妊娠与糖尿病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠,与,糖尿病,1,妊娠合并糖尿病,怀孕前T1DM,怀孕前T2DM,妊娠糖尿病（Gestational diabetes mellitus，GAD）:妊娠期间，占80-90%,2,GDM风险因素,1.糖尿病家族史或妊娠糖尿病史,2.高龄妊娠,3.产科因素：多产；巨大儿；死产；不孕；先天畸形；羊水过多,4.易感种族：印度次大陆和亚洲妇女；阿拉伯地中海妇女；黑人妇女,5.其他因素：出生低体重；肥胖；线粒体基因变异；胰岛素受体酪胺酸激酶活性下降；分居、寡居、离婚；低经济收入,3,妊娠期代谢特点,1.糖代谢特点,空腹血糖偏低,1.供胎儿生长所需能量,2.胎儿无肝酶系统活性,3.肾血流及肾小球滤过率增加，但肾小管再吸收,4、空腹胰岛素清除葡萄糖能力增加,胰岛素抵抗 (皮质醇、雌H、孕酮、胎盘催乳素胰岛素酶),餐后高血糖和糖耐量损害,2.脂代谢特点：高游离脂肪酸血症；酮症,4,妊娠对糖尿病的影响,1.糖代谢：后20周，胰岛素或胰岛素类似物用量增加；易发生低血糖症或酮症酸中毒。,2.肾脏：肾小球滤过增高，负荷增加；肾糖阈值降低；,3.对糖尿病血管并发症：加重增殖性视网膜病变,5,糖尿病对妊娠的影响,1.自然流产及早产,2、羊水过多,3、妊娠高血压综合征：3-5倍,4、酮症酸中毒：高血糖；胰岛素缺乏；酮体增多；恶心、呕吐、进食少（饥饿性酮症）；胎儿慢性缺氧及酸中毒；胎儿水电解质平衡紊乱；胎儿死亡,5、产道损伤和产后出血：羊水过多；巨大儿；宫缩乏力；产程延长；产后出血；产后感染,6,糖尿病对胎儿和新生儿的影响,1.胎儿：围生期死亡；胎儿畸形；巨大胎儿；胎儿宫内缺氧；胎儿宫内发育迟缓及低体重儿,2.新生儿：呼吸窘迫综合征；低血糖；低钙血症与低镁血症；高胆红素血症,7,诊 断,一、妊娠糖尿病筛查,1、筛查时间：第24-28周。,2、筛查对象,25岁；25岁肥胖者（理想体重20%，或体质指数27kg/）；一级亲属糖尿病；糖尿病高发种族；尿糖+，或连续多次尿糖+者；巨大胎儿史；死胎、死产和畸形儿史；羊水过多史；反复真菌感染。,3、筛查方法：50g GCT,8,50克葡萄糖负荷试验,隔晚不限止进食时间，晨间空腹将50克葡萄糖粉溶于250-300ml水中，3-5分钟内服完，1小时后抽静脉血，用氧化酶法测血浆糖值.,(1) 如7.8mmol/L为阳性,需进一步做OGTT.,(2)如11.1mmol/L即患GDM可能性极大，应先测空腹血糖,正常再行OGTT检查。,空腹血糖5.8mmol/L,9,诊断标准,：,NDDG ADA推荐 WHO,100克葡萄糖 100克 75克 75克,空腹 5.8mmol/L 5.3mmol 5.3mmol 7mmol/L,餐后1小时 10.6 10.0 10.0,餐后2小时 9.2 8.6 8.6 11.1mmol/L,餐后3小时 8.1 7.8,* 上述有两项或两项以上达标准可诊为GDM,一项达标准可诊为GDM,*任何一项达标准可诊GIGT,餐后2小时7. 8mmol/L,且11.1 mmol/L,诊断 G IGT（糖耐量减低）,10,国内诊断标准,、妊娠期两次或两次以上FBG5.8mmol/,、50gOGT1小时血糖 11.1mmol/L,FBG5.8mmol/L,3、OGTT各点血糖两项或两项以上超过标准,* 符合以上任何一项即可诊断GDM,*OGTT各项中任何一项达到或超过标准诊断GIGT,11,妊娠合并糖尿病的分级,分级标准尚未统一，多数人都采用White氏分级法，此法对妊娠糖尿病的治疗有一定意义。妊娠期糖尿病属A级，B-T级为糖尿病合并妊娠。