NCCN成人癌痛指南解读沈教授

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医学,目的,1.,治,愈,(Cure),2.,延,长,生命,(Prolong life),3.,提高,生活,质量,(Improve the quality of life),重新定,医疗,方向,治愈,-,控制疾病,( Cure- Controlling the disease ),照,顾,-,末期照,顾,症狀控制,( Care-Terminal CareSymptom Control ),治,愈,性治,疗,Curative Treatment,支持性治,疗,Supportive Treatment,缓,和性治,疗,Palliative Treatment,缓,和性治,疗,生 死,自然的过程,提高生命末期品质，积极生活到最后一 刻,不加速，不延 长,陪伴病人，给予,身体的照 顾,症状的控 制,协助家 属,解决照顾的技巧，压力与情绪,鼓励，藉由生命的回 顾,生命意义之探 索,缓,和性治,疗,WHO,姑息治疗的原则,姑息治疗应,尽早地用于肿瘤,的早期,与放疗、化疗相结合,;,姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛,及其造成的痛苦症状,;,正确对待死亡,肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程,;,对死亡既不延长也不促进,;,对患者全身心照顾,使患者尽可能主动生活,;,医疗服务延伸至家属,，给家属提供一个支持系统,妥善地照顾患者,正确处理后事，平稳度过居丧期。,为何发,展,姑息医学,大众,的需要,医疗,的,需要,人性,与,科技整合,全人照,顾,团队,密切合作,治,病,?,治生病的,人,?,疼痛,定义,疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一，,镇痛是中晚期,癌症,患者的主要治疗，有时甚至是唯一有效的治疗,癌痛病理生理学分类,伤害感受性,躯体和内脏结构遭受伤害,并最终激活疼痛感受器引起；,疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；,躯体,伤害感受性疼痛：能,精确定位,，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛,内脏,伤害感受性疼痛：常,更加弥散,，表现为钝痛和痉挛痛。,神经病理性,外周或中枢神经系统遭受伤害,引起；,可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,NCCN,成人癌痛指南主要内容,癌痛的药物治疗：,阿片类药物治疗,癌痛的筛查和评估,短效阿片类药物治疗,控缓释剂型的维持治疗,滴定、维持、,转换,、,副作用防治,后续随访,癌痛治疗的相关问题：,药物及非药物手段,NSAIDs,治疗策略,神经痛的药物治疗,骨转移疼痛的治疗,特殊疼痛问题,介入治疗策略,社会心理支持,患者与家属宣教,专科会诊,NCCN,成人癌痛临床实践指南,本指南由,NCCN,成人癌痛专家组制订，在很多重要,领域具有独树一帜的观点：,疼痛强度必须量化；,必须进行正规的疼痛评估；,必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；,必须提供社会心理支持；,必须向患者提供有关的教育材料。,NCCN,成人癌痛临床实践指南,更多强调,全面疼痛评估和反复评估,的重要性,更多关注患者的,生存质量,“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”,专科会诊时加入“精神关怀”,更多注重,不良反应的预防,，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”,神经病理性疼痛的部分治疗药物，剂量和给药方式有所变化,WHO,三阶梯,VS,.,NCCN,指南,WHO,基本原则,按阶梯给药,尽量口服,按时给药,个体化,注意具体细节,NCCN,指南,按阶梯给药,二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,短效阿片滴定灵活,个体化,注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,癌痛的筛查和评估,癌痛的全面评估,病因、病史、治疗及疗效、合并症、,体格检查、影像学资料,等,癌痛程度评估（特殊人群的评估及延伸阅读）,不说不等于不痛,老年不等于疼痛,老年更不等于无痛,疼痛对生活质量的影响（七个方面）,全面筛查和评估,疼痛,筛查,强度,静息时,/,运动时,位置,病理生理学,躯体性,/,内脏性,/,神经病理性,时间因素,持续性,/,间断性,/,爆发的,疼痛史,病因,病史,社会心理因素,治疗不充分的,危险因素,患者目标,/,期望：,舒适度,/,功能需求,确定疼痛强度和性质,要求患者描述疼痛性质,(,例如，钝痛、烧灼样痛等,),见疼痛强度评分,疼痛评分,0,疼痛评,分,= 0,每次后续随访时,重新筛查,全面筛查,未控疼痛治疗,评估,与,肿瘤急症无关,的疼痛,与,肿瘤急症相关,的疼痛,：,骨折或承重骨骨折先兆,脑转移,硬膜外转移,软脑膜转移,与感染相关的疼痛,内脏穿孔,(,急腹症,),未使用,阿片类药物的患者,使用,阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分,7-10,或,疼痛评分,4-6,根据上述步骤进行,止痛,+,如有临床指征进行,肿瘤急症的针对性治疗,(,例如：手术、激素、放疗、抗生素,),疼痛强度评分,临床常用的量表为,数字评分量表和分类量表,数字评分量表,口述：“你有多痛？”