中医四诊行为规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医四诊行为规范,2012,四诊要求达标,一、符合行为规范。,2,分,二、体现中医药理论和中医技术方法。,2,分,要在诊察疾病全过程中体现中医文化、理念、方法。 展示医生素质和魅力的。,文化渊源,中医文化：是中华民族优秀传统文化的重要组成部分，是中华民族防病治病的思想和方法体系。既是精神财富，亦有物质形态。,中医文化核心理念：“医乃仁术，大医精诚”,“,医乃仁术,”,仁者爱人，仁字，二个人，人与人间相处，相亲、相爱，是为人处世之道。,医者仁：以救死扶伤，治病救人为天职。充分体现尊重生命，爱护生命。,医者仁：对待病人温和有礼，和蔼可亲；,对 待同事谦逊有礼，顾全大局 ；,对待学生为人师表，循循善导。,“大医精诚”,唐代名医孙思邈,备急千金要方,曰：“凡大医治病，,必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，,普同一等,，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，顾惜身命。见彼苦恼，若己有之，深心凄怆勿避崄巇，昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，,一心赴救,，,无作功夫形迹之心。,如此可为苍生大医，反此则是含灵巨贼。”,中医,四诊概念,望、闻、问、切诊,四种方法。,是诊察疾病和收集疾病有关资料的基本方法。,四诊中医理论,1,、整体观 “自身为一个整体”、 “盖 有诸内者，必行之于诸外” 、“天人合一,”,2,、四诊合参,一、望诊,望诊，是医生运用视觉观察病人神、色、形、态，以推断体内变化。,“望而知之谓之神”， “望而知之为上工”，,望诊时必须注意以下几点,（,1,）光线充足，避免干扰。,（,2,）充分暴露，排除假象。,（,3,）熟悉生理，以常达变。,（,4,）四诊合参，综合判断。,望神的内容,望神主要从,目光,、,表情,、动态方面进行。,项目,得 神,少 神,失 神,假 神,两目,炯炯有神,精彩,乏神,晦暗呆滞,突然目光转亮,浮光外露。,神情,神志清楚,表情自然,精神不振,神志不清,表情淡漠,突然神识清醒,想见亲人,面色,面色荣润,面色少华,面色无华,面色无华,两颧泛红如妆,形态,肌肉丰满,动作自如,反应灵敏,肌肉松软,动作迟缓,形体赢瘦,动作艰难,反应迟钝,语言,语言清晰,懒言,语言错乱,言语不休,呼吸,呼吸顺畅,气短,气微喘促,饮食,突然饮食增进,临床 意义,正气充足,病情轻微,预后良好,得神者昌,正气已伤,脏腑功能不足,正气大伤,病情恶劣,预后较差,失神者亡,病情急剧恶化,脏腑精气将绝,“,回光返照,”,“,残灯复明,”,望 色,望色,是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）色（颜色）泽（光泽）变化以了解病情的方法。,正常色：微黄透红，明润光泽。,主色：,先天禀赋，终生不变。,客色：,随季节、气候、情绪、运动、,环境、饮食等变化而变化。,14,病色,：主要有五色：,青,寒，赤,热、火，黄,湿，白,气血 不足、 黑,瘀,善色,-,明润光泽而含蓄,-,病轻，预后好,恶色,-,晦暗枯槁而显露,-,病重，预后差,望 排 出 物,排泄物和分泌物：痰、涎、涕、泪、白带、二便、呕吐物。,总的原则：,清稀、色白的,-,多属,虚证、寒证。,稠浊、色黄的,-,多属,实证、热证。,望 舌,望舌,：主要是观察舌质与舌苔的变化。,舌质,-,即是舌体，是舌的肌肉脉络组织、包括舌下脉络。,能反映正气情况、脏腑虚实、气血盈亏,舌苔,-,舌质面上的一层苔状物，由胃气,上蒸而成。,能反映外邪性质,18,舌与内脏的关系,望舌的体位和伸舌姿势,望舌时，医者姿势可略高于患者，以便俯视口舌部位。患者可以采用坐位或仰卧位，而向自然光线，头略扬起，自然地将舌伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口使舌体充分暴露。如伸舌过分用力，舌体紧张卷曲，或伸舌时间过久，都会影响舌体血液循环而引起舌色改变。,诊舌的方法,望舌的顺序是先看舌尖，舌边，再看舌中，最后看舌根部。望舌应先看舌质，再看舌苔。,1,、光线影响,2,、饮食或药品影响,染苔,舌诊的方法和注意事项,望舌质,正常舌：淡红舌，薄白苔。,淡白,虚寒、阳虚证、血虚,红,热证,舌质色 绛,邪热入营、血分,紫红,三焦热极,紫暗,瘀热内阻,青,寒凝和瘀血,望舌形,老：指舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，都属实证。