版）,区域淋巴结（）,：区域淋巴结无法评价,：区域淋巴结无转移,：个区域淋巴结有转移,：个区域淋巴结有转移,：个及个以上区域淋巴结转移,： 个区域淋巴结有转移,： 个（含）以上区域淋巴结有转移,远处转移（）,：无远处转移,：存在远处转移,胃癌分期标准（第版）,期,期,期 、,期 、,期 、,期 、,期 、,期 、,期 任何任何,新旧版分期比较,治疗原则,早期胃癌（）考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。,局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌。行手术或新辅助化疗再手术，后辅助化疗或化放疗。,复发转移性胃癌应给予姑息化疗或姑息手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。,胃癌手术,胃癌根治性手术 ：早期胃癌的、切除术和切除术等，部分进展期胃癌的（）及扩大手术（）,姑息手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。,缩小手术：）；）根治术：粘膜内癌直径超过的，以及侵犯粘膜下层的胃癌。 切除。,扩大手术：标准手术联合脏器切除,切除癌肿范围：对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过。,为、;,为、;,腹主动脉周围淋巴结清扫手术。,胃癌淋巴结分组标准,第组 （. ）贲门右淋巴结,第组 （. ）贲门左淋巴结,第组 （. ）小弯淋巴结,第组 （. ） 大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）,第组 （. ） 大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）,第组 （. ） 大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）,第组 （. ）幽门上淋巴结,第组 （. ）幽门下淋巴结,第组 （. ）胃左动脉淋巴结,第组 （. ） 肝总动脉前上部淋巴结,第组 （） 肝总动脉后部淋巴结,第组 （. ）腹腔动脉周围淋巴结,第组 （. ） 脾门淋巴结,第组 （. ） 脾动脉近端淋巴结,第组 （. ） 脾动脉远端淋巴结,胃癌淋巴结分组标准,第组 （. ） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）,第组 （. ） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）,第组 （. ） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）,第组 （. ） 胰头后淋巴结,第组 （. ） 沿肠系膜上静脉淋巴结,第组 （. ） 沿肠系膜上动脉淋巴结,第组 （. ） 结肠中动脉周围淋巴结,第组 （. ） 腹主动脉周围淋巴结,第组 （. ） 腹主动脉周围淋巴结,第组 （. ） 腹主动脉周围淋巴结,第组 （. ） 腹主动脉周围淋巴结,第组 （. ） 胰头前淋巴结,第组 （. ） 胰下淋巴结,第组 （. ） 膈下淋巴结,第组 （. ） 食管裂孔淋巴结,第组 （. ） 胸部下食管旁淋巴结,第组 （. ） 膈上淋巴结,第组 （. ） 后纵隔淋巴结,.,() ,(),() ,(),内镜粘膜切除术（）,直径 以下、黏膜内癌、组织学类型为分化型（、），大体类型不计但无溃疡存在。,无淋巴结转移,内镜粘膜下剥离术（）,无淋巴结转移,）非溃疡型（）、分化型癌；,）（）、分化型、直径 癌；,）（）、未分化型、直径 癌,）分化型、 癌(微小浸润以下)、直径 或 癌直径 时也可以观察到淋巴结的转移,.,() ,() ,(), ; ,.,术后辅助化疗（方案）,.,术后辅助化疗（方案）,.,术后辅助化疗（方案）,.,(),(或), , ( ), ,(, , ,),:,() ( ),() () () () () (),() () () () () (),() () () () () (),() () () () () (),() () () () () (),() () () () () (),() () () () () (), ; , ; , ; ,; ,化学疗法,作用：,.