医学】结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用

,结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用,安徽医科大学第一附属医院感染病科,李家斌,内容,细菌耐药性监测,抗菌药物的临床应用,2,随着抗菌药物在临床上的广泛使用，细菌耐药率呈上升趋势，为了了解我省细菌耐药情况，为临床合理用药提供参考，在,2010,年,9,月,随机抽取了我省不同地区医院临床分离的细菌,2069,株,进行耐药监测，具体报道如下,:,3,4,397,株革兰阳性球菌的分布（,2010,年）,MR,比例（,CHINET,数据）,5,6,2010,年,肠杆菌科细菌分布,示意图,7,2010,年葡萄糖非发酵细菌分布示意图,我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌,大肠埃希菌,克雷伯菌属,铜绿假单胞菌,不动杆菌,阴沟肠杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,溶血性葡萄球菌,粪肠球菌,屎肠球菌,链球菌属,8,Species Distribution of GNB Causing IAIs,2,2,92,Isolates,China, SMART, 2002-200,7,9,10,金黄色葡萄球菌对抗菌药物的敏感率,11,表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率,12,溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率,13,粪肠球菌对抗菌药物的敏感率,屎肠球菌对抗菌药物的敏感率,14,15,大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率,16,克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率,17,肠杆菌属对抗菌药物的敏感率,18,变形杆菌属对抗菌药物的敏感率 ,19,铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率,多重耐药菌株可考虑用多粘菌素,E,20,不动杆菌对抗菌药物的敏感率,多重耐药菌株可考虑用多粘菌素,E,、替加环素,21,嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率,内容,细菌耐药性监测,抗菌药物的临床应用,22,23,一、对抗菌药物充分了解,了解抗菌谱及抗菌特点,了解组织分布,了解不良反应,24,抗真菌药物活性比较,两性,霉素,伊曲,康唑,酮康唑,氟康唑,卡泊,芬净,伏立康唑,念株菌属,白色,光滑,挪威,克柔,葡萄牙,近平滑,热带,曲霉,毛霉,Brain,9 X,Eye,5 X,Kidney,6 X,Lung,4-12 X,CSF,1.7 X,Heart,4 X,Spleen,6 X,Voriconazole PharmacokineticsTissue Levels As Multiple of Plasma Level,Liver,11 X,25,26,青霉素？ 红霉素？,亚胺培南 ？,氟喹诺酮类？,27,二、经验性用药如何选,?,是否感染？,Yes,感染部位？,那种病原体可能性大？,病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？,那类细菌,?,革兰阳性菌可能性大？阴性菌？,阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？,产,ESBLs?,产,AmpC,酶,?,两种酶均产,?,革兰阳性菌：金葡菌：,MRSA,？肠球菌？,肺炎链球菌：青霉素是否高耐？,病情的评估？,确定给药方案,如何区分细菌还是病毒感染,?,血常规及中性分类,CRP,病毒感染是否并发细菌感染,?(,流感,),确定给药方案,28,29,感染部位明确后我们做什么？,有没有出现其它部位的感染？,胆道感染、泌尿道感染有没有,继发败血症？,尽力查明病原体,培养等,炎症指标随访,经验治疗到位 目标治疗,缩短疗程,医院内肺炎病原分布,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感嗜血杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺炎克雷伯菌，大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,30,31,三、尽可能明确病原体,是正确治疗的关键,是合理用药的基础,32,病原体明确的病人抗菌药物如何选择,?,可以获得药敏结果,根据细菌耐药机制,(,有一定规律,),病情评估,新的药物使用 例如,利奈唑胺,抗菌活性,(,与成熟的比较,),组织浓度,安全性,现有使用经验,33,四、正确对待培养结果,区分作为病原菌的可能性,?,例如,凝固酶阴性葡萄球菌,疗效不佳时,?,更加注意诊断的问题,!,34,五、及时给予有效治疗,Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy,Survivial (%),Each hour of delay carries 7.6% reduction in survival,Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596.,2154 patients with septic shock,78.9% got effective antimicrobial therapy,产,ESBLs,的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症,21,天病死率,Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987,94, 2007,定义：首次血培养阳性，,72,小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。,35,迅速的合理的治疗重要吗？,36,六、出现多重耐药菌株感染时,要充分发挥智慧,根据最新研究进展,根据临床经验,37,FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,被,抑,制,不,动,杆,菌,累,计,%,舒巴坦的浓度,g/ml,38,High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAP,Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.,0.785,0.303,0.580,0.568,0.936,p,value,39,碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗,舒普深,3g,，,q6h,（,6g,舒巴坦）,亚胺培南或美洛培能,0.5 q6h,舒巴坦制剂,相当于舒巴坦,1g,，,q6h,40,七、重视,PK/PD,参数的优化,保证感染部位浓度,保证临床疗效,41,抗菌药物的,PK/PD,分类,42,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素,(,头孢吡肟,),碳青霉烯类,(,亚胺培南,/,美罗培南,),三代头孢菌素,氟喹诺酮,八、重视抗菌药物的附加损害,