血脂和高脂血症

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血脂和高脂血症,血浆脂质和脂蛋白,B. 高 脂 血 症,中性脂肪,类脂,血脂,磷脂、糖脂、固醇、类固醇,胆固醇,甘油三酯,能量储存,能量产生,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,A. 血浆脂质和脂蛋白,一血浆脂蛋白的组成和分类及其,临床意义,二载脂蛋白、脂蛋白受体和脂蛋,白代谢酶,三、脂蛋白代谢,A. 血浆脂质和脂蛋白,一血浆脂蛋白的组成和分类及其,临床意义,二载脂蛋白、脂蛋白受体和脂蛋,白代谢酶,三、脂蛋白代谢,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,500,直径,(nm),5,10,VLDL,HDL2,乳糜,微粒,LDL,HDL3,CM,IDL,Lp(a),CM,残粒,各类脂蛋白颗粒的密度及体积,密度,(g/ml),1乳糜微粒,(chylomicron, CM),来源于食物脂肪, 含TG近90%,CM颗粒大，一般不致动脉粥样,硬化, 但易诱发胰腺炎。,CM残粒可能与AS有关,载脂蛋白主要是Apo B48, E ,C-II和 C-III。,正常人空腹12小时后, 血浆中CM已完全被清除,高浓度CM可致血浆混浊甚至呈乳白，多为 I 或V 型HLP,2极低密度脂蛋白,(very low density lipoprotein, VLDL),由肝脏合成。TG含量仍很丰富 (50%)。与CM一起被统称为 富含TG的脂蛋白(TG-rich LP)。,载脂蛋白主要是Apo B,100,，,C-II和 C-III以及少量Apo E。,虽然比CM小, 浓度过高（TG3.3mmol/L)时, 也可致血浆混浊, 但4,过夜,不上浮成盖。,血浆VLDL水平升高已被,确认为冠心病的危险因子,3中间密度脂蛋白,(intermediate density lipoprotein, IDL),是VLDL向LDL转化过程中的中间产物, 由于大量TG被水解, 胆固醇相对含量已明显增加。,IDL具有明显致动脉粥样硬化作用，,正常情况下, 血浆中IDL含量很低。,载脂蛋白以Apo B100为主, 其次是Apo C和E。,4低密度脂蛋白,(low density lipoprotein, LDL),在脂蛋白中胆固醇含量最多, 被称为Ch-rich LP,。,血浆中胆固醇约70%是在LDL内。,载脂蛋白95%以上为Apo B,100, 仅含有微量 C和E。,LDL相对较小,易于穿过动脉内膜，,是首要的致AS性LP。,特别是：,ox-LDL,小而密LDL,5高密度脂蛋白,(high density lipoprotein, HDL),为公认的抗AS血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,主要作用,1. RCT,2. 抗LDL氧化,HDL颗粒最小, 脂质和蛋白质各占一半。载脂蛋白以,Apo AI为主, 其余为AII、C-II 、C-III和,E。,根据密度可再分为HDL,2,和HDL,3,两个亚组分。,6,.,脂蛋白（,a,）,lipoprotein (a), Lp(a),脂质成分和LDL极为相似，,载脂蛋白为一分子Apo B100, 还以二硫键共价结合一分子Apo (a),Lp(a)水平升高是冠心病的独立危险因素。,A. 血浆脂质和脂蛋白,一血浆脂蛋白的组成和分类及其,临床意义,二载脂蛋白、脂蛋白受体和脂蛋,白代谢酶,三、脂蛋白代谢,1. 