冠脉介入治疗适应症和禁忌症手术入路

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠脉介入治疗适应症、禁忌症和手术入路,天津市胸科医院,1,理解医学,做合格医生,构筑心长城,2,冠状动脉介入治疗指南,1,无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（,CCS,）,III,级心绞痛,2,CCS III,级心绞痛,3.,不稳定性心绞痛及非,ST,段抬高的急性心梗患者,4. ST,段抬高急性心肌梗死患者,3,1,无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（,CCS,）,III,级心绞痛,适应症,1),在一支或两支冠脉存在一处及一处以上的适宜介入治疗,的病变，预计手术成功率高而并发症及死亡率低,;,病变血管,负责中,-,大面积存活心肌的血供或非介入检查提示中,-,重度缺血,(,推荐等级,IIa B),。,2)PCI,术后再狭窄，病变血管负责中,-,大面积存活心肌的血,供或非介入检查结果提示高危,(,推荐等级,IIa C),。,4,1,无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（,CCS,）,III,级心绞痛,适应症,3),左主干病变,(,狭窄,50%),应行血运重建但不适宜行冠脉搭,桥术,(CABG)(,推荐等级,IIa B),。,4)PCI,在两或三支血管病变且前降支近段明显狭窄，如行,CABG,，仅需一根动脉桥的正在接受治疗的糖尿病患者,或左室功能不全患者中的应用，目前尚无定论,(,推荐等级,IIa B),。,5,1,无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（,CCS,）,III,级心绞痛,适应症,5)PCI,可能适用于非前降支近段病变，病变血管负,责中等 面积存活心肌的血供且非介入检查提示缺,血,(,推荐等级,IIb C),。,6,1,无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（,CCS,）,III,级心绞痛,禁忌证,1),只有小面积的缺血心肌,(,推荐等级,IIIC),。,2),缺乏客观缺血证据,(,推荐等级,IIIC),。,3),预测病变扩张成功率低,(,推荐等级,IIIC),。,7,1,无症状心肌缺血或加拿大心脏协会（,CCS,）,III,级心绞痛,禁忌证,4),症状轻微不像心肌缺血,(,推荐等级,IIIC),。,5),合并高并发症率、高死亡率的危险因素,(,推荐等级,IIIC),6),适宜行,GABG,的左主干病变,(,推荐等级,IIIC),。,7),狭窄程度,50%,的病变,(,推荐等级,IIIC),。,8,2,CCS III,级心绞痛,适应症,1),单支或多支血管病变正在接受药物治疗，在一支及以上的血管上存在着一处及以上的适宜行介入治疗的病变，预测手术成功率高而并发症及死亡率低,(,推荐等级,IIa B),。,2),单支或多支血管病变正在接受药物治疗合并局限静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再次行外科手术,(,推荐等级,IIa C),。,9,2,CCS III,级心绞痛,适应症,3),左主干病变,50%,需行血运重建治疗而不适宜行,CABG(,推荐等级,IIa B),。,4),单支或多支血管病变正在接受药物治疗，预,测对一处或更多的病变进行扩张的成功率不是,很高时，可以考虑行,PCI,治疗,(,推荐等级,IIb B),10,2,CCS III,级心绞痛,适应症,5),对于非介入检查没有缺血的证据或正在接受,药物洽疗的两或三支血管病变其前降支近段存,在明显病变且合并糖尿病或左室功能不全,(,推,荐等级,IIb B),。,11,2,CCS III,级心绞痛,禁忌症,未经药物治疗的一支或多支血管病变，没有客观检查提示心肌损伤或缺血或存在下述情况的一种以上，不宜行介入治疗。,1),仅存在小面积的处于危险的心肌,(,推荐等级,III C),。,2),根据所有或罪犯病变形态预测成功率较低,(,推荐等级,III C),。