,嫩：指舌质纹理细腻，形色浮肿娇嫩。都属虚证。,胖：指舌体较正常舌为大，伸舌满口。称胖大舌,-,水湿痰饮 阻滞,瘦：指舌体瘦小而薄。称瘦薄舌,-,气血阴液不足,齿痕：指舌体边缘见牙齿的痕迹，称为齿痕舌。常与胖大舌同见。主脾虚、湿盛。,裂纹：舌面上有多少不等、深浅不一的裂沟。称为裂纹舌。 阴血亏虚，不能上荣润舌面。,舌下络脉粗大迂曲，舌紫有瘀点瘀斑,-,主血瘀。,望 苔 质,厚薄：可测邪气的深浅、病情的轻重。,润燥：反映津液的盈亏和输布情况。,腐腻：主要测知中焦湿浊及胃气的盛衰情况。,剥脱：测胃气、胃阴之存亡。,.,望 苔 色,白苔：多,主表证、寒证、湿证。,黄苔：多,主里证、热证。,灰、黑苔：多,主里热、里寒之重症。,二、闻 诊,闻诊,是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。,1,、听声音：,总的原则：,声高、气粗者,-,多属,实证,声低、气短不能接续者,-,多属,虚证,2,、嗅气味：,总的原则：,有臭味的,-,多属,实证、热证,无味或略带腥味的,-,多属,虚证、寒证,注意事项,1.,首先要熟悉正常声音和气味，以常达变。,2.,对于某些病声、气味，临证一时不易闻得，而病人多能自觉，可通过问诊而获得。,3.,利用问诊、切诊时间，进行闻诊诊察。,中医小儿闻诊注意事项,1.,听声音中的语言声与啼哭声，应掌握寒热虚实总的原则，如声静属寒，声噪属热，声低属虚，声高属实等。,2.,啼哭是小儿的一种语言，除为疾病所致各种啼哭外，还应排除饥饿、口渴、尿布潮湿等非疾病因素引起的啼哭。,三、问 诊,问诊,是医生通过对病人或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的发生、发展及治疗经过、现在症状和其它与疾病有关的情况。,是四诊中最重要的诊法。病史要问 得清、得细。,问诊的注意事项,（）环境安静，直接向病人或陪属询问有关病情资料。,（）态度严肃认真又和蔼可亲。,（）语言要通俗易懂，忌用医学术语。,（）重视主诉，并围绕主诉深入询问。,（）病人叙述不清楚时，可适当提示，切忌暗示套问。,（）对危重病人应抓住主症扼要询问，以免担误抢救时机。,明代医家张景岳：,十问歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便，,五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，,九问旧病十问因，再兼服药参机变，,妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，,再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,34,1,、,恶寒发热同时出现,多为表证、外感证,恶寒重，发热轻,外感风寒证,发热轻而恶风,外感风邪，伤风表证,发热重而恶寒轻,外感风热证,发热、恶寒、头痛,太阳病,2,、但寒不热,多为里寒证,不热，但寒，手足常冷,虚寒证,3,、但热不寒,多为里热证,发热不恶寒，大渴，脉洪大,阳明气分病,潮热、燥热，手足心灼热,虚热证,4,、寒热往来,见于少阳证、疟疾。,（一）、问 寒 热,（二）、问 汗,汗液是阳气蒸腾阴液出于腠理而成。,可,辨邪正盛衰、腠理疏密、气血盈亏,。,无汗,风寒表实证,有汗,-,表虚证,自汗,-,气虚证、阳虚证,盗汗,-,阴虚证,绝汗（脱汗）,-,大汗不止,为亡阳证、亡阴证,（三）、问 疼 痛,1,、疼痛的部位,2,、疼痛的机理,不通则痛,-,实证,不荣则痛,-,虚证,3,、疼痛的性质,新病疼痛，痛势剧烈，持续不解而拒按者,-,实证,久病疼痛，痛势较轻，时痛时止而喜按者,-,虚证,疼痛性质,特点,病机,胀痛,疼痛有胀的感觉,气滞,刺痛,疼痛如针刺之状,瘀血,重痛,疼痛并有沉重之感,湿阻,热痛,疼痛有灼热之感,热盛,阴虚,冷痛,疼痛有冷感且喜暖,寒凝,阳虚,隐痛,疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休。