肾脏移植详述

单击以编辑,母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾 脏 移 植,肖 序 仁,解放军总医院 泌尿外科,临 床 肾 移 植,一，概况,二，受者的选择与准备,三，供者的选择与准备,四，肾移植手术,五，免疫抑制药物治疗,六，排斥反应的诊断与处理,一，概 况,肾移植简史,1902,Ullmann,(,Wein,),肾移植动物实验,1912,Carrel （France）,发明血管吻合技术,1936,Voronoy,（,Russa,）,首例人类同种肾移植,1953,Michon,& Hamburger（Paris）,首例母子间活体肾移植,1954,Muray,& Merrill （USA）,首例同卵双生子间活体肾移植,1960 吴阶平（北京） 国内首次同种肾移植,1972 梅骅,（,广州） 国内首例活体亲属肾移植,世界移植统计（2002）,移植种类 病例总数 最长存活者,肾移植 585,877 活体39年 尸体36年（美国）,肝移植 112,153 32年（美国）,胰腺移植 4,917 活体20年 尸体19年（美国）,胰肾联合移植 14,161 21年（苏黎士）,小肠移植 346 12年（法国）,心脏移植 66,540 24年（美国）,肺移植 15,490 单肺15年 双肺16年（加拿大）,干细胞移植 136,635 29年（美国）,二，受者的选择与准备,肾移植适应症,各种原因引起的,肾脏疾病晚期，,内生肌酐清除率 5-10,ml/min。,肾移植的复发性肾病,复发危险率 移植肾丢失率,原发性疾病,局灶性节段性肾小球硬化 10-30% 30-40%,IgA,肾病 25-50% 10%,MPGN I,型 20-30% -40%,MPGN II,型 -80% 10-20%,膜性肾病 10-20% 罕见-60%,继发性疾病,系统性红斑狼疮 10-30% 30-40%,溶血性尿毒综合症 10-25% -50%,HSP -10%,10-20%,糖尿病 100% 罕见,原发性草酸盐积蓄症,100%,？,硬皮病 -20% ？,肾移植禁忌症,全身严重感染，活动性结核,进行性肝脏疾病，活动性肝炎,顽固性心衰,慢性呼吸衰竭,严重血管病变,严重泌尿系先天畸形,未治愈的恶性肿瘤,凝血机制紊乱,精神病,移植前受者的准备,充分透析，纠正并发症,移植前手术,自体双肾切除的指征：,1，药物难以控制的恶性高血压；,2，慢性肾盂肾炎；,3，多囊肾,移植前输血问题,三，供者的选择与准备,供者的免疫学选择,ABO,血型：相同或相容,组织配型（,HLA、MLC）,淋巴细胞毒交叉试验,群体反应性抗体（,PRA）,活体供者的选择与准备,来源：,亲属活体供者 同卵双生、异卵双生、,兄弟姐妹、父母,非亲属活体供者夫妻、朋友、志愿捐赠者,排除标准：,1，年龄,60岁；2，糖尿病; 3，肥胖；4，高血压；,5，,心血管或肺部疾病；6，3-5年内曾患有恶性肿瘤；7，传播性疾病；8，内生肌酐清除率,60,ml/,Min；9，,蛋白尿；10，多囊肾；11，尿路结石；12，严重泌尿系先天异常。,尸体供者的选择与准备,脑死亡；,年龄5-60岁；,无败血症或传染播散性疾病、无恶性肿瘤、糖尿病或肾脏疾病；,HIV,和,HBsAg,阴性,“边缘肾”：1，年龄,60,岁；2高血压；,3，糖尿病；4，死前,ATN、DIC,或动脉硬化、解剖异常；5，摘取损伤；6，冷缺血时间,36,小时,。