过敏性休克教学查房刘芳

,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教学查房过敏性休克,泌尿外科 刘芳,目标,掌握：,1.,过敏性休克的临床表现、判断与急救措施,2.,过敏性休克常见护理诊断和护理措施,1,熟悉：,1.,抗生素类药物变态反应的分类及诊断依据,2.,抗生素类药物变态反应的预防措施,2,了解：,1.,过敏性休克的发病机制,2.,过敏性休克的病因、病理,3,回顾：,1.,常用药物过敏试验皮试液的配制与注射的标准剂量,2.,过敏试验的观察与判断,4,过敏性休克的定义,过敏性休克是外源性过敏物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。,引言,过敏性休克的表现与程度，可因机体的反应性、抗原进入量及途径等有很大的差别。过敏性休克是一种既罕见又严重的全身过敏反应，它可造成呼吸道缩窄和血压突然下降，通常都突然发生且很剧烈，若不及时有效地处理，常可危及生命。,引言,掌握过敏性休克的临床表现、判断与急救措施，提高医护人员的应急反应能力，不但可以增加抢救成功机率，在当前医患关系紧张的时期，还能有效减少医患纠纷的发生。,个案病例资料,：,张,xx,，男，,39,岁，因“右侧腰部疼痛不适半天”于,2014/06/14 11,：,13,步行入院,。,1.,病史要点,:,患者自诉半天前无明显诱因出现左侧腰部疼痛不适，绞痛性质，难以忍受，无放射痛，无畏寒发热，无尿频无尿急无尿痛等不适,.,遂来我院急诊科就诊，行,B,超示：右输尿管上段结石并右肾轻度积水，左输尿管上段稍扩张并左肾窦稍分离，为求进一步治疗，遂入住我科。起病来，患者精神、食欲欠佳，无畏寒发热、无胸闷气促、无腹痛腹胀，无肉眼血尿，大便正常。,2.,既往史：,既往有“先天性心肌病”病史，无高血压、糖尿病病史，无输血手术史，无药物食物过敏史，预防接种史不详。,3.,体查：,T,：,36.5 P,：,92,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP,：,120/65mmHg,神清，精神可，心肺听诊无闻及明显异常，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛,双侧肾区无隆起，右肾压痛叩痛（,-,），左肾区压痛及叩击痛（,+,），双输尿管行程压痛无反跳痛，膀胱区无充盈，无压痛。,4.,辅助检查：,（,1,）全腹,B,超（本院）示：右输尿管上段结石并右肾轻度积水，左输尿管上段稍扩张并左肾窦稍分离，轻度脂肪肝。,（,2,）血常规示：白细胞,17.1*109/L,。,（,3,）尿常规示：隐血,3+,，白细胞,+-,。,5.,初步诊断：,（,1,）,.,左肾绞痛：左输尿管结石并感染,（,2,）,.,右输尿管上段结石并右肾轻度积水,（,3,）轻度脂肪肝,（,4,）先天性心脏病,6.,发生过敏性休克经过：,患者于,2014-06-14 11,：,45,行头孢甲肟皮试，,5,分钟后患者诉呼吸困难，且自觉喉头紧锁。查看患者脸色苍白，考虑为药物过敏反应。立即呼救组织抢救。,具体抢救措施：予以心电监测监测生命体征，开放气道并呼吸囊辅助通气，压舌板下压舌头防止舌下坠等。同时建立双静脉通道一组立即予以肾上腺,2ml,、地塞米松,10mg,静脉推注等对症支持，另一组复方氯化钠持续快速静滴。电话通知医务科、护理部、心内科、,ICU,、麻醉科相关人员组织全院抢救会诊。,12,：,00,予以静脉推注丙泊酚,5mg,后麻醉科医师气管插管，插管顺利后予以反复吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以肾上腺素,1mg,静脉推注。监测患者血压最高为,215/112mmHG(12:17),，（,11,：,51,和,11,：,55,测量均为,179/105mmHG,）予以硝酸甘油,10mg,静滴降压等对症支持。五分钟后患者血压,115/53mmHG,，最低,98/44mmHG,撤除硝酸甘油组后血压一直维持在,105/60mmHG,左右，,12:40,患者自觉症状好转，能自主发声，考虑自主呼吸恢复，予以静滴甲强龙,80mg,缓解喉头水肿后拔除气管导管。