,12,2,CCS III,级心绞痛,禁忌症,3),预测手术相关的并发症率及死亡率高,(,推荐等级,III C),。,4),50%,的狭窄,(,推荐等级,III C),。,5),左主干病变适宜行,CABG(,推荐等级,III C),。,13,3.,不稳定性心绞痛及非,ST,段抬高的急性心梗患者,患者如果没有严重的伴发疾病且冠脉,病变适宜行,PCI,治疗，应早期行,PCI,治疗,14,3.,不稳定性心绞痛及非,ST,段抬高的患者,适应症,1),经强化抗缺血治疗后仍反复发作心肌缺血,(,推荐等级,I A),。,2),肌钙蛋白水平升高,(,推荐等级,I A),。,3),新出现的,ST,段压低,(,推荐等级,I A),。,4),心衰症状或新出现的及加重的二尖瓣反流,(,推荐等级,I A),。,15,3.,不稳定性心绞痛及非,ST,段抬高的患者,适应症,5),左室收缩功能降低,(,推荐等级,I A),。,6),血流动力学不稳定,(,推荐等级,I A),。,7),持续性的室性心动过速,(,推荐等级,I A),8)6,个月内曾接受,PCI,治疗,(,推荐等级,I A),16,3.,不稳定性心绞痛及非,ST,段抬高的患者,适应症,9),既往曾接受,CABG(,推荐等级,I A),。,10),单支或多支血管病变正在接受药物治疗合,并局灶性静脉桥血管病变或多处狭窄不适宜再,次外科手术治疗，可行,PCI(,推荐等级,II a C),17,3.,不稳定性心绞痛及非,ST,段抬高的患者,适应症,12),左主干狭窄,50%,应行血运重建但不适宜,CABG(,推荐等级,II a B),。,13),非高危患者单支或多支血管病变正在接受,药物治疗其一处或多处病变扩张成功率较低,(,推荐等级,II b B),18,3.,不稳定性心绞痛及非,ST,段抬高的患者,适应症,14),正在接受药物治疗的,2,或,3,支血管病变合并,前降支近段明显病变且为正在接受治疗的糖尿,患者或左室功能不全的患者,(,推荐等级,II b B),19,3.,不稳定性心绞痛及非,ST,段抬高的患者,禁忌症,非高危患者单支或多支血管病变没有接,受药物治疗，或合并存在以下情况中的,一种，不宜行,PCI,。,20,3.,不稳定性心绞痛及非,5T,段抬高的患者,禁忌症,1),仅存在小面积的处于危险的心肌,(,推荐等级,III C),。,2),根据所有或罪犯病变形态预测成功率较低,(,推荐等级,III C),。,3)PCI,相关的并发症及死亡风险高,(,推荐等级,III C),。,21,4.ST,段抬高急性心肌梗死患者,适应症,1)ST,段抬高急性心肌梗死患者或,新出现的左束,支传导阻滞,急性心肌梗死患者，症状发作,12h,之内,、就诊,90min,之内可以实施球囊括张、操,作,医生经验丰富,，应该接受直接,PCI,。直接,PCI,应该由,经验丰富的介入治疗团队及较好的实验室条件,),以及心,脏外科的支持,(,推荐等级,I A),。,22,4.ST,段抬高急性心肌梗死患者,适应症,2),上述患者应该尽早接受直接,PCI ,控制,“就诊至球囊时间”于,90min,之内,(,推荐等,级,I B),。,23,4.ST,段抬高急性心肌梗死患者,适应症,3)75,岁以下,ST,段抬高急性心肌梗死患者或,新出现的左束支传导阻滞,急性心肌梗死患者,36h,内,出现心源性休克、适宜行血运重建治疗且在心源性休克出现的,18h,之内，应该接受直接,PCI,治疗，除非患者本身不接受或存在禁忌证、不适宜行进一步介入干预,(,推荐等级,I A),。,24,4.ST,段抬高急性心肌梗死患者,适应症,4),急性心肌梗死患者出现严重充血性心力衰,竭、肺水肿,(Killip,分级,III,级,),，症状出现在,12h,之内，应接受直接,PCI,。“就诊至球囊时间”应,尽可能缩短至,90min,之内,(,推荐等级,I B),。,25,4.ST,段抬高急性心肌梗死患者,适应症,5)75,岁以上,ST,段抬高急性心肌梗死患者或新,出现的左束支传导阻滞急性心肌梗死患者,36h,内出现心源性休克、适宜行血运重建治疗且在,心源性休克出现的,18h,之内，可以考虑直接,PCI,。患者应既往功能状态良好、适宜并同意接受,介入治疗,(,推荐等级,IIa B),。