心血管病危险因素及其中医认识

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管病的危险因素及其中医学的认识,南京医科大学一附院,江 苏 省 人 民 医 院,张前德,心血管病的危险因素,第一部分,不可改变的危险因素,许多心血管病患者如冠状动脉粥样硬化病变其实开始于生命早期,在儿童时期就已开始,随着伴有危险因素的发展，逐步发展为动脉粥样硬化，形成动脉粥样硬化斑块,年 龄,男性，成年男性在60岁以前冠心病的发生危险是随着年龄的增加而增加的,女性在绝经期以后发生心血管病的危险就迅速增加，接近男性,性 别,不可改变的危险因素,有的家族具有易患心脏病的遗传因素,有早发的家族史，比如说男性是在55岁以前发生冠心病，女性在65岁以前发生冠心病，这也是一个重要的危险因素,有家族性高胆固醇血症的人，血脂异常增高，即使改变饮食结构，胆固醇和中性脂肪也异常增高，20-30岁时易发动脉硬化，出现心绞痛、心肌梗死,糖尿病、高血压的家族也如此,不可改变的危险因素,家 族 史,西方人习惯吃动物脂肪多的食物，心脏发病率高,东方人喜食素食，总体发病率低，美国缺血性心脏病的发病率是日本的4-5倍,不可改变的危险因素,种 族,生理危险因素,血脂因素,高血压,肥胖,糖尿病,可改变的危险因素之一,生理危险因素,血脂因素,低密度脂蛋白胆固醇升高,高密度脂蛋白胆固醇降低,甘油三酯升高,生理危险因素,血脂因素,低密度脂蛋白胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇升高，发生心血管病的危险度就随着增加，因为特别是被氧化、被修饰的这样的低密度脂蛋白胆固醇，它们不能被组织利用和被肝脏所清除，就会沉积到动脉管壁上，形成斑块，而造成导致动脉粥样硬化。,冠心病与血总胆固醇,水平是一个线性关系，,随着血胆固醇水平的增高，,冠心病的危险度就增加,生理危险因素,高密度脂蛋白胆固醇,高密度脂蛋白胆固醇降低也是冠心病的一个重要的危险因素，因为高密度脂蛋白可以使胆固醇从组织里边运转出来到肝脏清除，使得胆固醇不容易沉积到动脉管壁上，所以我们有时候也叫它清道夫，体内的高密度脂蛋白胆固醇水平越高，预示发生心血管病的危险性就越小,生理危险因素,甘油三酯,仅甘油三酯高不一定引起动脉粥样硬化，但一些富含甘油三酯的脂蛋白同时也含有胆固醇，可导致发生冠心病危险度增高,生理危险因素,糖尿病,糖尿病人发生动脉粥样硬化是未患糖尿病人的2-3倍，而且在糖耐量递减的阶段，很多心血管危险因素已经开始增加了，比如低密度脂蛋白胆固醇水平升高，甘油三酯升高，心血管病的并发症也就随着增加了,高血糖还可以导致小动脉的病变和损害,生理危险因素,高血压,是冠心病、脑血管病的一个重要危险因素，特别对脑血管病，高血压可以说是第一重要的危险因素,全国有过三次大型的高血压患病率的调查，第一次在1958年，第二次在1979年，第三次在1991年，这三次调查显示出来高血压的患病率是越来越高，北京市患病率在全国属首位,生理危险因素,超重和肥胖,也是冠心病、脑血管病的重要危险因素，它不仅是冠心病的独立危险因素，由于肥胖可以增加胰岛素的抵抗，它也可能造成心血管病其它危险因素的些变化，比如可以造成高血压，可以造成脂质代谢的紊乱，可使糖耐量降低等等，所以肥胖是重要的危险因素,生理危险因素,身体质量指数与脂肪分布,现在衡量肥胖的标准，通常所用的叫做身体质量指数，脂肪分布比体重更加重要，因为如果脂肪分布在腹部，得心血管病的危险度就更加增加了，因为内脏脂肪是造成胰岛素抵抗的一个重要的原因，通常我们用腰围这样的指标来代表，如果男性大于、等于90或者是95，女性大于80公分，我们就说他是一个中心性的肥胖，中心性肥胖是心血管病的重要危险因素，而且中心性肥胖的人亦易患高血压和糖尿病,生理危险因素,可改变的危险因素之二,行为危险因素,吸烟行为,吸烟导致冠心病主要的机制，一是可以造成动脉的损伤，还有就是造成异常的血管内环境，比如说，可以使血小板聚集增加，血栓易于形成；可以使高密度脂蛋白胆固醇水平降低；可以使低密度脂蛋白胆固醇升高。