,12,：,40,患者意识清楚，无明显呼吸困难，监测心率,95,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,102/52mmHG,，,SPO299%,，双侧瞳孔等大等圆，无其他不适。,检验结果回报：,血常规：,WBC,白细胞计数，,21.7*109/L,；提示存在感染。生化：钾,(K+),，,3.07mmol/L,，肌酐,(CREA),，,104.5umol/L,，谷丙转氨酶,(ALT),，,101U/L,，谷草转氨酶,(AST),，,169U/L,；提示低钾血症，予以静脉补钾处理，肝功能异常考虑为应激所致，予以复查。葡萄糖,(GLU),，,11.39mmol/L,；明显升高，考虑输注葡萄糖所致，予以复查。,一,.,发生休克时的护理诊断,相关因素,过敏引起喉头水肿、肺水肿有关,护理措施,立即停止注射，脱离过敏源；就地平卧，松开衣领、腰带，使用压舌板下压舌头防止舌后坠；皮下注射肾上腺素、建立静脉通路静脉注射地塞米松；加压面罩给氧；协助医生气管插管或环甲膜穿刺；心电监护。,护理评价,患者梗阻解除，呼吸道通畅。,（,1,）,窒息,一,.,发生休克时的护理诊断,相关因素,与过敏源造成,I,型变态反应造成呼吸道水肿、渗出有关,护理措施,保持气管插管的稳定性，持续辅助呼吸；中心吸引，清除呼吸道分泌物；继续遵医嘱用药,护理评价,呼吸道分泌物能及时清除、呼吸道通畅。,（,2,）,清理呼吸道无效,一,.,发生休克时的护理诊断,相关因素,与血管通透性增高，血容量丢失有关,护理措施,快速补液液；准确采集血液标本；应用肾上腺素激动,B2,受体；取休克卧位增加回心血量；注意保暖；密切注意生命体征的变化；记,24,小时尿量。,护理评价,血压在正常范围内。,（,3,）,有效循环血量不足,一,.,发生休克时的护理诊断,相关因素,与患者有突发濒死感有关,护理措施,医护人员保持镇定，抢救忙而不乱，给患者信心，同时做好心理护理（陪伴患者，给予安慰、支持，可缓解、消除患者的紧张和恐惧心理。）,护理评价,患者紧张、恐惧心理得到适当消除。,（,4,）,恐惧,一,.,发生休克时的护理诊断,相关因素,与气管插管有关,护理措施,配合医生选择合适的气管导管，增加插管成功率，置管成功后妥善固定，防止脱管。,护理评价,无上呼吸道损伤,（,5,）,潜在并发症：组织完整性受损,二、 发生休克后护理诊断：,相关因素,与过敏药物双相发作有关,护理措施,连续观察时间不少于,24,小时，派专人守护至少,8,小时，备好抢救药物及设备。取平卧位头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物。,护理评价,患者无窒息发生,（,1,）,有窒息的危险,二、 发生休克后护理诊断：,相关因素,与过敏药物双相发作有关,护理措施,保持输液通畅，注意生命体征的监测及病情观察，记录,24,小时尿量。,护理评价,血压维持在正常范围，无自觉不适,（,2,）,有循环血量不足的危险,二、 发生休克后护理诊断：,相关因素,与担心再次发作和预后有关,护理措施,做好心理护理，让患者对医护人员产生信任感（陪伴患者，给予安慰、支持，可缓解消除患者的紧张和恐惧心理。）,护理评价,患者恐惧心理得到有效缓解,。,（,3,）,恐惧,二、 发生休克后护理诊断：,相关因素,与患者缺乏过敏性休克知识有关,护理措施,向患者解释过敏性休克的基本原因，预后以及以后需要注意的事项，让患者了解此病的突发和紧急性，避免医患之间的误解，防止发生医患纠纷。,护理评价,患者了解发病原因，掌握以后不能用此类药物的重要性，未发生医患纠纷 。,（,4,）,知识缺乏,提问：,1.,青霉素类皮试观察？,2.,过敏性休克的常见病因、病理,?,3.,过敏性休克的发病机制？,4.,药物变态反应的分类及表现有哪些？,提问：,5.,抗生素类药物变态反应的预防措施有哪些？,6.,发生过敏性休克的时间？,7. TAT,过敏试验怎么做？脱敏注射法是怎么样的？