载脂蛋白,(apolipoprotein, Apo),Apo以多种形式和不同比例存在于各类脂蛋白中。,各类脂蛋白也因其所含Apo的,种类不同而具有不同的功能和代谢途径。,是一类能与血浆脂质结合的蛋白质。,主要功能：,使脂质溶于水性介质,作为脂蛋白与特异受体结合的以配体,激活某些与脂蛋白代谢有关的酶类,LP,Apo,AI,AII,AIV,B,100,B,48,CII,CIII,E,CETP,(a),CM,VLDL,IDL,LDL,HDL,LP(a),载脂蛋白的分布,Apo分类,生 理 功 能,AI,激活LCAT, 使FC酯化;参与RCT,AII,抑制LCAT活性,AIV,激活LCAT;参与RCT,B,100,介导LDL与LDL-R结合的配体,B,48,为CM合成和分泌所必需,CII,激活LPL,CIII,抑制LPL活性,E,作为配体与LDL-R和LRP结合,CETP,介导CE与TG交换，参与RCT,2.,脂蛋白受体,(1) LDL receptor（apoB、E receptor）,(2) LDLR related protein（ LRP ）,(3) HDL receptor（HDLR）,(4) Scavenger receptor（ScR）,（1）低密度脂蛋白受体（LDL receptor, LDLR）,存在于哺乳动物和人体几乎所有的细胞表面, 以肝细胞最为丰富, 对脂蛋白分子中ApoB和ApoE有特异性识别和高亲和性结合能力, 亦称ApoB、E受体。,LDLR主要参与VLDL、IDL和LDL的分解代谢。通过介导血浆胆固醇的主要载体 (LDL) 进入细胞, 来调节血浆胆固醇水平。,LDLR基因缺陷可致高胆固醇血症 (FH),LRP的氨基酸组成和结构与LDL受体相似。,为多功能性受体能识别多种配体并在体内清除之 。,与脂代谢相关的是能特异识别ApoE。,具有此类受体的细胞能摄取含Apo E丰富的脂蛋白, 包括CM残粒和VLDL残粒，曾称为Apo E 受体或残粒受体。,（,2,）,低密度脂蛋白受体相关蛋白 （LDLR related protein, LRP）,（3）高密度脂蛋白受体（HDL receptor，HDLR）,主要功能是参与细胞内和细胞膜的胆固醇外流，是胆固醇逆转运的第一个环节。,位于肝细胞膜的HDLR则可识别和摄取HDL颗粒，是将外周胆固醇运送回肝脏的途径之一。,在一些合成类固醇激素和性激素的组织或腺体如肾上腺、卵巢、睾九等其胆固醇除来自LDL外，也通过HDL受体获取。,1) 化学修饰蛋白质（如Ac-LDL 、Ox-LDL) ；,2) 多聚核苷酸 3) 多糖类；,4) 阴离子磷脂;,5) 其他分子, 如硫酸聚乙烯等。,（4） 清道失受体 （ Scavenger receptor，ScR）,清道失受体的配体很多, 都属阴离子多聚体:,清道夫受体主要与巨噬细胞功能相关：,1) 动脉粥样硬化； 2),粘附； 3) 宿主防御。,3. 脂蛋白代谢酶,（1）LPL（lipoprotein lipase）,（2）HL（hepatic lipase）,（3）LCAT（lecithin cholesterol,acetyl transferase）,属于丝氨酸活性酶类，位于血管内皮表面，水解,脂蛋白颗粒 (CM和VLDL)中的甘油三酯。,LPL缺陷可引起家族性高乳糜微粒血症 (I型高脂蛋白血症)。,LPL最大活性依赖,apo CII,的激活，以此防止LPL,在细胞内就表现出最大的脂解活性。,apo CII 缺陷也可引起高甘油三酯血症。,（1）脂蛋白脂酶（LPL）,胰岛素,能提高LPL的合成、释放及直接增强酶活性。在胰岛素缺陷型糖尿病患者，其LPL活性下降，TG-rich LP降解减缓，可能是形成高甘油三酯血症的原因之一。