评估范围从,0 (,无痛,),到,10 (,痛到极点,),书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”,0,1,2,3,4,5,6,7,8 9 10,无痛 痛到极点,分类量表：,“你有多痛？”,无,(0),轻度,(1-3,),中度,(4-6),重度,(7-10,),疼痛的行为学评估,1= behavior occuured even briefy,0= behavior not occurred,With movement,At rest,Vocal complains,：,non- verbal,Expression of pain: not in words, but moms, groans, cries, gasps.,2. Facial grimaces/ winces,：,Furrowed blows, tightened lips, jaw drops, decreased expressions,3. Bracing,：,4. Restlessness:,5. Rubbing,：,6. Expressed vocal complains,：,verbale,Total Score =,对无语言表达能力的患者，目前可选择的评估方法多达,30,余种，但无公认可信的评估工具,( Stolee et al, JAGS, 2005,，,Herr K et al, JPSM, 2006),生活质量的影响和评估,1 General Activity,Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere,2 Mood,Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere,3 Working Ability,Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere,4 Normal work,Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere,5 Relationship with Other People,Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere,6 Sleep,Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere,7 Enjoyment of Life,Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere,未控疼痛的治疗,未曾使用阿片类药物的患者,疼痛评,分,7-10,(,疼痛急症,),疼痛评,分,1-3,疼痛评,分,4-6,快速进行短效阿片类药物剂量滴定,开始针对肠道症状进行处理,c,识别和治疗副作用,c,如有指征，可加用非阿片类镇痛药,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,进行短效阿片类药物剂量滴定,b,开始针对肠道症状进行处理,c,识别和治疗副作用,c,如有指征，可用非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的,NSAID,或对乙酰氨基酚,g,或,考虑进行短效阿片类药物剂量滴定,b,开始针对肠道症状进行处理,c,识别和治疗副作用,c,如有指征，使用非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,见短效阿片类药物对中,-,重度疼痛的疗效,在,24,小时内,全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在,24-48,小时内,全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在,24-72,小时内,全,面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见,后,续,治,疗,见短效阿片类药物对中,-,重度疼痛的疗效,强调,短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛,疼痛评分,4,或,出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服,(60,分钟达峰,),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉,i,注射,(15 min,达峰,),或患者自控镇痛,静滴,i,1-5 