由于烟雾里含有一氧化碳，造成心脏缺氧，使心率增加，可以增加心肌的耗氧量，等等，所以吸烟是造成冠心病的一个重要危险因素,行为危险因素,膳食跟心血管的关系,膳食跟心血管的关系主要是可以引起血胆固醇水平的升高，能够引起血胆固醇水平升高的营养素：最重要的是饱和脂肪酸，其次是胆固醇。,行为危险因素,外源性饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,血胆固醇水平升高包括自身的代谢能力，这是内源性的原因。外源性原因是饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，动物的内脏或肥肉这一类的食品，含的胆固醇的水平就特别高，而蔬菜、水果、豆制品，含有胆固醇是零，就是不含有胆固醇。每100克蛋黄含有250毫克胆固醇，而WHO的标准提倡每天不超过300毫克胆固醇的摄入，现在我国居民脂肪的摄入在逐步地增加，不管是农村，还是城市，都是这样一种趋势,行为危险因素,高盐的摄入,从膳食来说，有一个重要的原因就是盐，高盐的摄入跟高血压的发生有很大关系，是高血压发生的一个危险因素，WHO提出来每天不超过6克食盐这样一个标准，现在差不多每人每天平均食盐摄入最达到18克，罐头食品、咸菜、腌制食品，含盐量都是非常高的,行为危险因素,缺乏体力活动,不运动，就好比一天抽了一包烟一样，造成心血管病的危险是非常高的，过去我们对缺乏体力活动不是很重视，实际上通过运动可以降低血胆固醇、甘油三酯的水平，可以降低血小板的聚集，可以提高心、肺的功能,行为危险因素,最重要的，运动可增加高密度脂蛋白胆固醇水平。除了少量葡萄酒，目前来说还没有什么食品可以增高高密度脂蛋白胆固醇水平，主要的就是运动。另外，通过运动可以增加糖耐量，预防糖尿病的发生，动物实验的结果也发现规律的锻炼可扩大冠状动脉管腔的直径，防止冠状动脉的粥样硬化，所以运动的好处非常多。,行为危险因素,精神压力, 行为危险因素有聚集现象,行为危险因素有聚集现象，比如说，如果一个人喜欢吸烟，喜欢饮酒，往往他就不爱做运动；他在饮食上喜欢吃高脂肪的食物，就是刺激性的食物，而不愿意吃蔬菜、水果，这些都是我们对心血管病实施预防干预策略的时候要十分关注的,心血管病危险因素的聚集性,还要提出一个特点，就是心血管病危险因素的聚集性，就是一个人它有多个心血管病的危险因素。比如说，高血压的患者，他同时还患有糖尿病，同时还有高胆固醇血症，这是非常常见的，那么原因是什么呢？主要的就是来自于胰岛素的抵抗，因为它们有一个共同的原因,各种危险因素患冠心病的危险度,中医学对心血管疾病危险因素的认识,第二部分,对病名的认识,以冠心病为首的心血管疾病，在中医学中属于“胸痹”和“真心痛”的范畴。,黄帝内经,素问指出“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐”。“痹，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁,”,金匮要略指出“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝萎薤白白酒汤主之”。“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝萎薤白半夏汤主之”。