冠心病(课件)

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heart,disease,，,IHD,),。,冠脉解剖图,冠状动脉病变,左主干,左旋支,右冠,左前降,7,心脏解剖,病因,主要,危险因素,血脂,异常,吸烟,糖尿病和,糖耐量异常,年龄性别,高血压,肥胖,口服避孕药物,遗传因素,(,家族史）,缺少体力活动,（饮食习惯）进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐（高胆固醇、高热量、高脂肪、高糖）,A,型性格者,次要危险因素：,血中同型半胱氨酸增高,胰岛素抵抗增强,血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高,病毒、衣原体感染,近年来发现的危险因素还有：,冠心病的危险因素,可以改变,/,控制的因素,高血压,饮食,口味重,缺乏运动,糖尿病,冠心病的危险因素,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,冠心病的危险因素归纳,可以改变的,吸烟,血脂异常,高血压,糖尿病,肥胖,紧张,缺乏锻炼,饮食,病毒,不能改变的,遗传因素,性别,男性比女性较易患冠心病,年龄：,老年人易患,（胰岛素抵抗）,16,冠心病的临床分型,(五型）,（,1979年世界卫生组织,）,隐匿型或无症状型冠心病,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病型,猝死,近年根据发病特点和治疗原则不同分为：,慢性冠脉病,(CAD),也称慢性心肌缺血综合征（,CIS),1.,稳定型心绞痛,2.,缺血性心肌病,3.,隐匿型冠心病,急性冠状动脉综合征,ACS,1.,不稳定型心绞痛,UA,2.,非,ST,段抬高型心肌梗死,NSTEMI,3.ST,段抬高型心肌梗死,STEMI,4.,冠心病猝死,（一）,稳定型心绞痛,(劳力性心绞痛）,概念,是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌,急剧的、暂时的,缺血与缺氧的临床综合征,。,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛,(AP),劳累,情绪激动,饱餐,寒冷刺激,急性循环衰竭,常见诱因,病因与发病机制,基本病因,冠状动脉粥样硬化,临床表现,症状,部位,性质,诱因,持续时间,缓解方式,体征,以,发作性,胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点,：,主要部位,主要在胸骨体,上段或中段,之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,主要症状性质,压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐,不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感,发作时病人常不自觉地停止原来的活动,体力劳动,情绪激动,饱餐,寒冷,吸烟,心动过速,休克,诱因,持续时间特点,疼痛出现后常逐渐加重，,3,5min,内逐渐消失，（很少超过半小时）可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。,缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。,稳定型心绞痛,发作时,ECG,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移 ,0.1mV,运动负荷试验心电图,运动前 运动中 运动后,运动中,V,3,、,V,4,、,V,5,导联,ST,段水平型下移,0.1mv,持续,2min,以上,动态心电图,:,纪录,24,小时,显示活动和症状出现时的,心电图变化。,3,个,“,1,”,ST,段下移,1mm,，持续时间,1min,，间隔时间,1min,诊断要点,诊断仍有困难者，可考虑：,心电图负荷试验,Holter,（,24,小时动态心电图）,多层螺旋,CT,冠状动脉成像（,CTA,）,冠状动脉造影（冠脉狭窄四级：,I,、,II,、,III,、,IV,）,MRI,根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,治疗要点,发作时的治疗,缓解期治疗,经皮穿刺腔内冠状动脉成形术,外科治疗,运动锻炼疗法,休息,药物治疗,扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量,扩张周围血管，减轻心脏负荷,硝酸酯制剂,硝酸甘油：12,min,内显效,硝酸异山梨酯：25,min,显效,硝酸酯制剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,抗血小板药物,调整血脂药物,中医中药治疗,受体阻滞剂,作用,降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量,注意事项,小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量，,突然停药有诱发心肌梗死的可能,不宜应用,低血压、支气管哮喘、心动过缓、,度或以上房室传导阻滞,调整血脂药物,治疗目标水平：,TC,4.68mmol/L,（,180mg/dl,）,LDL-C,2.60mmol/L,（,100mg/dl,）,TG,1.69mmol/L,（,150mg/dl,）,他汀类,贝特类,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,治疗原则,受体阻滞剂,(B),硝酸酯,(C,),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,发作期治疗,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧,使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛,扩张冠状动脉心肌供血,扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,缓解期治疗,改善缺血、减轻症状的药物：,1,.,硝酸酯类制剂：,基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用,2.-B,：,HR,、,BP,，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选（宜用于预防心肌梗死，改善预后）,3,.,钙通道阻滞剂,：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状,A,增加心肌血供；变异型心绞痛首选,预防心肌梗死、改善预后的药物：,4.,抑制血小板聚集：,肠溶阿司匹林（,aspirin,）,5,.,抗凝治疗：,改善微循环，预防血栓形成,6.,调脂治疗：,降低,LDL,、,TC,、,TG,，升高,HDL,稳定粥样斑块,血管重建治疗：,7.,介入治疗,：,PTCA,再通,8.,外科手术：,冠状动脉搭桥术（,CABG,）,（二）不稳定型心绞痛,unstable angina pectoris,，,除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血,性胸痛统称为,不稳定型心绞痛。