输血反应

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,输血反应,2020/11/3,1,输血不良反应,一、概念,在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征,原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等,2020/11/3,2,二、分类,按时间,即发反应：输血期间或输血后24小时内,迟发反应：输血24小时后，甚至十几天,按免疫学,免疫反应：发病与免疫因素有关,非免疫反应：发病与免疫因素无关,三、发生率,无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低,2020/11/3,3,免 发热反应 溶血反应,疫 过敏反应 移植物抗宿主病,性 溶血反应 输血后紫癜,反 输血相关的 血细胞或血浆蛋白,应 急性肺损伤 同种异体免疫,细菌污染反应 含铁血黄素沉着症,非 循环超负荷 血栓性静脉炎,免 空气栓塞,疫 出血倾向 输血相关性疾病,性 枸橼酸中毒,反 非免疫性溶血反应,应 电解质紊乱,肺微血管栓塞,表1 输血不良反应的分类,即 发 反 应 迟 发 反 应,2020/11/3,4,表2 403次输血反应分析*,反应类型 反应率（%）,发热反应 52.1（210/403）,过敏反应 42.6（172/403）,溶血反应 4.5（18/403）,心负荷过重 0.7（3/403）,*美国芝加哥医疗中心报告,2020/11/3,5,表3 各种血液成分的输血反应率*,成 分 反应率（%）,全 血 1.06,白细胞 6.49,浓缩红细胞 0.88,洗涤或冰冻红细胞 0.47,血小板 0.40,血浆 0.44,*加拿大多伦多三所医院综合报告,2020/11/3,6,急性溶血反应：主要有A、B、O或Rh血型。患者接受不相容的红细胞或其自身红细胞有同种抗体供者的血浆，使红细胞或自身红细胞在体内发生异常破坏,原因,a、标准血清质量差,b、被检红细胞发生变化：如大肠埃希菌产生类B抗原，当细菌感染时，类B抗原吸附在红细胞上，可误定为B型或AB型，又如血液病或肿瘤病人，红细胞血型抗原减弱或消失,c、受血者血浆异常，出现假凝集，如某些肝病、传染病、多发性骨髓瘤等,常见输血反应的诊治及预防,2020/11/3,7,A、B、AB血型患者不能把O型作为万能输血者，有的O型供者，抗A、抗B凝集素效价高，可引起A、B、AB红细胞破坏溶解,患者与献血者A、B、O以外的血型不合，短时间内一次输入多个供者的血而发生溶血,A,2,亚型不合,A,2,亚型患者因输过A,1,型血液或怀着A,1,型胎儿并已产生抗体，再输A,1,型时，可引起急性或迟发性溶血反应,Rh,血型不合,2020/11/3,8,A,、,B,、,O,血型不合的发病机制,输入不相容的血液或血浆时，红细胞与之相应的抗体结合，直接激活补体，使大量红细胞在血管内凝集破坏，释放出来的血红蛋白与血浆中的珠蛋白结合，结合的血红蛋白由单核巨噬系统清除并降解，造成血浆中珠蛋白结合血红蛋白的能力降低或消失，过多的血红蛋白经肾小球滤出，形成血红蛋白尿,血红蛋白量大引起单核巨噬系统能力下降，易合并感染,2020/11/3,9,溶血过程中释放出的红细胞基质，它具有凝血活酶样作用，可激活机体凝血系统，使体内形成高凝状态，出现静脉血栓，微小血管血栓，激发DIC,2020/11/3,10,Rh,血型不合的发病机制,血清中很少有Rh天然抗体，但多次妊娠或输血在异型血型抗原的刺激下，可产生特异性的免疫抗体(IgG)当再次输血时，即发生血管外溶血为主的溶血反应，一般有RhDECc抗体，特别是育龄女性,2020/11/3,11,非溶血性发热反应（febrile non hemolytic transfusion,FNHTR),临床表现,在输血期间或输血后12小时内，受血者体温升高1度以上，除发热外，可伴有寒战、恶心、呕吐、出汗、皮肤潮红等症状，一般血压不降低,2020/11/3,12,1致热原：极其少见,2细菌污染：极其少见,3免疫反应：国内比较多见,白细胞抗体为主，其次为血小板抗体,多次输入 HLA不相合的,白细胞,血小板,病因,2020/11/3,13,机制,细胞成分：白细胞抗体与血小板抗体。,由于以前的输血或妊娠患者产生白细胞或血小板抗体，再次输血时此抗体和输入的白细胞或血小板反应，刺激内源性热源质的产生和释放导致FNHTR发生。