,医学源流论：“凡人之所苦，谓之病；所以致此病者，谓之因。”,破坏人体协调状态而引起疾病的原因就是病因。有称“致病因素”、“病原”。黄帝内经,素问,： “正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”,宋,陈言三因极-病症方论，指出疾病“其因有三，曰内，曰外，曰不内外。内则七情，外则六淫，不内不外，乃背经常。”,七情,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊,六淫风、寒、暑、湿、燥、热（火）,其它饮食失宜、劳逸失当、房室不节、瘀血致病、痰饮致病,对病因的认识,寒邪内侵,素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，血行不畅，不通则痛,心血管病致病因素,饮食不当,过食肥甘生冷，或饮酒过度，脾胃受损，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸，清阳不振，气机不畅，血脉痹阻，发为心痛,情志失调,终日伏案，思虑劳心，气机失畅，可致胸阳不振；或思虑伤脾而致痰浊内生，痹阻胸阳；或郁怒伤肝，致肝失条达，疏泄失常，气滞血瘀，心脉痹阻，皆可不通而痛,心血管病致病因素,肾气渐衰，肾阳不足则不能鼓舞五脏之阳，可致心阳不振，心气不足，血脉运行不利而发病,肾阴不足则不能滋养五脏之阴，肾水不能上济于心，则 阴伤气耗，血脉失养而运行滞涩，或阴虚火旺，灼津为痰，痰瘀痹阻，皆可致胸阳不运， 心脉阻滞而发为本病,年老体衰,心血管病致病因素,综 上 所 述：,中医学认为本病的发生多与寒邪内侵，情志失调，饮食不当等因素有关，特别是年老体弱或中年劳累过度在上述因素的影响下，更易发病,本病病位主要在心，涉及肝、脾、肾等脏腑，其基本病机是本虚标实。本虚以脏气亏虚为主，部分兼有阴虚；标实以血瘀痰阻多见，部分可见气滞、寒凝等证,这些认识与我们前面介绍的危险因素本质上是一致的。只是医学体系不同，提法不同。现代医学的研究将更加明晰,寒凝心脉的辩治,证候：卒然胸痛如绞，每因受寒而诱发或加剧，甚则胸痛彻背，背痛彻心，面色苍白，形寒肢冷，出冷汗，短气心悸，舌淡苔白，脉沉迟。,治法：温阳散寒，通阳宣痹。,方药：瓜萎薤白白酒汤合当归四逆汤加减。瓜萎15g，薤白12g，酒当归12g，桂枝9g，炙甘草3g，通草3g，细辛15g，大枣(劈)6枚。,若胸中寒凝较甚，胸痛剧烈者，可加高良姜12g、川椒12g以散寒止痛，若痛剧而见四肢不温，冷汗出等，可即予苏合香丸含服，以芳香化浊，温通开窍，若兼有明显的血瘀征象者，可加丹参15g、川芎10g、红花12g、赤芍12g以活血化瘀。,对治法的认识,痰浊闭阻的辩治,证候：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，纳呆恶心，舌质暗，苔浊腻，脉弦滑。,治法：通阳泄浊，豁痰开结。,方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌12g，薤白12g，法半夏12g，陈皮12g，白蔻仁3g，淡干姜6g。,痰浊较甚者，加石菖蒲9g，炒枳实12g 厚朴12g以行气化痰；痰多咳嗽者，加杏仁12g、茯苓15g以健脾止咳化痰，舌苔黄腻，痰黄者，去辛热之干姜，加竹茹12g、胆南星3g、黄连3g、天竺黄12g以清热化痰；胸闷气塞较甚，加桔梗12g、苏梗12g、制香附12g以加强行气之功。