术前新辅助化疗，可缩小原发灶，降低分期，增大根治性切除可能性；,.术后辅助化疗，可清除隐匿性微转移灶，防止复发；,.对晚期肿瘤播散者，控制症状，延长生存。,化疗策略,新辅助化疗,( ),术中化疗,辅助化疗,辅助放化疗,姑息化疗,化疗适应症,早期胃癌术后可不化疗，有下列情况者可酌情化疗： ：病理类型恶性程度高； ：脉管癌栓或淋巴结转移； ：浅表广泛型癌灶面积大于 ； ：多发癌灶； ：青年患者（ 岁以下）。,进展期胃癌：包括不能手术者、姑息手术者、根治术后复发不能再手术者，应采用联合化疗为主的内科综合治疗,胃癌常用化疗药物,细胞周期非特异性药物：,.烷化剂：环磷酰胺; 顺铂; 卡铂;奥沙利铂(，乐沙定，艾恒)；卡氮介;,.抗生素类：丝裂霉素; 阿霉素; 表阿霉素或或.,细胞周期特异性药物：,.抗代谢药：氟尿嘧啶;氟铁龙；呋喃氟尿嘧啶; 优福定(); 替吉奥（);卡培他宾（希罗达, )；甲氨蝶呤; 阿糖胞苷；【亚叶酸钙（）】,.植物药：长春新碱; 喜树碱; 羟基喜树碱;伊立替康；紫衫醇; 多西紫杉醇; 足叶乙甙；.,有效单药,阿霉素,表阿霉素,卡氮介,顺铂,足叶乙甙,紫衫醇类（紫衫醇，多西紫杉醇）,伊立替康 （开普拓，),羟基喜树碱,的衍生物：替吉奥(、)（）；希罗达（）；替加氟(); 优氟啶（）(); 氟铁龙（去氧氟尿苷（);,单一药物有效率一般,常用单药化疗方案,. 替吉奥(、，维康达 ),(喃氟啶)的复方口服剂，阻止的降解;减少消化道反应达；,用于不能切除的局部晚期或转移性胃癌，术后辅助化疗。,用法： ，分次口服，连续；,手术 的 年存活率为，手术单独组为。此次被纳入日本指南，作为术后辅助化疗的标准性的化疗。,单药应用于化疗其反应率可高达；,最常见白细胞减少。,注意：不能与其他氟尿嘧啶类药物和抗真菌类药物联用,临床体表面积计算,* 男身高体重，,女身高体重，,* 若不区别男和女，为中国人适用的通式为 身高体重。,* 成年人的皮肤表面积约有平方米,.卡培他滨(，希罗达罗氏）,属前体，抑制的生物合成 , 每次 ，次日口服，每一疗程，其单药反应率可达，平均有效生存期和总生存期分别为月和月；,主要的不良反应为中性粒细胞减少症占 ，手足综合征占。,. 奥沙利铂(，乐沙定赛诺菲安万特)：,稳定的、水溶性第三代络铂类化合物，通过形成链内复合体阻止复制和转录；,剂量为， ；,副作用：血细胞减少；胃肠反应；以末梢神经炎为特征的周围性感觉神经病变有时可伴有口腔周围、上呼吸道和上消化道的痉挛及感觉障碍。,. 紫杉醇(，, 泰素, 施贵宝)和多西紫杉醇(，, 泰索帝, 安万特),在癌细胞分裂时与微管蛋白结合，使微管稳定与聚合，阻断有丝分裂，抑制肿瘤生长。,紫杉醇或多西紫杉醇加入生理盐水，静脉滴注，；化疗前天开始口服地塞米松 ，连服天，以减少体液潴留，化疗前给予西米替丁静注、苯海拉明肌注进行抗过敏。,单药治疗总反应率在。,主要的不良反应是体液潴留；皮疹；消化道症状；中性粒细胞减少 。,.,作用于期细胞，抑制和的生物合成。,静脉滴注，通常按体表面积一日，连用天，每次静脉滴注时间不得少于小时；静脉滴注时可用输液泵连续给药维持小时。多采用管。,副作用：. 胃肠反应；.白细胞减少常见（大多在疗程开始后周内达最低点，约在周后恢复正常）； . 长期应用可导致神经系统毒性。 . 偶见用药后心肌缺血。,单药有效率。可单独用于腹水治疗。,. 顺铂（),作用于 链间及链内交链，形成复合物，干扰复制;,每次，静滴，每周一次，最大剂量不应超过 ;,副作用：）消化道反应：严重的恶心、呕吐为主要的限制性毒性。急性呕吐一般发生于给药后小时，可持续一周左右。故用本品时需并用强效止吐剂，如恩丹西酮等；,）肾毒性：预防本品的肾脏毒性，需充分水化：顺铂用前小时静滴等渗葡萄糖液，使用当日输等渗盐水或葡萄糖液 ，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米（速尿），每日尿量。