内科急危重症患者病情观察及处理流程课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,内科急危重症患者病情 观察与处理流程,海安县人民医院 董梅,2013-06-20,9/23/2024,1,1,、急危重症的概念,2,、急危重症的观察,3,、急危重症的处理,9/23/2024,2,急危重症,“急危重症”为医学术语，通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。,树立“生命第一，时效为先”的急救护理理念。,9/23/2024,3,急危重症,急危重症,通常指病人的脏器功能衰竭，衰竭的脏器数目越多，说明病情越,危重（两个以上称,“,多,脏器功能衰竭”,），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,1,、,脑功能衰竭,：,如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,9/23/2024,4,急危重症,2,、,各种休克,：,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,9/23/2024,5,急危重症,3,、,呼吸衰竭,：,包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为,型呼衰（单纯低氧血症）、,型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。,4,、,心力衰竭,：,如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（,心源性休克,）等。,9/23/2024,6,急危重症,5,、,肝功能衰竭,：,表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。,6,、,肾功能衰竭,：,可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。,9/23/2024,7,有生命危险的,急危重症,五,种 表 现,A.,Asphyxia,窒息及呼吸困难,（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）,B.,Bleeding,大出血与休克,（短时间内急性出血量,800ml,）,C. C,1,：,Cardiopalmus,心悸,C,2,：,Coma,昏迷,D.,Dying (die),正在发生的死亡,（心脏停搏时间不超过,8 10,分钟）,9/23/2024,8,急危重症的快速识别 要点,生命“八征”,（,T,、,P,、,R,、,BP,、,C,、,A,、,U,、,S,）,9/23/2024,9,体温,（,T,）,正常体温范围是：,口温,37,（,36.2,37.2,）,腋温,36.7(36.0,36.7,，比口温低,0.3,0.5),肛温,37.5(36.5,37.5,，比口温高,0.3,0.5),9/23/2024,10,体温,（,T,）,以口腔温度为例，发热可分为：,低热,37.5,37.9,中等热,38.0,38.9,高热,39.0,40.9,超高热,41,以上,9/23/2024,11,体温,（,T,）,体温在,35,以下称为,体温过低,。常见于早产儿及全身衰竭的危重患者。某些休克、极度衰弱、重度营养不良患者在应用退热药后发生急剧降温反应，可导致体温过低。,9/23/2024,12,体温,（,T,）,体温过低分类,:,轻度：,32-35,（,89.6-95.0,）,中度：,30-32,（,86.0-89.6,）,重度：,30,（,86.0,）可有瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：,23-25,（,73.4-77.0,）,9/23/2024,13,体温,（,T,）,体温过低临床表现,:,皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。,9/23/2024,14,脉搏,（,P,）,正常成人在安静状态下，脉率为,60,100,次,/,分,脉搏异常的观察,（一）脉率异常,速脉,（,tachycardia,）,成人脉率超过,100,次,/min,，称速脉（心动过速）。常见于发热、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。,缓脉,（,bradycardia,）,成人脉率低于,60,次,/min,，称缓脉（心动过缓）。常见于颅内压增高、房室传导阻滞等。正常人如运动员也可有生理性窦性心动过缓。,9/23/2024,15,脉搏,（,P,）,（二）脉律异常,间歇脉,（,intermittent pulse,）,在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇），称间歇脉（过早搏动）。常见于各种心脏病或洋地黄中毒病人。,二联律,（,bigeminal,pulse,）三联律（,trigeminal pulse,）,隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。常见于各种器质性心脏病。,绌脉,（,deficient pulse,）,在同一单位时间内脉率少于心率称绌脉（脉搏短绌）。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。,9/23/2024,16,脉搏,（,P,）,（三）脉搏强度的异常,1.,洪脉（,full pulse,）,当心输出量增加，脉搏充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等病人。,2.,丝脉（,thready,pulse,）,当心输出量减少，动脉充盈度降低时，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉（细脉）。