血液透析导管相关性感染

Klicken Sie, um das Format des Titel-Masters zu bearbeiten.,Klicken Sie, um die Textformatierung des Masters zu bearbeiten.,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,Klicken Sie, um das Format des Titel-Masters zu bearbeiten.,Klicken Sie, um die Textformatierung des Masters zu bearbeiten.,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,*,血液透析导管相关性感染,2018-5-4,1,血液透析导管相关性感染的定义和分类,导管相关性感染的临床表现,导管相关性感染的诊断和致病菌,导管相关性感染的流行病学,导管相关性感染的治疗,导管相关性感染的预防,2,导管相关性感染的分类,血管通路相关感染,局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染,菌血症或败血症,出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染,隧道感染指永久性导管袖套口以内隧道部分感染,较出口处感染更为严重，常引起菌血症,3,临床表现,局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等,菌血症或败血症,可没有局部感染的症状体征,原因不明的发热、寒战等,不典型者还可表现为不明原因的低热、体温偏低、嗜睡、意识模糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒,迁移性感染的症状、体征,皮肤瘀点及脓疱等,细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全,肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭,脑脓肿引起的神经精神症状,4,导管相关性感染的诊断,局部感染,局部红肿、热、痛、压痛,分泌物，尤其脓性分泌物,分泌物培养,皮肤拭子培养,5,诊断,临床表现,外周血培养,阳性率约,30,60,多次培养,管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养,及血培养同菌株,菌落数高于外周血培养4倍,拔除导管：,血培养阴性，而不能排除导管相关性感染，可拔除导管，拨管后,24,h,内临床症状好转可诊断,排除其他部位感染：,肺部感染、胃肠道等发热性疾病,迁移部位感染灶,6,流行病学,日本,7,个透析中心，,796,例患者，,4,134,病人月，血管通路相关性感染率为,3.5/100,病人月,高危因素,不同的透析单位，,RR 1,4.1,导管血管通路,低蛋白血症，,RR 2.4,尿素氮下降率，,RR 2.2,住院，,RR 4.9,血管通路相关性感染发生率高,Am-J-Kidney-Dis. 2001, 37(6): 1232-40,7,流行病学,48%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发,病死率为8%25%,感染复发率为14 5%44%,迁移性感染合并症(细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等)的发生率高，达14.5%44%,KI, 1999,8,流行病学,时间 作者 血管通路 感染率,Bachleda,自身血管内瘘 2.3%,人造血管,7.95%,1999 Marr,永久性导管 3.9次/1000导管天,2000 Stevenson,内瘘 2.53例次,/1000,永久性导管 13.64例次,/1000,临时导管,18.84,例次,/1000,2000 Ash,永久性导管 3.45.5次/1000导管天,9,流行病学,105例临时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为16%,钱家麒,(,中华肾脏病杂志,2003, 19(2): 82),血管通路感染占血透患者总感染的,16.7%,我院95年01年,726例透析患者内瘘感染18例(2.5%),53例临时导管，导管相关性感染为17%,10,相关危险因素,全身因素,免疫功能低下、使用免疫抑制剂,营养不良：低白蛋白血症,贫血,铁过度,糖尿病等,局部因素,置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染,留置时间,使用不透气敷料,出口周围潮湿者感染率,体外循环,皮下涤纶套,11,相关危险因素,留置时间,Hung,等报道，168例次临时性导管,平均留置27.8(973)天,导管相关性菌血症发生率为21 4%,留置4周内25%发生导管相关性菌血症,留置2个月时则超过50%,涤纶套,1990年,Moss,等报道，4年随访，永久性导管，留置中位时间为 18 .5个月,CRB,发生率为0.7次/1000导管天,12,插管部位的影响,318,例透析患者，临时导管,颈内静脉或锁骨下静脉，留置3,w，,菌血症率,5.4%,股静脉，留置时间1,w，,菌血症率10.7%，其,RR,为,3.1,出口处感染后,第1天，菌血症率,1.9%,第2天，不拔管，菌血症率,13.4%,出口感染，应及时拔管,Kidney Int, 2000,58(6): 2543-5,13,插管部位的影响,2003年江西附院，236例中心静脉导管,38例(16%)发生导管相关性感染,颈内静脉导管感染率为9%,股静脉导管感染率约为20%；,14,致病菌,ASAIO-J (,2000,46(6): S6-12,),CRB,感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染,上海同济医院：中华肾脏病杂志, 