,White分级表：,组别 起病年龄 病程 血管病变 治疗,A (GIGT) 任何 任何 无 60-90%,饮食控制,B 20岁 10年 无 胰岛素治疗,C 10-19岁 10-19年 无 胰岛素治疗,D 10岁 20年 良性视网膜病变 胰岛素治疗,E 10岁 20年 盆腔动脉硬化 胰岛素治疗,F 任何 任何 肾病变 胰岛素治疗,H 任何 任何 临床冠心病 胰岛素治疗,R 任何 任何 增殖性视网膜炎 胰岛素治疗,T 有肾移植史 胰岛素治疗,12,治 疗,二、饮食治疗,1.日热卡,热卡总量30-35kcal/kg，其中碳水化合物50%，蛋白质20%-25%，脂肪25%-30%；元素钙400mg/d；元素铁30-60mg/d；叶酸400-800mg/d；多种维生素。,2.月体重增加1.5kg。,3.适量锻炼,13,血糖控制目标,FBS在3.3-5.8mmol/L,餐后一小时7.8mmol/L,PBS4.0-6.7mmol/L,14,GDM 孕妇的治疗计划,美国妇产科学会(ACOG)1994年提出的GDM治疗计划建议：,每个GDM孕妇都应该进行饮食调节，如果饮食控制后空腹血糖仍大于5.8mmol/L，或餐后两小时血糖大于6.7mmol/L就应该考虑应用胰岛素。,15,饮食控制(1),根据孕前体重及孕期体重增加来计算热量摄入。,对于孕前体重正常（BMI 20-26）的孕妇，每日供给热量30kcal/kg；,肥胖的孕妇（BMI,27）25 kcal/kg /日。孕晚期每增加1孕周，热量供给增加3%。,注意避免发生低血糖,16,饮食控制(2),一般饮食的成分要求碳水化合物50%-55%，蛋白质20%-25%(每天最少75g)，脂肪20%-25%（饱和脂肪3%）。,三餐的能量分配，一般早餐要占全天能量的20%，午餐、晚餐各35%，另外每两餐间加餐各5%。,有条件的应在专门的营养科医生指导下调整饮食。,17,GDM 孕妇的药物治疗,传统的口服降糖药因其潜在的致畸作用，并可能引起新生儿持续性低血糖等，一般在妊娠后不宜使用。,目前比较公认的可以安全用于妊娠期控制血糖的药物主要是胰岛素。,18,胰岛素治疗,1、避免血糖忽高忽低或低血糖,2、避免使用长效胰岛素,3、分娩当天，可停用胰岛素，严密监测血糖，必要时静脉用,4、分娩后，胰岛素减少1/2-1/3,5、GDM可停用；合并者再调整剂量待饮食规律,6、剂量个体化,7、人胰岛素或胰岛素类似物,19,GDM孕妇的监护(一),血糖：无论是饮食控制还是胰岛素治疗期间，都要定期监测血糖，稳定前最好每日多次测血糖。每周1-2次血糖检测不足以说明GDM控制的情况,多采用简易血糖仪检测。,尿酮：在血糖过高或低血糖时,糖化血红蛋白：每1-2月测定一次，尤适于胰岛素治疗孕妇,其他：眼底、肾功、血脂,20,GDM孕妇的监护(二),胎儿检测：,B超：妊娠20-22周注意检测心血管及神经管系统 发育；28周后每周一次，检测胎儿发育和羊水情况。,胎儿超声心动检查：先心病,胎儿监护：常规胎动计数外，妊娠30-32周常规胎心监护,21,四、产期处理,1.产前检查,FBS、PBS、HbA1c、尿糖、尿酮、血酮、血压、蛋白尿、眼底、心电图；胎动、胎心、子宫增长情况，妇科B超；血和尿雌二醇（E3）；羊水卵磷脂/鞘磷脂（肺成熟程度）；缩宫素应激试验。,2.分娩期处理,妊娠35周住院待产；尿雌二醇无下降，缩宫素应激试验阴性维持妊娠到36周后分娩；缩宫素试验阳性，雌二醇下降50%，卵磷脂/鞘磷脂达2.0应引产。,22,四、产期处理,3.剖宫产,头盆不称、胎位不正；巨大胎儿；前置胎盘；剖宫产病史；引产不成功或产程延长；,4.注意事项,剖宫产前3h停用胰岛素或胰岛素类似物；控制标准为血糖正常，尿酮阴性，无低血钾，无失水；产后24h胰岛素或胰岛素类似物用量减半，第二天后用原量2/3；6周后根据血糖调整用量；产后6周行诊断性试验。,23,