见于大出血、主动脉瓣狭窄和休克、全身衰竭的病人，是一种危险脉象。,9/23/2024,17,脉搏,（,P,）,3,.,水冲脉,（,water hammer pulse,）,脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌，故名水冲脉。主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血病人。检查方法是将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握病人手腕掌面，可明显感知水冲脉。,4,.,交替脉,（,alternating pulse,）,交替脉指节律正常而强弱交替出现的脉搏。交替脉是左心室衰竭的重要体征。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人。,5.,奇脉,（,paradoxical pulse,）,当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉。可见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。,9/23/2024,18,呼吸,（,R,）,正常成人安静状态下呼吸频率为,16,20,次,/min,，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力,9/23/2024,19,呼吸,（,R,）,（一）呼吸异常的观察,1.,频率异常,呼吸增快,（,tachypnea,） 指成人呼吸超过,24,次,/min,（表,12-1,）。见于发热、疼痛、缺氧、甲亢等患者。,呼吸减慢,（,bradypnea,） 指成人呼吸低于,10,次,/min,（表,12-1,）。见于颅内压增高、安眠药中毒等患者。,9/23/2024,20,呼吸,（,R,）,2.,节律异常,潮式呼吸,又称陈,-,施呼吸（,Cheyne,-Stokes respiration,）。,间断呼吸,又称毕奥呼吸（,Biots,respiration,）表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。,9/23/2024,21,呼吸,（,R,）,3.,深度异常,深度呼吸,又称库斯莫氏呼吸（,Kussmauls,respiration,）是一种深而规则的大呼吸。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等。,浅快呼吸,是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、胁骨骨折等，也可见于濒死的患者。,9/23/2024,22,呼吸,（,R,）,4.,呼吸音响的异常,蝉鸣样,（,strident,）,呼吸,表现为吸气时有一种高音调似蝉鸣样的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等。,鼾声,（,stertorous,）,呼吸,表现为呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。多见于昏迷病人。,9/23/2024,23,呼吸,（,R,）,呼吸困难（,dyspnea,）,呼吸困难是指患者自感空气不足，呼吸费力，可出现紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。临床上可分为：,（,1,）,吸气性呼吸困难,其特点是吸气显著困难、吸气时间延长（表,12-1,），出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角出现凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。,（,2,）,呼气性呼吸困难,其特点是呼气费力，呼气时间延长（表,12-1,）。由于下呼吸道部分梗阻、气流呼出不畅所致。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。,（,3,）,混合性呼吸困难,其特点是吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于肺部感染，大量胸腔积液和气胸。,9/23/2024,24,血压,（,BP,）,正常成人安静状态下血压范围为：,收缩压,90,139mmHg,（,12.0,18.5kPa,），舒张压为,60,89mmHg(8.0,11.9kPa),，脉压为,30,40mmHg(4.0,5.3kPa),。,（换算公式：,1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa,）,9/23/2024,25,血压,（,BP,）,异常血压的观察,1,.,高血压,（,hypertension,） 收缩压,140mmHg,（,18.6kPa,）和,/,或舒张压,90mmHg,（,12.0kPa,）称 高血压。,2,.,低血压,（,hypotension,） 收缩压低于,90mmHg(12.0kPa),，舒张压低于,60mmHg(8.0kPa),称低血压。常见于休克、大量失血、心肌梗死。,3,.,脉压差的变化,脉压差增大,常见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。,脉压差减小,常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、末梢循环衰竭等。,9/23/2024,26,神志,（,C,）,患者意识状态评估,:,意识清楚,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,9/23/2024,27,神志,（,C,）,意识障碍的原因：,中枢神经系统感染性疾病，,如脑膜炎、肺炎、囊肿；,脑血管疾病：如脑出血、脑,梗死、蛛网膜下腔出血；,颅脑外伤、颅内肿瘤；,9/23/2024,28,神志,（,C,）,中毒，如乙醇、一氧化碳中毒；,重要脏器系统疾病，如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。