,（1）脂蛋白脂酶（LPL）,由肝细胞合成，分泌并定位于肝脏的血管内皮表面，催化残体脂蛋白和HDL中的甘油三酯和磷脂的水解。能促进肝脏摄取乳糜微粒残体,（2）肝脂酶（HL）,HL无需肽类辅因子或激活物的激活。,胰岛素浓度与HL活性呈正相关。雄激素可,上调其活性，雌激素则起下调作用。,由肝脏分泌，主要催化卵磷脂上的酰基链转移至胆固醇，分别生成溶血卵磷脂和胆固醇酯。,该反应主要发生在HDL表面，受apo AI的激活。是HDL的成熟、HDL,3,转化为HDL,2,的关键。,LCAT缺陷患者可有早发性动脉粥样硬化,（3）卵磷脂：胆固醇酰基转移酶（LCAT）,A. 血浆脂质和脂蛋白,一血浆脂蛋白的组成和分类及其,临床意义,二载脂蛋白、脂蛋白受体和脂蛋,白代谢酶,三、脂蛋白代谢,HDL,代谢,：胆固醇逆转运,(RCT),VLDL-IDL-LDL,代谢,：由肝合,成,VLDL, 再转变为,IDL,和,LDL,并,被肝或其它器官代谢的过程,CM代谢,：,饮食摄入的,Ch和TG,在小肠中合成,CM,及其代谢过程,脂蛋白,代谢,外源性代谢,内源性代谢,1. 外源性代谢途径:,CM代谢,(半寿期 20支/d) TC及TG，HDL,; 同时饮酒者更明显,体重：超重 TG,HDL,（体重及脂肪与HDL呈负相关）,年龄：TC 水平随年龄增长而升高,性别：HDL水平女性高于男性,妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG, 产后恢复正常。,B. 高 脂 血 症,一、高脂血症分类,二、高脂血症的临床表现,三、,家族性高脂血症,四、,继发性高脂血症,五、高脂血症的治疗,一般首先是考虑调整饮食和生活方式,对超体重者限制热卡摄入，并减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的含量。,高脂血症的治疗,包括,饮食治疗,、,生活方式治疗,和,药物治疗,若经六个月治疗不能使血脂浓度降低至正常，,则应开始采用药物治疗。,（一）,饮食治疗,保持我国良好的传统膳食习惯,避免西方膳食能量和脂肪过高的弊端,（,1,）主食以,谷类,为主，粗细搭配；,（,2,）食用油以,植物油,为主；,（,3,）动物性食品以含蛋白质较高、饱和脂肪酸较低,的,鱼、禽、瘦肉,等为主。减少脂肪和胆固醇含量,高的,动物内脏、蛋黄,等的摄入；,（,4,）增加,豆类,和含,植物纤维,多的食品；,（,5,）多食深绿色、红黄色,蔬菜,和,新鲜水果,，少,食糖,果、甜糕点,和含糖多的,饮料,；,（,6,）多喝,茶,（绿茶为好）少饮,酒,（最好不饮）。,1,减肥,肥胖通常以体重指数（,body mass index, BMI,）为依据。,BMI =,体重,(kg) /,身高,(m),2,。,体重分型,欧美地区,BMI (kg/m,2,),亚太地区,BMI (kg/m,2,),过轻,正常,过重 (超重),轻度,中度,3539.9 30,重度,40,（二）生活方式治疗,肥,胖,近年研究发现脂肪分布比肥胖程度更重要：,腹内型肥胖,比皮下型肥胖对代谢紊乱影响更大。,腹内脂肪代谢活跃，产生的过量脂肪酸可直接经门静脉进入肝脏合成过多,VLDL,。,腰围,一般与腹部脂肪含量成正比，可作为临床检测指标。,不同地区或人群腹部肥胖分界值（腰围，,cm,）,欧美地区,亚太地区,日,本,男性,102 90 85,女性,88 80 90,2运动,保持,中等度体力活动,的生活方式有利于血脂异常的调整，可使血清TG降低而HDL-C增高,。,机 理,概 念,中等度体力活动是指每天通过锻炼能消耗200千卡的热能，,相当于快步走或骑自行车30分钟，其他方式如散步、慢跑、,游泳、打球、太极拳、跳舞等也可采用。