治疗过程中注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾、低镁。,）神经毒性：神经损害如听神经损害所致耳鸣、听力下降较常见 ；,）骨髓抑制：骨髓抑制一般较轻，若，发生机率约；,）过敏反应,单用有效率,. 表阿霉素,进入细胞核与结合，从而抑制核酸的合成和有丝分裂。,表阿霉素单独用药时，成人剂量为按体表面积一次，联合化疗时，每次 。根据病人血象可间隔天重复使用。,副作用：）心脏毒性可导致心肌损伤，心力衰竭，在终止治疗几周后发生，并可能对相应的药物治疗无效；）骨髓抑制；）表阿霉素注射时溢出静脉会造成组织的严重损伤甚至坏死。小静脉注射或反复注射同一血管会造成静脉硬化。建议以中心静脉输注较好；）胃肠反应。,. 伊立替康（, , ),拓扑异构酶抑制剂，是半合成喜树碱的衍生物 ，可诱导单链损伤，从而阻断复制 （期）。,单药：，静脉滴注分钟，每周用一次。 联合：，每周给药一次，持续静脉滴注到分钟，随后滴注亚叶酸和氟尿嘧啶。,副作用：迟发性腹泻；白细胞减少；急性胆碱能综合症；肝功损害,单药,联合化疗,作用于癌细胞生化合成的多环节，不同细胞增殖周期，不同代谢途径，提高疗效；,一般疗效达，获可达。,减少耐药细胞株的出现或延缓耐药；,缺点：毒副作用常增大。,新辅助化疗方案,若术前分期检查为，指南要求给予术前新辅助化疗，应选择或改良方案，包括、 ；,若患者可耐受，患者应进行三个周期后再手术；,个周期就根据患者症状和影像、胃镜、肿瘤标志物等检查评估，若患者未从新辅助治疗中获益，就要及时行手术治疗，不再考虑二线化疗；,新辅助化疗一般不超过个月。,及推荐方案（),方案,（围手术期）,(，表柔比星，表阿霉素) (心电监护以防心衰）;,(，顺铂) ,预防肾脏毒性，需充分水化;,() , , .,.,一疗程（中间休)。,在美国、英国大部分地区、部分欧洲国家 胃癌标准治疗方案,改良方案,方案,() ；,奥沙利铂(，乐沙定，艾恒) , ;,卡培他宾（希罗达, ) , 口服.,达月，优于。,方案,() 约半小时；,(顺铂) ;,卡培他宾（希罗达, ) ,方案,() 约半小时 ；,奥沙利铂(，乐沙定，艾恒) ;,() 。,辅助化疗,建议 期伴淋巴结转移者 及期患者行术后辅助化疗。,指南建议一般在术后周开始，联合化疗不超过个月，单药化疗不超过一年。,推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案；对临床病理分期为期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。,注意点：.所用方案必须高效低毒，目前的趋势是两联药物可能好些； .观察患者不良反应，及时防治；.是及时调整，避免给患者带来不必要的损伤；.不能过度治疗，要均衡患者的体能状态、体重、自我感觉等；,胃癌辅助化疗发展,胃癌术后复发率高达，年生存率只有 ；,年代：；,年代：（氟脲嘧啶、阿霉素），（丝裂霉素 ），（甲氨碟呤）；,年代：四氢叶酸钙；(氟脲嘧啶、顺铂)、(足叶乙甙、亚叶酸钙、氟脲嘧啶) ；,年代：(顺铂、表阿霉素、亚叶酸钙、氟脲嘧啶静脉输注)和(表阿霉素、顺铂、静脉持续滴注氟脲嘧啶)为主的化疗方案 ；,近年：紫杉醇、多西紫杉醇、氟脲嘧啶口服制剂、伊立替康以及奥沙利铂等单药或联合化疗方案。,方案,替吉奥（):成分喃氟啶()：吉美嘧啶()：乳清酸钾() .,用法：口服 连续 。,奥沙利铂(，乐沙定，艾恒) .,日本胃癌指南的标准化疗方案：。,总的反应率和年生存率分别为和，最常见的白细胞减少发生率为。,方案,卡培他宾（希罗达, ) , ；,(顺铂) .,方案(方案）,奥沙利铂(，乐沙定，艾恒) .,卡培他宾（希罗达, ) , ；,胃癌化疗一线方案：奥沙利铂希罗达(),生理盐水,洛赛克,奥沙利铂（艾恒）,丹参酮,蒽丹西酮,希罗达 ,注意事项：,希罗达的毒副反应主要是手足综合征、腹泻、粘膜炎和偶发性骨髓抑制,化疗过程中注意保暖、勿接触冷水、冷饮。,化疗过程中勿用铝制品盛放食物。