,对治法的认识,心血瘀阻的辩治,证候：心胸疼痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜更甚，日久不愈，时有心悸不宁，舌紫黯或有瘀斑，舌下静脉青紫，脉涩，或有结代。,治法：活血化瘀，通脉止痛。,方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g，红花12g，酒当归12g，生地黄12g，怀牛膝15g，赤芍12g，炒枳壳12g，川芎12g，桔梗12g，醋柴胡6g，炙甘草3g,胸痛较甚者，去生地黄、怀牛膝，加降香6g、郁金12g、延胡索12g、丹参15g以活血行气止痛；胸部闷胀，气滞明显者，加檀香(后下)3g、沉香(后下)3g以行气消胀；痛剧，伴恶寒肢冷者，加细辛15g、桂枝9g以温经散寒止痛。,对治法的认识,心肾阴虚的辩治,证候：胸痛时作或灼痛，或兼胸闷，心悸怔忡，心烦不宁，失眠多梦，盗汗，腰膝酸软，耳鸣，头晕，舌红少津或有紫斑，脉细数或细涩。,治法：滋养心肾，活血通络。,方药：左归饮加减。熟地黄15g，山药12g，枸杞子12g，茯苓12g，山茱萸12g，炙甘草 3g。,若见心悸、盗汗心烦不寐等心阴虚明显者，加麦冬15g、酸枣仁15g、五味子6g以养 心安神；若头晕，心悸较重者，加珍珠母(先煎)15g、灵磁石(先煎)15g以潜镇安神；胸闷且痛者，加酒当归12g、郁金12g、川芎6g、丹参15g以活血止痛；有头晕、目眩、舌麻肢麻、面部烘热者，加制首乌15g、女贞于15g、生石决明(先煎)30g、生牡蛎(先煎)30g以滋养肝肾之阴。,对治法的认识,气阴两虚的辩治,证候：胸闷胸痛，时作时止，遇劳则甚，心悸气短，动则汗出，倦怠乏力，面色少华，头晕目眩，舌质黯红或淡有齿印，脉细弱无力或结代。,治法：益气养阴，活血通脉。,方药：生脉散合人参养荣汤加减。炙黄芪15g，潞党参15g，麦冬12g，五味子10g，丹参15g，杭白芍15g，桂枝6g，炙甘草6g。,若阴虚较甚，可加肥玉竹12g，制首乌15g以滋养阴精；气虚较甚，见自汗，纳呆，便溏，神倦者，去麦冬，加山药15g、炒扁豆12g、煨木香6g以益气健脾；心胸疼痛，舌质紫黯者，可加丹参15g、赤芍12g、郁金12g、红花12g，另给三七粉3g冲服以活血化瘀：若心悸失眠严重者，可加煅龙骨(先煎)15g、煅牡蛎(先煎)15g、炒枣仁15g以安神定志；心痛甚者，可加赤芍12g，郁金12g、红花12g以理气活血。,对治法的认识,结 论,提高对心血管疾病多重危险因素的认识，有利于心血管疾病的防治。,中医治疗冠心病优势在于调节人体的整体功能，注重气血的关系，改善机体对内外环境的变化。掌握通与补，局部与整体的辨证关系，不仅着眼于心脏的局部治疗，而且考虑到整体的改善，尤其是对许多危险因子的改善，有防患于未然的意义。,中医药作为冠心病的辅助治疗有广阔的应用前景。如,PTCA术后再狭窄一直是影响其疗效的主要因素，中医认为再狭窄的,发生属于血瘀证范畴，活血化瘀可以改善微循环，调节凝血和抗凝系统，防止血栓形成，抑制结缔组织增生等。中药与,PTCA相结合有望成为解决术后再狭窄等问题的途径之一。,牢记古人教诲,黄帝内经,素问,上古天真论篇第一,黄帝问：余闻上古之人，春秋皆度百岁，而动作不衰；今时之人，年半百而动作皆衰者，,时世异耶？,人将失之耶？,歧伯对,曰：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。,今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。,上古圣人之教下也，皆谓之：,对自然环境要：“虚邪贼风，避之有时”，,对人体本身要：“恬淡虚无，精神内守”，,这样才能使：“真气从之”，,这样才能达到：“病安从来”之目的。,谢 谢 ！,