,运动增加体能消耗，减轻体重，增加胰岛素敏感性，从而减少体内TG的合成及加速脂肪的分解代谢，使TG水平降低；,运动时骨骼肌和脂肪组织中的脂蛋白脂酶被激活，使,VLDL,与,HDL,相互平衡转移，从而,HDL-C,水平增高。,3,戒烟,国际大规模流行病学调查证实吸烟（包括,被动吸烟,）与血清总胆固醇、甘油三酯正相关，与血清,HDL-C,呈负相关。,吸烟已被认为是冠心病的重要危险因素,但这种影响是,可逆,的。停止吸烟，冠心病危险程度可迅速下降，戒烟一年，危险度可降低50，甚至可与不吸烟者相似。,NCEP ATP III,指出：,调脂治疗的首要目标是降低,LDL-C,水平,将LDL-C降至何种程度，需要结合患者是否存在其他冠心病的主要危险因素综合考虑,（三）药物治疗,（NCEP ATP III,：,美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南）,经调整饮食及改善生活方式36个月仍未见效者应合理选择药物，尽早进行药物治疗。,危险状态,饮食治疗开始标准,药物治疗开始标准,治疗目标,危险度,动脉粥样硬化,危险因素,TC,LDL,-C,TG,TC,LDL-C,TG,TC,LDL-C,TG,低,无,无,5.72,3.64,2.86,6.24,4.16,2.75,5.72,3.64,2.20,中,无,有,5.20,3.12,2.20,5.72,3.64,2.20,5.20,3.12,1.98,高,有,有或无,4.68,2.60,1.98,5.20,3.12,1.98,4.68,2.60,1.76,不同冠心病危险状态血脂异常开始治疗标准及目标,(mmol/L),* 危险因素是指除TC及LDL-C以外的其他冠心病危险因素,A. 主降,TC,药,（以他丁类为代表）,1,胆酸螯合剂：,阴离子碱性树脂,在肠道内与胆酸呈不可逆结合。服用后,TC,可降,20,一,30,，,TG,变化不大，,HDL-C,中度增加。,降胆宁,消胆胺,别名,612gd,地维烯胺(Divistyramine),10-20g次，1-2次d,考来替泊(Cholestipol),4-5g次，1-6次d，总量每日不超过24g。服药时可从小剂量开始，l-3个月内达最大耐受量。,考来烯胺(Cholestyramine),常 规 剂 量,药 物 名,2HMG-CoA还原酶抑制剂：,通过对胆固醇生物合成早期限速酶HMG-CoA（3-羟基3-甲基戊二酰辅酶A）还原酶的抑制，减少胆固醇的合成。,10-80mg/d, 每日一次,立普妥,阿托伐他汀(atorvastatin),10-40mg/d, 每晚顿服,普拉固美百乐镇,普伐他汀(pravastatin),20-80mg/d, 每晚顿服,来适可,氟伐他汀(fluvastatin),舒降之,美降之罗华宁洛特洛之特血脂康,别名,5-80mg/d, 每晚顿服,辛伐他汀(simvastatin),10-80mg/d, 每晚顿服,洛伐他汀(lovastatin),常 规 剂 量,药 物 名,3. 普鲁布考（Probucol）：,又名丙丁酚，,可积聚在脂蛋白的核心中，通过改变脂蛋白结构，使之易于被细胞摄取。,能促进细胞LDL受体非依赖性对脂蛋白的摄取。,近年发现本药,具有抗氧化、抑制黏附分子和趋化因子及促进RCT等作用，有助于防止或减轻动脉粥样硬化发生发展,SCS,HO,(CH,3,),3,C,(CH,3,),3,C,OH,C(CH,3,),3,C(CH,3,),3,CH,3,CH,3,4,4-(1-甲基亚乙基)双(硫)-双2,6-双(1,1-二甲基乙基)苯酚,药 物 名,别名,常 规 剂 量,烟酸 (Niacin),l-2g次，3次d。