,非细胞成分：血浆中的某些成分在保存中含量增加 ，达到一定程度引起FNHTR。如白细胞介素、补体、TNF、与中性粒细胞有关的脂质等,2020/11/3,14,（,1）抗人球蛋白实验,：,检测白细胞、血小板抗体区别免疫性和非免疫性。,（2）患者血浆游离血红蛋白测定：区分溶血性和非溶血性发热。,（3）将输注的血液制品做细菌检查以排除细菌污染。,鉴别诊断,2020/11/3,15,4、处理：,（1）暂停或停止输注。（根据反应的严重度）,（2）选用退热药物进行退热治疗。,5、预防：,1采、输血器具和制剂应无致热原；,2.采血和输血应无菌操作；,3.反复出现发热反应者应选用：,(1)少白细胞的红细胞；,(2)洗涤红细胞；,(3)床边白细胞过滤器,2020/11/3,16,血小板输血的免疫学问题,血小板输注无效症,输血后紫癜症,原因：,1. 血小板血型不配合,2.抗原-抗体同种免疫反应,2020/11/3,17,血小板输注无效,病因:,1.异体免疫: HLA异体免疫占7080%。,2.其它: 包括血小板特异性抗原的发热，败血症、脾肿大、DIC等。,区别:,1.异体免疫: 输入的血小板很快破坏，输注后1小时和24小时均不见计数增高。,2.其它: 输注后1小时血小板计数增高，但24小时计数不增高或受影响。,2020/11/3,18,血小板抗体发生率,血小板抗体阳性与输血次数成正比，输血次数在10次以上，抗体阳性率高于50%,2020/11/3,19,血小板输注规则,ABO同型,血小板抗体的筛选,交叉配合试验：确保供受体的血小板型和HLA型的配合,2020/11/3,20,血浆蛋白相关的输血反应,输全血、血浆或血液制品后可能发生轻重不等的过敏反应,轻者单纯的荨麻疹,中间型为过敏样反应,严重的可以发生过敏性休克和死亡,2020/11/3,21,发病机制,IgA同种免疫,缺乏IgA，血浆内含有IgA抗体,IgA含量正常，缺乏某一种IgA亚类,其它免疫球蛋白相关的输血反应,低丙种球蛋白血症的患者,IgE介导,异性变应原,2020/11/3,22,临床表现,荨麻疹反应,风疹，局部红斑、瘙痒，不发热，无寒战,过敏反应,皮肤潮红、不安、血压降低、胸骨下痛、血管神经性水肿,输注后立刻发生或注射几毫升后发生,2020/11/3,23,诊断和治疗,实验室诊断,微量血凝抑制试验,治疗,抗组胺药物,输血治疗,2020/11/3,24,预防,选择无过敏反应史，无服用药物或注射任何药物的献血者；经产妇或有输血史献血者，应检查血浆内有关抗体，凡抗IgA或HLA阳性献血者应除名,储备一定的IgA阴性献血者血液,使用洗涤红细胞或冰冻红细胞或洗涤浓缩血小板，禁用血浆或含血浆的血液制品,自体输血,2020/11/3,25,输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）,一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：,（一）与受血者免疫状态有关,TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者,（二）与输注淋巴细胞数量有关,输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高,（三）与供受者HLA单倍型基因有关,一级亲属间（父母与子女）输血合并TAGVHD的危险性,比非亲属间输血高1121倍,2020/11/3,26,血液,(淋巴细胞),714天,AA,AB,AB小鼠不能识别AA小鼠的淋巴细胞，AA小鼠的淋巴细胞在AB小鼠体内繁殖，并产生攻击。,AB小鼠GVHD死亡。,2020/11/3,27,症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后 430天（平均21天），皮肤出现红斑和细小斑丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。