,虚损,问头：,1.,无休止，有寒热,外感,2.,头项痛,太阳,藁本,3.,前额痛,阳明,葛根,4.,巅顶痛,厥阴,吴茱萸,5.,痛有间歇，兼有眩晕、肿胀,内伤杂症,6.,痛、胀、热,肝火,7.,痛、眩、畏光,肝阳上亢,8.,痛剧面青,肝寒,9.,闷痛、眩晕,痰湿内阻，清阳不升,问身：,1.,一身皆痛,有表证，为外感,2.,痛在关节,与气血有关或风寒湿痹,3.,伴手足麻木，或身体一处麻木,气虚,4.,仅大手指、或食指觉麻，延及肘臂,气血不利,5.,身痛而重,湿阻经络,（四）、问饮食口味,1,、问饮食口味,-,鉴别脾胃功能的强弱,总的原则：,味口好，能消化者,-,脾胃功能正常,味口差，不能消化者,-,脾胃功能不足,2,、口渴与否,总的原则：,口渴喜冷饮,-,多属热盛津伤,渴喜热饮量不多,-,属痰湿证,口淡,-,虚证、寒证,（五）、问 二 便,1,、问大便,便秘：,1,）伴胀痛为实证,2,）不满不胀为虚证,3,）久病、老年：血枯津燥,4,）先干后溏：肝郁气滞、中气不足,溏泻：,1,）经常稀溏：脾虚,2,）五更泻：肾虚,3,）伴腹痛、泻下臭秽：伤食、湿重,4,）痛一阵，泻一阵，泻下赤白，里急后 重：湿热痢疾,5,）骤然呕吐，水泻不止，肢麻大汗：霍乱,2,、问小便,总的原则：,小便量短少、色黄而热感,-,多属,实热证,小便量多、色清淡而频数,-,多属,虚寒证,清白：寒证,黄赤：热证,浑浊，不爽利：湿重,频数：虚证,溲时淋沥，茎中刺痛：淋证（热淋，石淋，劳淋）,小便不通，腹内胀急：癃闭,四、切 诊,切诊：,是医生用手对病人的体表部位进行触、,摸、按、压， 以了解病情的方法。,包括,脉诊,、按诊。,脉 诊,1,、,定义：,是医生用手指切按患者动脉，根据,脉动应指的形象（脉 象），以了 解病情的诊察方法。,2,、临床意义：可以,了解疾病的病因、病位、,病性、邪正关系、病情轻重及其预,后情况。,3,、脉诊的部位：,左手：寸 关 尺 右手：寸 关 尺,心 肝 肾 肺 脾 肾,4,、脉诊的方法：,时间：,诊脉的时间，以清晨（平旦）未起床、未进食时为最佳。,体位：,诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微弯曲，在腕关节下面垫一松软的脉枕。,指法,：,选指：,医者在诊脉应当选用左手或右手的食指、中指和无名指三个手指指目，手指指端平齐，手指略呈现弓形倾斜，与受诊者体表约呈,45,度角为宜，这样的角度可以使指目紧贴于脉搏搏动处。所以诊脉时三指平按或垂直下指都是不合适的。,布指,运指：,举,-,轻取或浮取,寻,-,-,中取,按,-,重取或沉取,平息：,五十动：,三部九候：,运用三种指力，先浮取（举），再,重取（按），后中取（寻）。 寸关尺,三步，每部有浮中沉三候。,5,、脉诊的内容：,脉位：脉搏跳动显现的部位和长度,脉次：脉搏跳动的至数和节律,脉势：脉搏应指的强弱、流畅等趋势,脉形：脉搏跳动的宽度等形态,6,、,正常脉象：,亦称为,平脉、常脉。,特点：,三部有脉，不浮不沉，不快不慢，（一息四,五至），不大不小，从容和缓有力，节律一致。,有胃,和缓，流利,-,脾胃功能好。,有神,-,有力，律齐,-,预后良好,有根,-,尺脉有力，沉取不绝,-,有肾气,体现气血充盈，阴阳平衡。,常见病脉及主病,脉纲,脉象特点,主病,浮脉,轻取即得，重取稍弱而不空。,主表证,沉脉,轻取不应，重按始得。,主里证,迟脉,脉来迟慢，一息不足四至。,主寒证,数脉,脉来急促，一息五至以上。,主热证,细脉,脉细如线，应指明显。,主气血两虚、湿证,弦脉,端直以长，如按琴弦。,主肝胆病、痛证、 痰饮、疟疾,虚脉,举之无力，按之空虚，应指软弱,主虚证,实脉,三部举按均有力。,主实证,按 诊,按诊的注意事项, 必须根据疾病的不同部位，选择适当的体位和方法。, 医生举止要稳重大方，态度要严肃认真，手法要轻巧柔和，避免突然暴力或冷手按诊。, 注意争取病人的主动配合，使病人能准确地反映病位的感觉。, 要边检查边注意观察病人的表情变化，以了解病痛所在的准确部位及程度。,按诊,脘腹：按之软弱、空虚,-,主虚,按之实、胀、拒按,主实,叩之如鼓,气胀,按之如水囊,-,水胀,手足：手表热,-,外感,手心热,-,阴虚,手足温,-,病轻,手足冷,-,病重,趺阳脉微细,-,后天之气衰弱,四诊合参,唐代,孙思邈云：“夫为医者，虽善脉诊，而不知察于气息者，然为未尽要妙也”。,配合四诊，与患者沟通，细致周到,1,、教病人如何煎药（时间、水量、先煎、后下），冲服复方配方颗粒,2,、根据季节及病人的体质、病性，指导病人的饮食、食疗,3,、根据季节及病人的体质、病性，指导病人如何锻炼太极拳，八段锦、五禽戏、游泳、跑步,4,、教导“中医养生”方法,-,情志养生、饮食养生、运动养生、体质养生,5,、宣传“治未病”思想,6,、树立战胜疾病的信心，给病人期望，交待清楚复诊、复查、特殊服药法。,总 结,中医四诊是在“医乃仁术，大医精诚”医德指引下，应用中医“整体观”，“有诸内形之于诸外”，“四诊合参”，透过现象抓本质的中医诊病方法，为准确辨证提供依据，是进一步行辨证施治，理、法、方、药的临床基础工作。,谢谢！,