血管迷走性晕厥

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血管迷走性晕厥,VVS,晕厥：指突然发生的脑供血减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有肌体张力丧失而不能维持一定体位，通常能自行恢复。,近乎晕厥：指一过性黑朦，机体张力丧失或降低，但不伴意识丧失。,一、晕厥,晕厥是最常见的临床问题之一，约占内科急诊病人的,1.2 3%,。,大部分晕厥病人的预后良好，但在少数病人可能是猝死的先兆。,晕厥的原因,原因,平均发病率（,%,）,神经介导的晕厥,血管迷走性,(VS),18,（,8-37,）,处境性（排尿性、咳嗽、运动、疼痛等）,5,（,1-8,）,颈动脉窦性,1,（,0-4,）,精神疾病（焦虑、抑郁、酗酒等）,2,（,1-7,）,体位性低血压,8,（,4-10,）,药物,3,（,1-7,）,神经系统疾病（颠痫、,TIA,等）,10,（,3-32,）,心源性,器质性心脏病（主动脉瓣狭窄等心脏结构病变）,4,（,1-8,）,心律失常,14,（,4-38,）,原因不明,34,（,13-41,）,上表为,1980s,的,5,个临床研究的结果，随着,tilt test,的推广，发现原因不明者中的,50-66%,为,VS,。 摘自,New Engl J Med.2001;343:1856-1862,5,分钟者,癫痫,频繁发作伴有躯体症状但无心脏疾病者,精神疾病,伴有器质性心脏疾病者,心源性晕厥,VS,的诊断（三）,根据病史和体检可明确,45%,晕厥的病因,EKG,、,Holter,、心超可帮助诊断伴有心脏疾病的晕厥,头颅,CT,、,MRI,、,MRA,、颈动脉彩超,倾斜试验（,tilt table test,，,TTT,；,head-upright tilt test,，,HUTT,）用于,VS,诊断,VS,的治疗,教育患者避免引起晕厥的因素，如离开拥挤、过热的环境及避免长时间站立等。,停用或不用血管扩张剂和利尿剂。,站立训练，类似于,“,脱敏,”,疗法。,药物治疗：反复发生晕厥,晕厥造成外伤,从事高危职业者,VS,的药物治疗（一）,-,受体阻滞剂：,作用机制：减少心脏机械受体的冲动,阻断循环内高儿茶酚胺的效应,有效率：,57-94%,付作用：疲劳、抑郁、心动过缓、冠脉痉挛,或房室传导阻滞,VS,的药物治疗（二）,氟氢可的松（,Fludrocortisone,）,作用机制：,1.,增加肾脏对钠的重吸收，从而增,加血容量,2.,增加血管压力感受器对去甲肾 上腺素的敏感性,3.,降低交感神经的活性,主要用于儿童，有效率,47.6-65%,付作用：水肿、抑郁、可能引起高血压，,低钾少见,VS,的药物治疗（三）,丙吡胺（,Disopyramide,）：,作用机制：抗胆碱能作用,负性变力作用,直接的外周血管收缩作用,对,-,受体阻滞剂无效的患者有一定效果，特别是那些伴有心动过缓或心脏停搏者,通常不作为一线药物,付作用：口干、视物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者,心功能恶化、致尖端扭转性室速,VS,的药物治疗（四）,5-,羟色胺再摄取抑制剂：,机制：抑制突触间隙,5-,羟色胺的重吸收 突触后,5-,羟色胺受体下调 突触间隙内,5-,羟色胺浓度增高,机体对,5-,羟色胺的敏感性下降,氟西汀（,Praozac,）：有效率,53%,舍曲林（,Zoloft,）：用于儿童和青少年有效率,50-53%,药物耐受性好，中度有效,付作用：焦虑、失眠、头痛、躁狂、厌食、体重下降、,嗜睡、疲劳及震颤,VS,的药物治疗（五）,-,受体激动剂：,机制：增加外周血管阻力,减少静脉容量,甲氧胺福林（,Midodrine,）用于治疗顽固性,VS,苯福林、伪麻黄素用于治疗儿童晕厥,利他林治疗,VS,亦有报道,付作用：高血压、心悸、头痛、尿潴留、多尿、失眠,感觉异常、头皮瘙痒、焦虑等,VS,的药物治疗（六）,抗胆碱能药物：,机制：降低迷走张力,东,莨菪碱效果不明,普鲁本辛有治疗,VS,效果，但研究样本小、非随机，因而是否有效无明确结论,付作用：口干、嗜睡、定向能力减弱、尿潴留等,其他药物,茶碱：阻断腺苷，效果不明，耐受性差,可乐定：,2,-,受体激动剂，,无明确证据证实其效果,ACEI,：抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺，仅有一项研究显示,enalapril,治疗有效,VS,的药物治疗（七）,钠和液体：,对于每天钠摄入量,170mmol,者有明显效果,相对方便、安全,可用于初次发生,VS,的患者,无充分证据表明该治疗确实有效,VS,的起搏治疗,起搏治疗不能消除症状，只能减轻发作的严重程度，因而只在药物治疗无效的情况下才考虑应用。,适应征：心脏抑制型；,POTS,推荐的治疗方案,详细了解病史（诱因、症状、药物、其他疾病史）,有明确诱因且发作不频繁的患者：教育、增加盐摄入,有应用药物者：去除能使血压降低或容量减少的药物（如血管扩张剂、利尿剂）,反复发作者：,一线治疗：增加盐摄入（,3g/d,），无禁忌征者首选,-,受体阻滞剂,二线治疗：氟氢可的松（增加到）,三线治疗：,5-,羟色胺再摄取抑制剂,四线治疗：甲氧胺福林（,2.5mg tid,逐渐增加到,10mg tid,）,起搏治疗：药物治疗失败者,HUTT,表现为明显的心脏抑制型,小结,晕厥临床常见，,VVS,比例最大。,HUT,是诊断,VVS,的最有效有用的方法，其他客观检查起排除作用。,治疗以宣教、训练为主，药物为辅，必要是起搏器应用。,