mg,硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至,4-6,使用阿片类药物,给药,60,分钟,后再评估疗效和副作用,计算前,24,小时所需总量,计算爆发痛,剂量，即前,24,小时总量的,10%-20,%,，,给药时将该量增加,50%-100,%,计算前,24,小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加,10%,口服,515 mg,即释硫酸吗啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药,15,分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至,0-3,剂量加倍,(,50%),给药,60,分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量,给药,2-3,小时后再评估以确定有效剂量,如果,2-3,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访,24,小时,计算,24,小时总量,转换成长效药物,计算,24,小时,总量的,10%20%,作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,4-6,疼痛评分降至,0-3,剂量加倍,(,50%),给药,15,分钟后再评估,如果,2-3,个剂量周期后疗效不佳,j,，,考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量,给药,2-3,小时后再评估以确定有效剂量,控缓释阿片维持治疗,一般原则,使用,恰当的,止痛剂量,根据前,24,小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量,增加按时以及按需给药的剂量（爆发痛的剂量），必要时停用复合剂型,患者出现难治的副作用，且疼痛评分,4,分，考虑阿片止痛药减量,25%,，再评估止痛效果,在,5,个半衰期达到稳态,阿片转换的原则,：止痛效果差；,不能耐受,的副作用,步骤：,1,计算,24h,总量；,2,计算等效剂量；,3,根据疼痛控制情况决定实际用量；,4,计算单次剂量。,阿片类药物的处方、滴定和维持,维持治疗原则,持续性疼痛，最好,按时给予,阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛,阿片类药物,止痛剂量稳定时，短效更换为长效,来控制慢性持续性疼痛,缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗,患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。,不同强阿片类药物剂量转换,芬太尼,吗啡,羟考酮,二氢吗啡酮,可待因,静脉皮下,口服,静脉皮下,口服,静脉皮下,口服,静脉皮下,口服,25,20,60,15,30,1.5,7.5,130,200,特殊疼痛的处理,与炎症有关的疼痛,试用,NSAIDs,或糖皮质激素,不伴有肿瘤急症的骨痛,考虑,NSAIDs,或理疗等,神经压迫或炎症,试用糖皮质激素,神经病理性疼痛,阿片类药物无法充分缓解：试用,抗抑郁药、 抗惊厥药和局部药物；,合理剂量试用,23,周后结果不理想：考虑疼痛科转诊,/,疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师,/,神经外科医师,预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变,试用放疗、激素或化疗,神经病理性疼痛止痛处方建议,抗惊厥药物,加巴喷丁,100mg-300 mg/d,起始（,900-3600 mg/d,）,普瑞巴林的剂量改为,150-300 mg/d,，分,3,次给药,抗抑郁药物,阿米替林,25mg qd,起始,文法拉辛的剂量改为,50-75 mg/d,，分,2-3,次给药（,75 -225,）,mg/d,度洛西汀的剂量改为,30-60 mg/d,（,60-120mg/d,）,局部药物,利多卡因贴剂,1%,双氯芬酸钠凝胶或贴剂,180mg,qd,or BID,修改,修改,短效阿片药物滴定,2005,版,NCCN,指南的阿片滴定方法,SIGN 2008,版短效阿片药物滴定方法,Regular opioid dose,Frequency of dose,Breakthrough dose,Frequency of BT episodes,Total opioid,Dose in 24hrs,New titrated dose,10mg morphine,(immediate release),Four hourly,10mg,morphine,3 times daily,10,x 6+ 10 x 3= 90mg,15mg q4h,15mg for BT,我国适合的滴定方法和策略,控释吗啡滴定,控释吗啡滴定适应症：,非严重性疼痛,依从性差或门诊患者,剂量确定,成人，规律口服弱阿片类药物疼痛不控,:30mg,老年人，虚弱患者,:10mg,牛津临床姑息治疗手册,控缓释阿片维持治疗,国内阿片药物维持治疗常见问题,副作用及晚期患者合并症状控制经验不足；,药物转换比较随意，转换剂量不准确；,同时使用两类阿片药物；,剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量。