门脉高压症的外科治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-7-16,#,门脉高压症的外科治疗,门脉高压症是各种肝内外因素引起的门静脉压力升高，继而出现食道胃底静脉曲张、脾肿大脾功能亢进、腹水、门静脉高压性胃病、门静脉高压性肠病等临床症候群。,门静脉高压症的治疗历来以解决上消化道出血和脾功能亢进为重点目标,。,药物治疗、内镜治疗、介入治疗、三腔二囊管、腹腔镜手术、开腹的手术治疗。,概述,后向血流学说,：肝脏结构改变、肝内外血管狭窄闭塞、肝动脉和门静脉分支间的异常交通；某些液递物质，如去甲肾上腺素、,5-,羟色胺等使门静脉系统血管紧张性增加。导致门静脉回流阻力增加。,前向血流学说,：门脉血流量增加、内脏动静脉短路开放，门脉高压高动力循环。,广泛的血管扩张导致有效血循环量减少，反射性刺激交感神经系统、肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮轴活性增强，抗利尿激素分泌增多，引起钠水潴留、腹水等并发症。,发病机制,微创技术在门脉高压症上消化道出血的治疗中具有重要地位。,内镜下套扎,(EVL),和硬化剂注射,(EIS),。,食管胃交界处以上,5cm,是出血的好发部位，,90%,以上的门脉高压症患者出血发生于此。内镜下套扎和硬化剂注射就是在此部位操作，使黏膜下组织纤维化，达到曲张静脉闭塞的目的。,门脉高压症的微创及介入治疗,介入治疗作为一种微创治疗手段，具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点，在临床治疗中发挥着重要作用，尤其对门脉高压症并发急性上消化道大出血，介入治疗能达到立即止血、挽救生命的目的。,经颈静脉肝内门,-,腔支架分流（,TIPS,）,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（,TPO,）,球囊导管逆行静脉栓塞术（,BRTO,）,部分性脾栓塞术（,PSE,）,随着腹腔镜技术的快速发展和相关器械的革新，腹腔镜为肝硬化门脉高压症提供了新的治疗手段。,完全腹腔镜下脾脏切除加贲门周围血管离断术；手助的腹腔镜下脾脏切除加贲门周围血管离断术。,研究证明手助的腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术较开腹手术具有术后康复快、并发症少的优点。,在目前条件下，手助的腹腔镜手术更适合于门脉高压症上消化道出血的治疗,。,门脉高压症的微创及介入治疗,断流术包括脾脏切除、胃底贲门周围血管离断，有时包括食管的离断,。,1967,年埃及学者,Hassab,首次提出脾切除术及食管胃周围去血管术，即,Hassab,术，包括脾切除、贲门周围血管离断、胃左动脉结扎、迷走神经切断、幽门成形术。,断流术,1981,年裘法祖教授对,Hassab,术进一步探索，认识到,高位食管支、异位食管支、胃后静脉,在门,-,奇静脉断流术中的重要性，提出要对胃底贲门周围血管作更为彻底的离断，,强调作腹段食管,6-8cm,的游离，称为贲门周围血管离断术,。次术式操作趋于规范化，即时及近期止血率更为确切，手术病死率和术后肝性脑病的发生率也较低，目前在我国断流术中占主导地位。,断流术,断流术,杨镇在进一步研究的基础上提出了一种标准化、规范化的贲门周围血管离断术，称为,选择性贲门周围血管离断术。,次术式要求紧贴下端食管壁和上半胃的外膜，精细的逐一离断进入管壁内的穿支血管，,保留胃左静脉主干和食管旁静脉的完整,，这样既能达到彻底断流的目的，又不会过多的破坏门奇静脉之间的自发性分流，同时附加大网膜覆盖后腹膜，建立更多的门体交通支，从而在一定程度上降低门脉压力、缓解胃的淤血状态。,治疗手术,断流手术：,阻断门奇静脉间的反常血流,断流术,断流术的优点：,1.,维持门脉的入肝血流，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善；门脉血中有胰岛素、胰高血糖素等营养因子，对肝脏的组织结构和生理功能起到极其重要的作用。患者的生存率和劳动力恢复率均优于分流术。,2.,断流术直接针对可造成曲张静脉破裂出血的胃底贲门区的侧支血管，手术目的明确，可确切止血。,3.,肠道吸收后的氨全部经肝脏解毒，减少了肝性脑病的发生。,断流术,断流术的缺点：,1.,某些情况下断流不易达到彻底性，而造成复发出血。重症门脉高压症患者，胃底贲门区组织明显增厚、水肿，曲张的血管密布该区域，可形成静脉瘤，强行分离这些血管可能造成大出血。,2.,断流术后门脉压力更高，因而可能使离断了的侧支循环恢复和重建，以致再度出血。,3.,断流术后胃壁的淤血状态可能加重，可形成或加重门脉高压性胃粘膜病变。,术前通常需上腹部强化,CT,或,MRI,检查（,CTA/MRPVG,），了解肝硬化程度、肝动脉脾动脉直径、门静脉脾静脉直径、入肝血流及侧支血管部位、大小及其范围,术前门静脉系统解剖学及动力学评估,肝功能,Child-Pugh,评分,8,分，手术风险相对较小,肝功能属,Child-PughC,级，手术风险极大，视为手术禁忌。