,26,4.ST,段抬高急性心肌梗死患者,适应症,6),急性心肌梗死患者发病,12-24h,之内、合并下,述情况中的一种或以上，可以考虑行直接,PCI,严重充血性心衰,(,推荐等级,IIa C),血流动力学或心电不稳定,(,推荐等级,IIa C),存在持续性缺血,(,推荐等级,IIb C),27,4.ST,段抬高急性心肌梗死患者,适应症,7),适于行溶栓治疗的患者是否会从一位每年完,成,PCI,病例少于,75,例或直接,PCI,少于,11,例的介入,医生实施的直接,PCI,获益，目前尚无推荐,(,推荐,等级,IIb C),28,4.ST,段抬高急性心肌梗死患者,禁忌症,1),如果患者血流动力学稳定，不应该在直接,PCI,时对非梗死相关血管行,PCI,治疗,(,推荐等级,III C),。,2)ST,段抬高急性心肌梗死患者发病,12h,以上、,无症状且血流动力学及心电稳定，不宜行直接,PCI(,推荐等级,III C),。,29,冠脉介入治疗手术入路,1),经股动脉路径,2),经桡动脉路径,3),经肱动脉路径,30,经股动脉路径,选择搏动最强侧的股动脉作为血管入路。,如果两侧腹股沟处搏动相当，那么选择外周,血管搏动最好的那一侧。如果股动脉在,1,周内,曾被穿刺过，应使用对侧股动脉。,穿刺点应选择在股横纹下方约,2cm,处，股动,脉搏动正下方。,31,经股动脉路径,优点,:,技术容易掌握。,动脉内径大、可根据需要置人较大鞘管,32,经股动脉路径,缺点：压迫止血较为困难,;,患者需平卧,较长时间,;,易出现,局部血肿,、,假性动脉,瘤,及,动静脉瘘,及,腹膜后血肿,;,尽管有闭,合设备，但价格较为昂贵且对部分患者,效果差。,33,经桡动脉路径,手臂自然外展，手腕保持过伸位。,可以在腕部垫小卷纱布以充分暴露动脉,穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡,动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。,一般选择桡骨茎突近端,lcm,处。,34,经桡动脉路径,推送导丝的动作应,轻柔,，一旦遇到阻力,，应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰,嘴水平,35,经桡动脉路径,优点,:,压迫止血容易、患者不需要长期卧床、,无需闭合设备。,缺点,:,操作较复杂、血管内径较小不宜插入较,大的鞘管而限制了某些操作、血管易发生痉,挛而使送入器械失败、血管损伤可以导致无,脉症。,36,经桡动脉路径,适应症,桡动脉搏动好，,Allen,试验阳性,。,腹主动脉以下的血管病变,髂动脉、股动,脉,),，如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹,层等，使不能选择股动脉路径。,服用华法林等抗凝药物，经桡动脉路径可,以减少出血并发症，,患者不能平卧或不能很好配合者。,37,经桡动脉路径,禁忌症,绝对禁忌证包括穿刺侧无桡动脉搏动，,Allen,试验阴性，提示掌弓侧支循环不好,;,穿,刺侧存在肾透析用的动静脉短路。,相对禁忌证包括桡动脉搏动差或细小，尤,其是体型瘦小的老年妇女,38,经桡动脉路径,禁忌症,既往有大血管异常的病史，如锁骨下动脉异,常,用,6F,或,7F,鞘管不能完成的治疗,;,不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左,内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行,右内乳动脉的介入治疗。,39,经肱动脉路径,方法,:,碘伏消毒肘窝处皮肤，仔细触摸肱动脉,搏动,在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射,2%,利多,卡因浸润麻醉后做皮肤切口，采用改良,Seldinger,或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔,，见血液从穿刺针尾部流出后，送人导丝及,鞘替。一般来说，,6-8F,鞘管均很容易置入。,40,经肱动脉路径,优缺点及经桡动脉路径相似,41,谢 谢,42,