,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗；,剂量选择,:,一般为,日剂量的,10-20%,或,1/6;,药物选择：常用口服吗啡,国内治疗爆发痛常见的问题：,缺乏病因评估 多采用有创途径,剂量不合理 药物、剂型单一,非甾体抗炎药,(NSAID),和对乙酰氨基酚处方,原则,如果,2,种,NSAIDs,治疗无效，调整治疗方案,如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑 换用其它,NSAIDs,注意联合用药对不良反应发生的评估（化疗，抗感染）,注意“天花板效应”,胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高,的患者使,NSAIDs,需谨慎,NSAIDs,治疗的监测：,基础血压、肾功能、血常规,关于给药途径的选择,口服是癌痛治疗的最佳选择,能口服的患者尽量选择口服,盐酸哌替啶,药理作用：,阿片受体激动剂，,作用机制与吗啡相似,镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8,作用持续时间：2-4小时,体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长,极量：150,mg/,次,600,mg/,日,用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约13-18小时，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等,于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,止痛作用欠佳,于世英：哌替啶不是最好的癌症止痛药，中国医学论坛报，1997,2月20日,以镇痛效果评价，度冷丁的止痛作用仅为吗啡的1/81/10，作用时间短，仅可维持2.5-3.5小时。,度冷丁与美施康定比较表,度冷丁,美施,康定,剂型,针剂,控释片,作用,时间,12,镇痛强度,1/8-1/10,1/3,副作用,(与等量吗啡针比),+,+,代谢产物副作用,+,日诊疗费,15-20,元/天,元/天,成瘾性,较高,极低,病人,顺从性,反复肌注,痛苦,一日二次,方便无痛,度冷丁用于慢性癌痛,会产生较严重不良反应,未控疼痛的后续治疗,考虑改用缓释剂， 必要时进行解救 治疗,b,再评估后调整治疗方案，以最大限度 地降低副作用,c,如有指征，使用非阿片类镇痛药,d,提供社会心理支持,e,对患者与家属进行宣教,f,继续阿片类药物滴定,b,考虑特殊疼痛问题,d,考虑专科会诊,h,疼痛评分,710,疼痛评分,13,疼痛评分,46,每次随访时进行疼痛再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,再评估阿片类药物滴定,b,再次评估初步诊断,考虑特殊疼痛问题,d,考虑专科会诊,h,如未达到,患者目标,/,期望：,舒适度,功能需求,在,24,小时内全面再评估,在,2448,小时内全面再评估,见后续随访,如达到,患者目标,/,期望：,舒适度,功能需求,阿片类药物副作用的处理,晚期癌症患者常见症状,NCCN,Palliative Care V.1 2009,阿片类药物,胃复安,糖皮质激素,氟哌啶醇,劳拉西泮,疼 痛,呼吸困难,恶液质,恶心、呕吐,便 秘,肠梗阻,谵 妄,症状控制的基本原则,筛查、评估、治疗、再评估和随访；,注重病因和脏器功能评估；,按阶梯给药、循序渐进；,个体化治疗（病因、合并症、生存期等）。,A talk on TPN, IV or NG tube feeding,恶心和呕吐,-1,病 因,放、化疗相关性,5-HT,3,Antagonists,：,昂丹司琼、格拉司琼、,托烷司琼、多拉司琼。,NK-1 Antagonists,：,阿瑞吡坦（,Aprepitant ,Emend,）,胃肠动力下降,胃复安,10-20mg q6h,中枢转移,(,脑、脑膜）,Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常（高钙血症）,病因治疗、 补液等,便秘和肠梗阻,恶心和呕吐,-2,病 因,药物相关性,阿片类药物：,预防原则（,2,点）：止吐药的用法,治疗要点（,2,）：导致加重的其它因素,药物治疗,其它药物：,地高辛、,NSAIDS,抗抑郁药物、,苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：,DA-antagonists,给药途径：,合并焦虑：安定,恶心和呕吐,-3,症状持续不缓解,滴定,药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性,（举例,:,胃复安,),联合,5-HT3, Anticholinergic, Antihistamine, Cannaboid,Dexamethasone,持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗,随访、观察,专科会诊,便 秘,晚期肿瘤患者便秘的特点,积极防治的重要性,药物与非药物治疗手段相结合,掌握常用药物的特点,治疗应有针对性,便秘的防治策略,-1,积极预防,有效治疗,再评估和随访,多摄入纤维饮食,适量饮水,适量增加活动量,养成良好的排便习惯,少用引起便秘的药物,药物干预,非药物措施,Coloxyl,with Senna,车前蕃泻颗粒,多库酯丹蒽醌胶囊,分析原因及程度,明确有无梗阻,查体及辅助检查,甲基纳曲酮,比沙可啶,10-15mg qn-tid,保证每,1-2,日能不费力排便一次！