常见急腹症鉴别新

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,常见急腹症鉴别新,腹痛的临床诊断思维及程序,培养腹痛的临床诊断思维，应从关键三点着手：,1、外科腹痛与内科急性腹痛的判断,2、“一元化”解释所出现的症侯群,3、定性、定位、定因诊断,所有诊断、鉴别诊断均建立在,详细询问病史；,全面体格检查；,合理综合分析的基础上。,腹痛的临床诊断思维及程序,通过询问病史、体格检查，综合分析急性痛是由腹内病变，或腹外病变引起？,腹痛性质是外科腹痛，或内科急性腹痛？,与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别,与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别,与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别,内科腹痛和外科腹痛的鉴别,外科腹痛特点,起病急骤、多无先驱症状,腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,腹痛为主症，全身中毒反应（发热）等，后出现,有腹膜刺激征,体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,内科腹痛和外科腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点,起病可急可缓，多有,先驱症状,腹痛呈间歇发作，含糊不固定,腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应,无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失,腹外病变的急性腹痛,常有他部位阳性体征,外科腹痛和内科急性腹痛的鉴别,临床表现,外科,内科,起病,急骤,不定,先驱症状,一般无,有,腹痛,由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫,由重到轻、间歇发作、含糊不固定,全身中毒反应,后于腹痛出现,先于腹痛出现,腹膜刺激征,压痛,反跳痛,肌紧张,腹膜刺激征演变,持续、进展,阶断、减轻或消失,其他部位体征,无,常有,腹痛的临床诊断思维及程序,内科医师遇下列情况应请有关科室会诊,急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者,腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者,急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者,女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者,先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者,病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经内科处理无好转者,腹痛的临床诊断思维及程序,（,外科）急性阑尾炎,病史：,a. 突发上腹或脐周围疼痛，后转移至右下腹，,b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻c. 全身症状：发热、乏力、精神差。,体检：,a. 右下腹压痛，麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛； b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验有助于诊断,辅助检查：,a. 实验室：血常规：白细胞或中性粒细胞；b. 器械检查：可行阑尾B超或稀钡灌肠。,腹痛的临床诊断思维及程序,（,外科）急性胆囊炎,病史：,a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性,加重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。,体检：,a. 右上腹压痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有时可触及肿大胆囊；,辅助检查：,a. 实验室：血常规：白细胞或中性粒,b. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于,确诊。,腹痛的临床诊断思维及程序,（,外科）急性胰腺炎,病史：,a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c. 全身症状：早期少，中晚期发热、休克。,体检：,a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b. 可有黄疸、移浊（+）。,辅助检查：,a. 实验室：血常规：白细胞或中性粒细胞 ，血、尿淀粉酶； b. 器械检查：B超、CT：有助于确诊。,腹痛的临床诊断思维及程序,（,外科）胃十二指肠溃疡穿孔,病史：,a. 多有“胃病”史，中青年男性多见；b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；d. 全身症状：早期少，后期：发热,辅助检查,影像学可见游离气体，有助于诊断。,腹痛的临床诊断思维及程序,（,外科）胆道结石并发感染,病史：,a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。,体检：,a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. 黄疸,辅助检查：,a. 实验室：血常规 WBC中性粒细胞， 肝功能：异常；,b. 