,临床表现,2020/11/3,28,TAGVHD易患人群,免疫功能低下,先天性免疫缺乏,早产儿、新生儿,接受大剂量化疗、放疗的肿瘤患者,近亲间输血(有亲缘关系),输注大量“ 热血”和新鲜血的患者,2020/11/3,29,诊断,病史、输血史,典型症状,实验室检查：找到异体淋巴细胞,发病率：0.1%1%,死亡率：90%100%,2020/11/3,30,预防,尽可能不使用新鲜血,不用、慎用亲缘关系的血液,r射线照射，去除淋巴细胞活性,高效白细胞滤器过滤(6log10),自身输血,2020/11/3,31,治疗,无特效治疗方法,抗-CD3抗体对早期有效,免疫抑制剂抗感染治疗,2020/11/3,32,输注白细胞的危害作用,同种抗体(抗HLA)产生：,非溶血性输血副作用(发热、肺症状),血小板输血无效状态,移植成功率的低下(骨髓移植),GVHD(T cell)产生：,白细胞病毒传播：,CMV、EBV、HTLV-1、HIV,机制不明,抗癌免疫功能的抑制,2020/11/3,33,输血相关肺损伤(1),症状及体征:,_输血后14小时出现急性呼吸衰竭伴发热,_胸片示肺部弥漫性阴影，心脏不扩大，血管,无出血。,发病机理:,_输入血浆中含有抗白细胞抗体,_受血者体内抗异体白细胞抗体,_肺血管缺血后再灌注,2020/11/3,34,发病机理,抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内 聚集释放 蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS,预防,_输注不含有抗白细胞抗体的血液,_输注滤除白细胞的血液,_体外循环中加设白细胞滤器,2020/11/3,35,细菌污染性输血反应,污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在26生长受到抑制，少数嗜冷菌可在26生长，特别危险,嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖,2020/11/3,36,病因,保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损,采血或成分制备中无菌操作不严格,献血者有菌血症（有局部感染灶）,血液贮存温度过高（要求42）,血液在贮存前或输血前在室温中放置太久,2020/11/3,37,临床表现,轻者以发热为主,重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止,诊断,取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）,取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22 和37 ），二者细菌一致可确诊,2020/11/3,38,输血不良反应时的处理程序,发生输血反应后（特别是怀疑溶血反应或细菌污染血反应）,1、立即停止输血，同时观察剩余血外观,2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）,送血库检测分析,3、留取反应后第一次尿送检（急性溶血性输血,反 应由血管内溶血引起，尿中含血红蛋白）,2020/11/3,39,4、抢救；,5、指导血库技术人员设计检测分析程序。,临床上常常忽略的是,1、几小时后才采患者的血，影响了直接抗球蛋 白试验的检测,2、未留第一次尿，影响了血管内溶血的检定。,2020/11/3,40,血库收到输血反应的样本后，立即分析,1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录,2、复核患者ABO血型（输血前留置样本，反应后采集的样本）,3、复核输血前留置的供者血样本及血袋中剩余血的ABO血型,2020/11/3,41,4、患者输血前、后样本与血袋中剩余血交叉配,血试验，,采用盐水凝集法与抗球蛋白法（或,凝聚胺法、酶法）,5、患者输血前样本Rh血型（尤其D、E）检定,6、抗体筛选，抗体鉴定,7、患者输血后血标本和剩余血涂片检查和细菌培养（分别在,4、22、37,作,需氧,菌和,厌氧,菌培养,2020/11/3,42,血型质量管理,核对,技术,仪器,试剂,2020/11/3,43,现代安全输血免疫血液学检查,红细胞血型鉴定,不规则抗体筛选、特异性鉴定,交叉配合试验,血小板免疫血液学检查,IgA缺乏供者及抗IgA抗体筛选,2020/11/3,44,安全输血10戒,输,血的血液与病人要配合,血,型配合绝对必要,必,须在明确指征时才给病人输血,须,注意按特殊需要有目的的使用成份疗法,做,一切努力避免肝炎并发症,好,好监护输血中的病人,血,细胞洗涤后输用，减少许多并发症,型,配合问题，自身输血是最佳输血法,配,合治疗，应考虑病人的具体情况,合,乎要求的病历应包括既往免疫史,2020/11/3,45,谢谢,2020/11/3,46,