,胃癌化疗一线方案：奥沙利铂替吉奥 (方案）,生理盐水,洛赛克,奥沙利铂（艾恒）,蒽丹西酮,替吉奥 ,晚期姑息化疗,适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。,三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：及其衍生方案（、），及其改良方案等。,两药方案包括：顺铂（）、卡培他滨顺铂、替吉奥顺铂 、卡培他滨奥沙利铂（）、 、卡培他滨紫杉醇、等。,对体力状态差、高龄患者，考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。,卡培他滨替代联合顺铂在中国版指南作为类推荐方案。,有效率维持在，为个月 。,多西紫杉醇 ， ，前天始服地塞米松 连续天以减少体液潴留；,(，顺铂) ;,() , .,方案,奥沙利铂 ;,;,之后 ,然后 .,每周重复.,方案,伊立替康 ;,与上同时;,之后 ,然后 .,每周重复.,癌性腹水的治疗,第一天腹腔穿刺,尽量多放腹水；,腹腔内注入 或顺铂 .,也可用热化疗仪行腹腔灌注,但易致肠梗阻。,每周一次，次一疗程。,局部化疗,胃镜下注射高浓度抗癌乳化剂如、或非特异性免疫激化剂;,选择性胃左或肝总动脉介入化疗；,腹腔内注射大容量（升左右）、大剂量（如、)。,其它治疗,放化疗,.宜采用以氟尿嘧啶（）或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。,.术后放化疗的适应证主要针对或（淋巴结阳性）的胃癌；术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和或远处转移。,射频治疗,介入治疗,随访,目的：监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。,随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。,随访频率为治疗后年内每 月一次， 年每月一次，年后每年一次。内镜检查每年一次。,总结,联合化疗中是目前胃癌化疗最有效的方案之一 。,新辅助化疗值得重视。,结直肠癌化疗方案,化疗原则,野生型患者接受西妥昔单抗联合化疗较单纯化疗有明显的生存优势 。对于存在上述密码子突变的患者，不推荐采用西妥昔单抗进行治疗。,对于不可切除的肝肺转移病灶，指南将其细分为潜在可逆转为可切除的病灶和不可逆转的转移病灶，对于前者应详细制定治疗方案，采取有效的新辅助化疗方案以争取手术机会，建议月，评估一次病灶的可切除性。,对于能够耐受化疗的局部晚期或转移性结直肠癌患者增加了以下一线化疗方案：、西妥昔单抗（突变型患者）。对于不能耐受较强方案化疗的患者，西妥昔单抗单药作为一种治疗选择被推荐。,化疗方案,方案,奥沙利铂 ;,;,之后 ,然后 .,每周重复.,化疗方案,方案,奥沙利铂 ;,;,之后 ,然后 .,每周重复.,化疗方案,方案(),奥沙利铂 ;,卡培他宾（希罗达, ) , .,每周重复.,化疗方案,方案,伊立替康 ;,与上同时;,之后 ,然后 .,每周重复.,贝伐单抗（安维汀，罗氏）含方案,贝伐单抗, ；,:同上,每周重复,食管癌化疗,化疗对部分局部晚期的食管癌患者起到暂时姑息作用,但其他姑息治疗的手段(包括联合方案)更有效。,不推荐术前化疗用于临床试验外治疗。同样，术后化疗现在也没有比较标准的系统的方案。,与腺癌相比，鳞癌对化疗，放疗或放化疗更为敏感 。,建议对术后分期的患者给予辅助放疗、化疗。已被用来评估食管癌并被推荐用于局限性食管癌的分期。,紫杉醇联合和方案被认为是一个对鳞癌和腺癌都有效的方案。,公认化疗方案,DCF,多西紫杉醇75 mg/m2，iv drip d1，前1天始服地塞米松8mg Bid 连续3天以减少体液潴留；,cisplatin (C，顺铂) 60 mg/m2,iv drip d1;,continuous intravenous infusion of 5-fluorouracil (F) 200 mg/m2/day, d1-5.,