器械检查：B超、PTC、CT有助于诊断。,腹痛的临床诊断思维及程序,急性梗阻化脓性胆管炎,典型病史、临床表现、体征为“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即,五联征,。,腹痛的临床诊断思维及程序,（,外科）肠梗阻,病史：,临床特点“痛、呕、胀、闭”,持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭 。,体检：,a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；b. 肠鸣音活跃、亢进、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失；c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。,辅助检查：,a. 实验室：早期（-），后期：血常规 WBC中性粒细胞 ；b. 器械检查；透视、X光片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断。,腹痛的临床诊断思维及程,（,外科）泌尿系疾病,病史：,a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常。,体检：,“体症不符”症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。,辅助检查：,a. 实验室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+）； b. 器械检查：腹部平片、B超等有助于诊断。,腹痛的临床诊断思维及程序,（,内科）肺、心血管疾病,肺炎、胸膜炎,肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。影像学可与其它疾病相鉴别。,心绞痛、心肌梗塞,上腹剑下疼痛，可伴恶心、呕吐。心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白可与其它疾病相鉴别。,腹痛的临床诊断思维及程序,妇科疾病,妇科急症多为急性下腹痛，常见原因：,内出血： 宫外孕,肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下,子宫肌瘤,盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎,经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连,子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症,腹痛的临床诊断思维及程序,妇科疾病,急性盆腔炎,淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增多、宫颈举痛。,卵巢破裂,滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，1430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。,的临床诊断思维及程序,妇科疾病,卵巢囊肿（瘤）蒂扭转,突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。,异位妊娠,6周左右,停经,史，,剧烈腹痛,、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，,阴道不规则流血,，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。,急性腹痛部位与疾病关系,疼痛部位,腹内病变,腹外疾病,上腹痛,中,胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫,心梗、心包炎,右,胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻,右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎,左,急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻,左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎,下腹痛,脐周,肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早),右下腹,阑尾炎、Crohn病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕,左下腹,乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕,弥漫或不固定,原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转,铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症,诊断思路及程序,临床急性腹痛属,“异病同症”,，这种,“由症诊病”,的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。,病例分析,例1,男、65岁、既住冠心病史。阵发性胸骨下段、上腹疼痛住院，呈绞痛，每次持续十几分钟至半小时，可自行缓解。查体：T 正常、血压常、双侧颈静脉充盈双肺呼吸音清晰、心,率,9O/分、心音纯、各瓣膜听诊区未闻及杂音。心电图有缺血性ST一T改变、心脏彩超，室壁节段性运动异常、X线胸片心胸比例,0.58、血常规正常。入院诊断冠心病心绞痛，经常规扩冠、营养心肌等治疗，病情逐渐缓解，但症状反复发作。