为减少服药反应，开始服药的37日内，可服0.1-0.5g次，4次d，以后酌情渐增至1-2g次，3次d。,阿西莫司(Acipimox),氧甲吡嗪乐脂平,0.25g次，3次d,烟酸肌醇酯,(lnositolHexanicotinate),0.2g0.6g次，3次d,1.,烟酸,（,Nicotinic acid,）,及其衍生物,降脂机制：抑制脂肪组织中的脂解，减少肝脏中VLDL合成和分泌，抑制肝胆固醇合成。副作用为面部潮红、皮肤瘙痒及胃部不适。烟酸衍生物能减轻副作用，但调脂作用也降低。,B. 主降,TG,兼降,TC,药,（以贝特类为代表）,2.,苯氧芳酸类,Fibrates,（又称,贝特类,）：,能激活过氧化物酶激活型增殖受体（,PPARs,），增强,LPL,的活性，加速,VLDL,分解代谢，并能使,VLDL,形成减少，使胆固醇进入,HDL,。主要降低,TG,水平，升高,HDL-C,含量，对轻、中度升高的,LDL-C,也有降低作用，,贝特类除纠正异常脂蛋白血症外，可能还通过抑制凝血、促进纤溶、甚至影响致动脉粥样硬化炎性因子产生等非脂蛋白途径来发挥抗动脉粥样硬化作用。,0.6g次，2次d，,或上午服,0.6g，,下午服,诺衡康利脂洁脂,吉非贝齐(Gemfibrozil,),50mg次，3次d,新安妥明,利贝特(Lifibrate),0.5g次，3次d,氯贝丁酸铝(Alufibrate),0.1g次，3次d,力平脂,非诺贝特(Fenofibrate),0.25g次，2-3次d,特调酯洛尼特,益多酯(Etofylline,Clofibrate),必降脂脂康平,氯贝丁酯安妥明冠心平,别名,0.5g次，3次d,双贝特(Simfibrate),0.2g次，3次d,苯扎贝特(Bezafibrate),0.25-0.5g次，3次d,氯贝特(Clofibrate),常 规 剂 量,药 物 名,C. 主降,TG,的药,（以,PUFA,为代表）,分 类,油 品,饱和脂肪酸,SFA，saturated fatty acid,动物油、棕榈油,单元不饱和脂肪酸,MUFA，mono unsaturated fatty acid,橄榄油,多元不饱和脂肪酸,PUFA，poly unsaturated fatty acid,-3,鱼油、苏子油、亚麻仁油,-6,红花油、向日葵油、月见草油,多不饱和脂肪酸（PUFAs）按第一个不饱和键位置，可分n-6、n-3二大类。n-6降脂作用较弱；n-3 除-亚麻油酸外，主要有二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid, EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA) ，含于海洋生物藻、鱼及贝壳类。,海鱼油：,富含,EPA,、,DHA,可使血浆TG、VLDL明显下降，TC和,LDL也下降，HDL有所升高。并能抑制血小板聚集，全血,粘度下降。调脂机理尚不十分明确，可能抑制肝内脂质及,蛋白质的合成，促进胆固醇随粪便排出。,-3,脂肪酸极易氧化成致动脉粥样硬化的有害物质，应,在其中加适量抗氧化剂。,4粒次，3次d,鱼油烯康,0.45g0.9g次，3次d,脉乐康,1.8g次，3次d,多烯康胶丸,常 规 剂 量,药 物 名,调脂药物的选择方案,简易分型 首选药物 备选药物 可选药物,高胆固醇血症 他汀类 胆酸螯合剂 贝特类或烟酸,高甘油三酯血症 贝特类 烟酸 海鱼油制剂,混合型血脂异常,TC升高为主 他汀类 烟酸 贝特类,TG升高为主 贝特类 烟酸 阿伐他汀,均衡升高 胆酸螯合剂 + 他丁类 +贝,贝特类或烟酸 特类或烟酸,Thank You,