,粪石阻塞时：,直肠栓剂或灌肠,局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度,药物治疗：,比沙可啶栓,qd-bid,聚乙二醇,1,匙,bid,乳果糖,30-60ml bid-qid,山梨醇,30ml q2hX3prn,氢氧化镁,30-60ml qd-bid,药物治疗：,胃复安,10-20mg po qid,专科会诊,容积性导泻药,(,膨胀性,),刺激性导泻药,渗透性导泻药,胃肠动力剂,润滑性导泻药,代表,药物,麦麸、果蔬纤维等,纯纤维制剂,蒽醌类：,番泻叶、大黄、芦荟,决明子,联苯酚类,:,果导片,聚乙二醇,4000-,福松,乳果糖,-,杜秘克,镁盐,-,硫酸镁,甘露醇（灌肠液）,西沙必利,莫沙必利,甘油、石蜡,蜂蜜,作用,部位,胃、小肠、大肠,大肠为主,部分作用小肠,小肠、大肠,胃、小肠、,大肠,胃,小肠,大肠,作用,机理,加速胃肠道运转,吸,附水分,使大便松软,可促进益生菌生长，,增加细菌的排泄，增,加粪便的重量,直接刺激结肠的肌间,神经丛，刺激黏液和,氯化物的分泌,改变肠腔渗透性，将,水分保持在肠腔中，,增加肠道中的液体,量，使粪便软化,作用于,5-,羟,色胺受体,润滑肠壁，,渗入直肠软化,粪便,优点,安全、温和，,适用于,慢性便秘,起效快,适用于,急性便秘,矿物盐起效快，适用,急性便秘,乳果糖类适合于,慢性便秘,定量准确、,疗效确切，,适用于,慢性便秘,安全、温和,适用于,慢性便秘,缺点,作用缓慢,疗效不,确切、剂量大、胀,气、影响营养物质,的吸收,峻泻、副作用大、某,些毒性成分在小肠吸,收，产生全身不良反,应，长期使用可以引,起肠肌神经丛变性，,导致继发性便秘，切忌,长期使用,峻泻、可造成体内电,解质紊乱、口味差、,剂量大、胀气，长期,服用可产生耐药性,，对张力弛缓型（老,年）便秘疗效不佳,不良反应多,引起心脏毒性,作用缓慢、疗,效不确切、影,响营养物质的吸收,便秘的防治药物分类,-1,便秘的防治药物分类,-2,分 类,代表药物,刺激性泻剂,比沙可啶,蒽醌类 酚酞 矿物油,大便软化剂,多库酯钠 聚乙二醇 乳果糖 氢氧化镁 山梨醇 甘露醇,中 药,麻仁 大黄 芒硝 芦荟 蕃泻叶,复合制剂,Coloxyl with Senna,多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番泻颗粒,便秘的防治策略,-2,慎用矿物油和渗透性泻剂；,避免频繁或长期使用乳果糖；,避免长期使用一种通便药物；,直肠内粪石的处理；,中药治疗是我国的特色；,关注全身情况及重要脏器功能。,关于甲基纳曲酮,第一个阿片受体外周拮抗剂；,起效快，给药数分钟后起效；,疗效比刺激性泻剂和软化剂好；,多种剂型，多种给药途径，,起效途径不唯一。,恶性肠梗阻的药物治疗,首选给药途径；,给予恰当的镇痛治疗；,根据梗阻程度选择止吐药物；,抑制胃肠消化液分泌的药物使用；,糖皮质激素的作用及疗效；,避免使用的药物。,恶性肠梗阻治疗策略,评估病因及预期生存，区别对待；,评估手术、支架或内镜下治疗的利弊；,合理选择药物治疗；,尽量避免胃肠减压；,关注药物副作用及相互作用。,呼吸抑制,谨慎使用解救药物,如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。,其它症状,谵 妄,产生原因,药物治疗策略,尿潴留,合理选择、增加阿片类药物剂量；,关注老年、前列腺增生患者。,首选非药物治疗；,选择性,1,-,受体阻滞剂治疗。,2009,版的主要修订条目,修订范围,修订前,修订后,阿片药物治疗,关注,阿片类药物,副作用,关注,镇痛药物,副作用,阿片等效剂量,删除,美沙酮,换算剂量,新增,芬太尼,与其他阿片的换算比,静脉或皮下,芬太尼,与透皮贴剂的换算比为,1,：,1,消瘦体型加快,芬太尼,吸收,神经痛药物,局部应用,辣椒碱,软膏,1%,双氯芬酸钠,凝胶或贴剂,180mg qd or BID,2009,版的主要修订条目,修订范围,修订前,修订后,便秘防治,？,天然膳食纤维素不推荐用于防治阿片导致的便秘,甲基纳曲酮,可用于难治性便秘的治疗,持续恶心、呕吐的治疗,？,可选择,地塞米松,谵妄的治疗,？,新增,奥氮平和利培酮,神经痛的药物治疗,？,删除拉莫三嗪剂量举例,NCCN,指南中国潮之思考,NCCN,之温度,CHN,USA,AUS,肿瘤规范化治疗的进步,中国版（中文版）专家共识,CNCCN Guideline?,临床医生科学决策的工具,理性全面科学的看待,NCCN,NCCN,症状控制指南的特点：,评估诊断、多学科干预、再评估和随访,经验医学与循证医学并重,对医疗体制设置的选择、依赖性强,Thanks,谢谢,