,对严重肝硬化,(,肝脏体积明显缩小,),，即使肝功能,Child-PughA,级也不建议传统断流术，只能行肝移植治疗。,经规范内科治疗无效者,肝功能属,Child-PughA/B,级,存在门静脉向肝血流,急诊手术病死率高，尽量行择期手术（上消化道大出血,1,个月后）,断流手术适应证及时机,肝功能属,Child-PughC,级,肝性脑病、严重凝血功能障碍、明显黄疸、难治性腹腔积液,心、肺、肾等重要器官功能严重障碍难以耐受全身麻醉,门静脉成为流出道不能施行断流手术,肝脏可疑癌变结节，预行肝移植者，慎行脾切除术,断流手术禁忌证,断流术后并发症,脾热,门静脉系统血栓,治疗 手术,分流手术：选择性和非选择性门体分流,门静脉系和腔静脉系吻合连通，压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉系统。,非选择性门体分流术,门静脉与下腔静脉断侧分流术,非选择性门体分流术,门静脉与下腔静脉侧侧分流术,非选择性门体分流术,肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术,非选择性门体分流术,中心性脾,-,肾静脉分流术,非选择性门体分流术,非选择性门体分流术治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但是肝性脑病发生率高达,30%50%,，易引起肝衰竭。,选择性门体分流术,远端脾,-,肾静脉分流术：优点是肝性脑病发生率低。,选择性门体分流术,限制性门,-,腔静脉分流（侧侧吻合口控制在,10mm,）和门,-,腔静脉“桥式”分流（桥式人造血管口径为,810mm,）,分流术优点：,降压效果确切，可立即止血，并且远期止血效果满意，其控制出血率达,85%-100%,；分流后胃壁水肿得到改善，胃粘膜功能得到恢复；,分流术缺点：,分流了门脉血流，减少了肝的灌注量，甚至出现离肝血流，肝脏血营养因子减少，更加重了肝脏营养障碍，呈进行性恶化，出现肝萎缩和肝脂肪变性；肝性脑病发生率高；吻合口血栓形成而发生再出血。手术病死率,12%,，,5,年生存率,65%,，肝性脑病发生率,38%,。,血流动力学研究门静脉已成为流出道者,食管胃底静脉曲张粗大且多，估计断流效果不佳者,术中动态测定自由门静脉压（,FPP,），其数值在脾动脉结扎、脾脏切除术后,20mmHg,，或断流术后,22mmHg,内镜或药物治疗无效或复发者,门奇静脉断流术后再出血,肝功能代偿良好（肝功能,Child-Pugh,评分,8,分）,分流术适应证,联合手术,断流术联合分流术：既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态，起到“断、灌、疏”的作用。远期再出血发生率,7.7%,，术后肝性脑病发生率,5.1%,，显著提高病人的生活质量和长期存活率。,联合手术创伤和技术难度较大，且对肝功能要求较高。,手术效果,手术后是否再发生消化道出血，主要取决于肝功能的情况，如果肝硬化加重、肝功能恶化，再次发生消化道出血的几率增大。,取决于手术适应证、手术方式正确与否。,外科治疗,腹腔,-,静脉转流术,适应证：肝硬化、顽固性腹水,肝移植是治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法。,肝移植术,主要适应证是肝硬化伴有食管胃底静脉曲张出血的终末期肝病,反复上消化道大出血经内科、外科、介入治疗无效者,无法纠正的凝血功能障碍,肝性脑病,肝移植术适应证,肝硬化基础上进行性肝功能衰竭、深度昏迷,严重脑水肿、脑疝形成、颅内压,54cmH,2,O,心肺功能严重受损,肝移植术禁忌证,肝硬化门静脉高压症二级预防的外科诊疗流程,预防性手术,肝硬化病人中,40%,出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中有,50%-60%,并发大出血，这说明有食管胃底静脉曲张的病人不一定发生大出血，是否做预防性手术值得探讨。,目前对于门静脉高压症手术中保留脾脏或切除脾脏存在争议。,支持保留脾脏的学者认为在脾脏功能亢进不十分严重或脾脏周围存在广泛侧支循环时，切除脾脏会明显增加门静脉系统血栓形成的发生率，同时脾脏没有完全丧失免疫功能，切除脾脏可引起凶险性感染，因此建议保留全部或部分脾脏。,有关脾切除争议,支持切除脾脏的学者则持相反意见，认为不切除脾脏不能降低门静脉压力，侧支血管离断后可使门静脉压力升高，有可能导致异位静脉曲张和门静脉高压性胃病出血，而且脾切除术后不影响机体免疫功能，不增加凶险性感染风险，切除脾脏利大于弊。,有关脾切除争议,展望,无论何种外科治疗方式，都应该把注意力从单纯降压控制出血转移到对肝功能的保护和术后长期生存率上来。,个体化治疗方案：综合分析患者的一般情况，肝功能、门脉压力、脾脏大小、脾功能亢进程度以及各种术式的利弊。,随着微创技术的进一步发展、传统手术的进一步完善、微创技术与传统手术的联合、肝移植的进一步普及，门静脉高压症的治疗效果将有较大提高。,随着骨髓干细胞研究的深入，骨髓干细胞治疗肝纤维化及门静脉高压症的前景更广阔。,Thank you !,