,其它，如癫痫、晕厥、中暑等,9/23/2024,29,瞳孔,（,A,）,正常情况下位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下，正常瞳孔的直径一般为,2,5mm,，大于,5mm,为瞳孔扩大，直径小于,2mm,为瞳孔缩小。,9/23/2024,30,瞳孔,（,A,）,观察瞳孔时要注意其大小、形状，双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视，用手电光从侧面照射瞳孔，正常瞳孔应缩小，当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩（直接对光反应），同时也使另一侧瞳孔收缩（间接对光反应）。瞳孔直接对光放射迟钝或消失，表示视,N,受损，直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼,N,受损。,9/23/2024,31,瞳孔,（,A,）,除眼疾以外，瞳孔的大小变化常见于以下病理情况：,双侧瞳孔扩大见于脑疝、脑缺氧、阿托品中毒及濒死状态等；,一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等；,9/23/2024,32,瞳孔,（,A,）,双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药、氯丙嗪、吗啡及碱中毒等；,单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感,N,麻痹等。,9/23/2024,33,尿量,（,U,）,尿量是反映肾组织灌注、体液平衡的重要指标之一。临床上通过对尿的量、颜色、比重的观察与分析，来判断患者的肾功能、心功能和血容量等。,正常成人尿量应,0.5ml,/,(kg.h),小儿,1ml,/,（,kg.h,）,如发现尿量少，应结合全身情况进行处 理。当出现高钾血症、血红蛋白尿、容量负荷过重时，即使尿量正常，也应及时利尿。,9/23/2024,34,皮肤黏膜,（,S,）,评估皮肤时应仔细检查皮肤的色泽、温度、湿润度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉等。,9/23/2024,35,皮肤黏膜,（,S,）,苍白,：皮肤黏膜苍白，常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致。,发绀,：皮肤黏膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。发绀常见于口唇、耳廓、面颊、肢端。常见于各种原因所致缺氧。,9/23/2024,36,皮肤黏膜,（,S,）,发红,：由于毛细血管扩张充血，血液速度加快及红细胞含量增多所致。疾病情况见于发热性疾病；,黄疸,：皮肤、黏膜发黄，由于血中胆红素浓度增加所致，多见于胆道阻塞等疾病。,9/23/2024,37,皮肤黏膜,（,S,）,湿度,：皮肤的湿度与汗腺的分泌功能、气温及湿度的变化有关系，在气温高、湿度大的环境中出汗增多。异常情况如疾病肺结核有盗汗，应激情况时（如休克、低血糖、精神高度紧张时）交感神经兴奋，汗液异常分泌。,9/23/2024,38,急危重症的观察,水失衡,如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（,急性肾功能衰竭、急性左心衰竭,）；,电解质失衡,如低,/,高钠血症、低,/,高钾血症、低血钙、低血镁等；,酸硷失衡,如代谢性酸,/,碱中毒、呼吸性酸,/,碱中毒、混合性酸中毒,常见的水电酸硷失衡之类型：,9/23/2024,39,急危重症的观察,患者主诉：（如：头晕、心悸、乏力、焦虑、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感等）,心电监护、心电图及其它特殊检查,9/23/2024,40,急危重症的处理,9/23/2024,41,急危重症,的特点,突发性、不可预测，病情难辨多变,救命第一，先稳定病情再弄清病因,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在,“时间窗”内尽快,实施目标治疗,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,9/23/2024,42,通知医生,体位：平卧位,/,高枕位,/,端坐位,/,中凹位。,给氧：鼻导管或面罩给氧，根据病情调节氧流量，必要时湿化瓶内加入,50%,乙醇。,开放静脉通道，药物治疗。,准备急救用品：电动吸痰器、心电监护仪、呼吸机。,特殊急救方法：刺激迷走神经、心肺复苏术、电击除颤、气管切开。,准确记录抢救过程，完善护理文书。,急危重症的处理,9/23/2024,43,急危重症的处理,A,、呼吸困难（,Asphyxia,）,端坐体位,立即开放气道,给予有效吸氧,9/23/2024,44,急危重症的处理,B,、大出血（,Bleeding,）,立即彻底止血,建立静脉通路,快速补液扩容,9/23/2024,45,急危重症的处理,C1,、心悸（,Cardiopalmus,）,端坐体位,有效吸氧,建立静脉通路,9/23/2024,46,急危重症的处理,C2,、昏迷（,Coma,）,开放气道,有效吸氧,建立静脉通路,9/23/2024,47,急危重症的处理,D,、濒死状态（,Dying,）,立即呼救、,仰卧位,尽快徒手心肺复苏,电击除颤,+,复苏药物,9/23/2024,48,危重病人抢救护理流程,危重病人抢救护理流程,.doc,9/23/2024,49,谢 谢！,9/23/2024,50,