,四，肾移植外科手术,供肾摘取,活体取肾开放手术、腹腔镜,尸体取肾,灌注保存,修肾,植肾,尸体取肾切口,径路：,升结肠旁沟向上,肝曲,推开十二指肠,升结肠旁沟向下,肠系膜根部,将结肠、小肠推向左上方，显露两侧肾、输尿管与腹主动脉、下腔静脉,切断游离输尿管,游离肾脂肪囊,于,髂血管上方切断腹腔血管,于肾血管上方剪断腹腔血管,取出标本,从背面剖,开,腹主动脉,灌注,原位灌注法,供肾的保存方法：,1，单纯冷却保存,2，连续灌注保存,肾脏灌注保存液,要求：,1，减少细胞水肿与间质肿胀 2，防止细胞酸化 3，防止氧自由基损伤 4，提供能量再生,5，,温度,0,4,C,种类：,细胞外液复方氯化钠液、林铬氏液,细胞内液,Collins,液1-4号、,Euro-Collins,高渗性溶液,Downes,液、,Sacks,液、,Ross,液,UW,液,供肾的修整：,血管,输尿管,移植肾植入术,切口,静脉吻合,动脉吻合,输尿管膀胱吻合,输尿管-膀胱吻合的两种方法,五，免疫抑制药物治疗,概述,免疫抑制药物的种类,免疫抑制药物的作用机理,免疫抑制药物的应用原则与方法,1950,1960,1970,1980,1990,2000,XRT,ALG,AZATHIOPRINE,STEROIDS,OKT3,CYCLOSPORINE,MALONONITRILOAMIDES,FK506,MMF,RAPAMYCIN,MIZORIBINE,LEFLUNOMIDE,BREQUINAR,DEOXYSPERGUALIN,ZENAPAX,SIMULECT,FTY720,免疫抑制药物（1）,一，小分子药物,糖皮质激素,:,Pred,免疫亲和素结合剂,钙调神经素抑制剂,：,CAS，TAC（FK506）,TOR,抑制剂,：,Sirolimus,，RAD,核苷酸经典合成抑制剂,嘌呤合成,：,IMPDH,抑制剂,MMF，,Mizoribine,嘧啶合成,：,DHODH,抑制剂,Leflunomide,，,Brequinar,硫唑嘌呤,环磷酰胺,15-,脱氧精呱素,（,Deoxyspergualin,）,FTY720,免疫抑制药物（2）,二，生物蛋白制剂,多克隆抗体,：,ALG，ATG,单克隆抗体,：抗,CD3 OKT3,抗,CD25, Zenapax，,Simulect,融合蛋白,：,可溶性配体,CTLA4-,Ig, MR1,可溶性,P,选择素配体，,可溶性受体,IFN-,受体抗体,三，合成肽, 寡核苷酸,： 抗,ICAM-1,四，基因片段,T,细胞完全活化的三个基本条件,利于活化的局部环境。,T,细胞活化的三个信号。,核苷酸的经典合成。,FKBP12,CyP,CSA,FK506,ZNP,SML,OKT3 ATG ALG,FKBP12,RAP,CS,IL-2R,AZA,MMF,MZR,CS,DSG,CS,CS,T,细胞活化信号的免疫抑制药物,作用于信号,1,的药物:,ATG、ALG、OKT3,环孢素,A(CSA)、,普乐可复(,FK506),15-,脱氧精呱素（,DSG）,作用于信号,2,的药物,:,CTLA4,抗体,CD40L,抗体,皮质类固醇激素(,CS),作用于信号,3,的药物:,Simulect,、,Zenapax,雷帕霉素（,RAP）,多克隆抗体（,ALG、ATG）,的制备,单克隆抗体的制备,CD25,单抗的结构,人源化与嵌合型,IL-2R,单克隆抗体的特征,Zenapax Simulect,Ig,结构 人源化 嵌合体,半衰期 20天 7天,IL-2R,饱和度 0.5,g/ml 0.8，,PI1.8,实验室检查血清肌酐值升高,移植肾活检组织病理检查,急性排斥反应的治疗策略,