经追问病史每次发作均与进食有关，B超胆囊结石，行胆囊切除治愈。,发病机制：,心脏1-5脊神经支配，胆道7-10脊神经支配，感觉管理弥散，通过脊神经反射，刺激迷走神经，反射性冠壮动脉收缩，使心肌供血受到影响而发生心绞痛。尤其原有冠心病患者对心脏功能有一定影响，当胆道压力升高时可诱发心绞痛。,本病例分折,本病例分折,误诊原因,：,1、,老年患者，本身有冠心病使，平素亦有发作，而胆绞痛与心绞痛相似，易混淆。,2、,老年人胆绞痛，临床表现不典型，疼痛又位于胸骨下段，上腹部，呈阵发性疼痛，T正常、无典型腹部压痛，墨菲征阴性，血常规正常。,防止误诊措施：,1、,祥细询间病史，高度重视不典型体征。,2、,充分认识胆心综合征，胆道系统疾病有类似冠心病的临床表现，老年人发病率高，注意与老年人心脏本身疾病相签别。,3、,认真观察疗效，心绞痛患者应用心血管药物无效，要查明有无其他疾病，积极处理原发病。,病例分析,例2,男、66岁、腹胀轻度疼痛、发热度、咽部不适、末排便3天。在家静脉滴抗生素治疗，体温有所降。既往患脑梗塞。查体：步入病室、T38度、血压常、咽红无脓点、双肺呼吸音粗无湿罗音、心率9O/分腹部饱满无肠型及蠕动波、全腹轻压痛、右下腹部明显、有轻度肌及反跳痛,：血常规 WBC中性粒细胞，尿常规正常，X光片：肠积气，无气液平。诊断：1、急性化脓性阑尾炎2、上感。急诊手术，术中右下腹及盆腔大量脓液、阑尾穿孔、周围大量脓苔、行阑尾切除。,本病例分折,例2,分折要,奌：,1、,病人以发热为首发自觉主要症状，腹部体症不明显，外科急腹证应先腹痛后发热。,2、,要注意老年人反应差，痛,阈高特点，曾患脑血管疾病者反应也迟纯。,3、,初诊考虑阑尾炎同时有以后末排便，要排除肠梗阻。,4、,据此患者术式要取探查口，术中要纯性试探性分离。,5、,此患者阑尾炎发病时间应向前推断1一2天，非患上感所至发热，可用一元化来解释。,无论腹内、腹外疾病，内科急性腹痛一般有,先驱症状；,其他部位阳性体征；,牢记诊断急腹症 / 急性腹痛的“一元化”解释原则；,培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；,小 结,1. 胃十二指肠溃疡急性穿孔,根据过去的溃疡病史及突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有轻度休克症状。体格检查时有明显的腹膜刺激症，特别是肝浊音界缩小或消失。X线检查膈下有游,离气体。即能确诊。,2. 急性胆囊炎,起病常在进油腻食物后，右上腹部剧烈绞痛，放射至右肩及右背部。查体时右上腹部有压痛和肌紧张，Murthy征阳性。彩超检查显示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断和鉴别诊断。,3. 急性胆管炎,剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒战高热，可有黄疸。病情加重时可出现休克和精神症状。,B超见胆管扩张及结石影，可辅助诊断。,4. 急性胰腺炎,多于暴饮暴食或饮酒后发病。上腹偏左侧腹痛。持续剧烈，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，胰腺投影区可有腹膜炎；可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻；化验血或尿淀粉酶明显升高；CT检查胰腺弥漫性肿大、密度不均，胰腺坏死时呈皂泡征，胰周积液，可确诊。,5. 急性阑尾炎,通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点。当炎症加重时表现有限局性腹膜炎，当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎，此时仍以右下腹体征为重。,6. 小肠急性梗阻,首发症状为突然剧烈的腹部绞痛，腹痛时伴肠鸣，疼痛部位常位于脐周，间歇期无疼痛、腹痛时常立即发生恶心呕吐，呕吐后腹痛可减轻。高位梗阻呕吐出现早且频繁，无明显腹胀；低位梗阻呕吐出现晚或无呕吐，腹胀明显。梗阻发生后经肛门排气排便停止。,腹部视诊可见到蠕动波或扩张的肠袢。听诊肠鸣音活跃，有高调肠鸣及气过水声。腹部立位片显示小肠扩张充气并见明显的液气平面，即可确诊。如腹痛加剧呈持续性，出现腹膜炎体证，提示有肠坏死或肠穿孔。,B超检查对肠套叠造成的肠梗阻具有诊断作用。,7. 腹部钝性伤后急性腹痛,腹部钝性伤引起腹腔内实质脏器和（或）空腔脏器损伤，表现为急腹症的症状和体征。,腹腔实质脏器破裂造成内出血，腹痛持续但不重，临床主要表现为心率快、血压低等急性失血征象或失血性休克，腹穿抽出不凝血液，B超或CT检查可批示肝或脾裂伤及腹腔内积血，诊断即可确定。,腹部立位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤。,腹腔内容进入胸腔提示有膈肌破裂伤。,腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂。抽出胃肠内容为消化道破裂。,8. 妇产科疾病致急性腹痛,急性盆腔炎：,淋球菌感染较多见。多见于年轻人，表现为下腹痛、发热，下腹压痛、反跳痛。阴道分泌物多，宫颈举痛，后穹窿触痛明显、经后穹窿穿刺抽得脓汁，涂片可见白细胞内有革兰阴性双球菌，即可确诊。,卵巢肿瘤蒂扭转：,其中卵巢囊肿蒂扭转较为常见。其发作突然，左或右下腹剧烈疼痛。出现腹膜炎提示肿瘤缺血坏死。经阴道和下腹双合诊及盆腔B超检查可确定,诊断。,异位妊娠：,输卵管妊娠破裂最为多见。突然下腹痛，出现腹膜炎、心率快、血压低，提示有内出血。体格检查；压痛和肌紧张不明显，反跳痛明显。阴道有不规则流血，宫颈呈蓝色，后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血液，即可确诊。化验：HCG试验阳性。B超检查,也可帮助确诊。,谢谢,