,过敏性休克,药物,:,1.,抗生素,2.,局麻药,(,普鲁卡因、利多卡因）,3.,维生素（硫胺、叶酸）,4.,诊断试剂（碘化,X,线造影剂）,5.,职业性接触的化学试剂（乙烯氧化物）,常见病因,异种蛋白：,1.,内泌素（胰岛素、加压素）,2.,酶（糜蛋白酶、青霉素酶）,3.,花粉浸液（猪草、树草）,4.,食物（蛋清、牛奶、海味、芒果等）,5.,抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白）,6.,职业性接触蛋白质（橡胶类）,7.,蜂类毒素,过敏性休克发病机制,速发相,:,接触变应原几秒或者,几分钟发病。,I,型变态反应,IgE,延迟相：,接触变应原后数小时,发病,过敏性休克的病理,急性,肺淤血,喉头,水肿,内脏充血,消化道,出血,肺间质,水肿,病理,猝死型,发生时间,1,50%,发生在用药后,5,分钟内,2,80-90%,发生在用药后,30,分钟内,3,10-20%,为迟发反应,过敏性休克的临床表现,1.,皮肤黏膜,表现,最早出现的征兆,发红,瘙痒,发麻,广泛的荨麻疹,血管性水肿,喷嚏、声哑,过敏性休克的临床表现,2.,呼吸道,梗阻,最常见的表现，最主要的死因,呼吸困难,紫绀,非心源性肺水肿,胸闷,气促,窒息伴濒危感,过敏性休克的临床表现,3.,循环衰竭,血压下降甚至测不到,面色苍白,脉搏细弱,四肢厥冷,心动过速,晕厥,冷汗,过敏性休克的临床表现,4.,消化道症状,严重时可出现血性腹泻,腹痛,腹泻,呕吐,过敏性紫癜,过敏性休克的临床表现,5.,中枢神经,系统症状,还可有触电感,恐惧,烦躁,晕厥,脑缺血和脑水肿,昏迷,抽搐,过敏性休克的临床表现,6.,血液系统,血液浓缩,DIC,过敏性休克的诊断：,1.,主要依靠病史、临床症状及体征。,2.,凡在接受注射、口服抗生素类及接触其它过敏源后就立即发生全身反应，应考虑本病。,鉴别诊断：,1.,迷走神经源性晕厥：多发生在注射后，尤其伴有发热、空腹、低血糖时易发生，表现为面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、晕厥，平卧位后立即缓解，血压低、脉搏缓慢。,鉴别诊断：,2.,遗传性血管神经性水肿：有家族史、自幼发病，皮肤及呼吸道黏膜水肿，无荨麻疹，无低血压可鉴别。,须皮试类药物变态反应的预防措施,1,详细询问用药史和过敏史，已知对某药过敏的患者，应禁用该药。,2,用药前必须做过敏试验，（,PG,类任何给药途径）。,3,正确实施药物过敏试验。过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果的判断都应该正确。,须皮试类抗生素变态反应的预防措施,4,对接受须皮试药物治疗的患者，停药三天以上；用药过程中药物厂家或批号更换时须重新做过敏试验,5,试验结果阳性的处理：禁用此药，,并告知患者及家属。,5,在医嘱单、体温单、床头卡、一览表、电脑住院病人信息、注射卡、手腕带上醒目地注明过敏。,须皮试类抗生素变态反应的预防措施,6,药物必须现配现用,减少不必要用药,口服,注射,静脉,7,青霉素注射盘和注射器应专用。以防“隐性接触”,造成机体过敏而发生意外。,8,加强工作责任心：,必须严格执行查对制度，注射前做好急救准备，注射后观察,30,分钟，以防发生迟缓性过敏反应。,过敏性休克的治疗,立即停药,患者体位,急救用药,通气,循环,1.,立即停药。,2.,更换输液管。,就地抢救，取平卧位，以利于脑部供血，并注意保暖。,1.,皮下注射肾,上腺素,0.5-,1ml,，小儿酌,减，如症状不,缓解可每隔半,小时再皮下或,静脉注射,0.5ml,。,1.,吸氧。,2.,清理呼吸道。,3.,必要时配合气管插管。,4.,心跳骤停时立即胸外心脏按压。,过敏性休克的治疗,输液,应用激素,抗组胺药,紧密,配合,1.,快速建立双静脉通道。,2.,快速输液半小时林格,500-1000ml,。,1.,地塞米松,10-20mg iv,。,2.,氢化可的松,200-300mg,加入,0.9%NS250,静滴。,3.,甲强龙,120-240mg,加入,0.9%NS250,静滴。,1.,苯海拉明,20mg,肌注或者非那根,25mg,肌注。,2.,雷尼替丁,150mg,加入,0.9%NS250,静滴。,所有步骤都应,紧急、有序地,进行，并做好,抢救记录。,预后,闪电样发生过敏性休克一般预后差,迟发型反应一般较轻,Thank You !,