2003,62例,MHD,患者,血管通路12例次，金葡菌5例次，溶血链球菌1例次，绿脓杆菌2例次，其中3例次合并肺部感染,2003年江西附院,236例中心静脉导管，27例导管相关性菌血症,大肠杆菌10例，金葡菌6例，表葡菌6例，粪肠球菌3例，阴沟杆菌2例,15,致病菌,Infection (2000,28(6): 355-60)：127,例次菌血症,金葡菌,31%,需氧革兰氏阴性菌,28%,凝固酶阴性葡萄球菌1,3%,混合性感染,6%,我院,CRB,感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%19%，革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染,16,抗生素治疗,皮肤局部感染,口服抗生素,局部消毒、,换药,局部治疗无效，应给予,静脉抗感染治疗,全身性感染,长程静脉抗感染治疗,17,抗生素治疗,未明确致病菌,经验性用药，对,G+,球菌，如,内酰胺类：,PG、,第1代头孢菌素,院内感染,革兰阴性菌为常见致病菌,第1代头孢菌素氨基糖苷类或第3代头孢菌素类,美国疾控中心：先锋霉素或先锋霉素(透析后给予1)+庆大霉素(3次/周),威胁生命的严重感染：万古霉素(1次/周)庆大霉素(3次/周)或第3代头孢菌素,18,抗生素治疗,血培养阳性,根据血培养选择敏感抗生素,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(,MRSA)：,首选万古霉素(1次/周),可联用利福平,抗生素疗程,2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高,金黄色葡萄球菌疗程至少4周,其他致病菌疗程至少3周,19,拔除导管的问题,导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一,出口部位感染,没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管,经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出口处感染时,必须拔除导管,隧道感染,拔除导管,抗感染治疗,菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管,20,拔除导管的问题,无隧道临时导管相关性菌血症或败血症,多主张拔除导管，减少菌血症复发,生命征不稳定,MRSA、G,杆菌、真菌,出口或皮下隧道感染,治疗48,h72h,无效,Marr,报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68%,Lentino,等报道，95的导管相关性菌血症需要拔除导管 (,Infection,2000,28(6): 355-60),21,拔除导管的问题,带隧道的导管相关性菌血症或败血症,严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达,86.5%,症状轻，但伴隧道感染或出口感染病人通过导丝更换导管，治愈率达,75%,临床症状轻,没有隧道感染及伤口皮肤感染病人经抗感染治疗,48,后，通过导丝更换导管，,87.8%,治愈,Tanriover,等报道,在导丝引导下更换导管及拔除导管的对比研究,3,周抗生素的使用,疗效相似,(KI,2000,57(5): 2151-5),22,人造血管内瘘的处理,人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和(或)局部处理，多数无须切除人造血管,人造血管切除指证,移植血管感染并阻塞,人造血管周围形成脓肿,动脉瘤样扩张,人造血管感染成为菌血症的根源，积极抗感染无效，尤其,MRSA,感染,23,导管相关性感染的预防,严格无菌操作，保持血管通路局部干燥,严格消毒,工作人员和患者戴口包,使用透气的敷料,吡咯烷酮敷于导管出口,抗菌液封管,10%20%的枸橼酸钠及庆大霉素(23,mg/ml),混合液,抗生素-肝素封管技术：头孢拉定(10,mg/ml),或庆大霉素(5,mg/ml),及肝素(5000,u/ml),溶液，抗菌浓度可维持72,24,导管相关性感染的预防,Ash,等：枸橼酸钠庆大霉素，导管相关性感染率由100病人月的4.5次降低至1.5次,Fourcade,等：抗生素肝素，导管相关性感染率由1000病人天的4.6次降低至0.88次,McIntyre,等：庆大(5,mg/ml)+,肝素,vs,肝素，0.3/1000导管天,vs 4/1000,导管天,Nephrologie, 2001,22(8): 457,Nephron, 2000, 85(4): 348-50,Kidney-Int, 2004, 66(2): 801-5,25,导管相关性感染的预防,清除鼻腔定植细菌,莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：2次/,d,5d，1,次/,w,Boelaen,等报道金葡菌菌血症下降3/4,抗生素浸泡导管,氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管,实验研究可降低,CRB,，,目前尚未临床应用,ASAIO-J. 2000, 46(6): S13,26,导管相关性感染的预防,抗感染导管,抗生素-肝素锁,含银材料导管,隧道导管,由金属腔及及之联结的永久性聚硅酮双腔导管组成，植入皮下，血液透析时经皮用特殊导管针直接穿入金属腔，,CRB,发生率低至03次/1000导管日,27,结语,导管相关性感染率高，菌血症发生率高，,病死率约,8,20%,G,球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌,导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程至少3,w，,金葡菌至少4,w,拔除导管是治疗导管相关性感染的重要措施,导管相关性感染的预防：操作技术、抗生素、特殊导管,28,