,发病机制,不稳定斑块,斑块内出血,表面有,血小板聚集,斑块纤维帽,出现裂隙,刺激冠状,动脉痉挛,不稳定型心绞痛,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,模式图模式图,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中,的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,动脉粥样硬化与缺血性心脏病,进行性,狭窄,血管痉挛,斑块破裂,出血,血栓,缺血,缺血性事件,Divinagracia RA, 1999,临床表现,原有稳定型心绞痛在,1,个月内,疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；,1,个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；,休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有,ST,段抬高的,变异型心绞痛（,Prinzmetal,s variant angina ),；,由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。,严重程度分级,病 情,ST,段,持续时间,就诊前,48h,内反复发作,下移,1mm,（,静息,时）,20min,就诊前,1,个月内（但,48h,内未发）发作,1,次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛,下移,1mm,（发作时）,20min,新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重,下移,1mm,（发作时）,20min,高,中,低,ST,段抬高的不稳定型心绞痛,V4,、,V5,、,V6,和,、,、,aVF,导联,ST,段弓背向上抬高,不稳定型心绞痛的防治,防治原则：,病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,1.,休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛,2.,缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用,受体阻滞剂,3.,抗栓、抗凝治疗,4.,介入治疗或,CABG,舌下含服,硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效可能的原因：,病人长期反复用药产生,耐药性,，需增加剂量或停药,10h,后可恢复疗效；,硝酸甘油已过期失效或未溶解；,病情进展；,疼痛为其他原因，并非心绞痛。,静脉滴注硝酸甘油的注意事项：,控制滴速,，以防低血压发生；,告知病人及家属不可擅自调节滴速；,血管扩张作用可使病人产生的不适：,面部潮红,头部胀痛,头晕、心动过速、心悸,严重者需进行择期,PCI,或搭桥手术；,提高生活质量和延长患者寿命,CABG,健康指导,改变生活方式,合理膳食,控制体重,适当运动,戒烟,减轻精神压力,外出时随身携带,硝酸甘油,以备急需。,硝酸甘油见光易分解，应放在,棕色瓶,内存放于干燥处，以免潮解失效。,药瓶开封后每,6,个月,更换,1,次，以确保疗效。,急性冠状动脉综合征,acute coronary syndrome,，,ACS,不稳定型心绞痛,非,ST,段抬高心肌梗死,ST,段抬高心肌梗死,包括：,ACS,的病理基础,斑块内出血,不稳定粥样斑块,斑块纤维帽破裂,血小板在局部,激活聚集,红色血栓,血管痉挛,纤维,帽,中层,管,腔,管,腔,脂,核,脂,核,易,损斑块,稳定性,斑块,急性冠脉综合征,稳定性斑块,和脆弱,的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST,段压低和,/,或,T,波倒置,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,(UA),ST,段不抬高的心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高的急性心肌梗死,(STEMI),纤维,帽,中层,二、心肌梗死(,myocardial infarction,，,MI,),病因与发病机制,临床表现,实验室及其他检查,诊断要点,治疗要点,定义,心肌缺血性坏死,在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌,严重而持久地,急性缺血导致心肌坏死。,临床上表现为,持久地,胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和,血清心肌坏死标记物增高,及心电图进行性改变,。,病因与发病机制,病变图示,临床表现,先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,临床表现,症状,体征,疼痛,全身症状,胃肠道症状,心律失常,低血压和休克,心力衰竭,疼痛,为,最早出现的最突出,的症状,可向上腹部放射急腹症,可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病,少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,以室性心律失常最多，,如频发、多源、成对、短阵室速或,R on T,现象常为心室颤动的先兆。,室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。,前壁,心肌梗死易发生,室性心律失常,，,下壁,心肌梗死易发生,房室传导阻滞,及,窦性心动过缓。,III,房室传导阻滞、室性逸搏心律,房室分离,成对室性早搏,室性早搏,AMI,合并阵发性室性心动过速,阵发性室性心动过速,室性心律失常,室性心动过速,心室扑动与心室颤动,危重表现,如疼痛缓解而收缩压仍低于,80mmHg,，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现,。,病情危重的可能原因,主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿,随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。,右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,并发症,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂:少见,栓塞,心室壁瘤：局部有反常运动，,ST,段持续性抬高,心肌梗死后综合征,实验室及其他检查,心电图,特征性改变,ST,段抬高性,AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST,段明显抬高呈弓背向上型宽而深的,Q,波（病理性,Q,波），,T,波倒置,R,波增高，,ST,段压低和,T,波直立并增高,无病理性,Q,波，有普遍性,ST,段压低,0.1mV,，但,aVR,导联,ST,段抬高，或有对称性,T,波倒置,无病理性,Q,波，也无,ST,段变化，仅有,T,波倒置变化,非,ST,段抬高,AMI,动态性改变,在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的,T,波,ST,段抬高,AMI,动态性改变,数小时后，,ST,段明显抬高，弓背向上，与直立的,T,波连接，形成单相曲线；数小时,2,天内出现病理性,Q,波，同时,R,波减低，为急性期改变。,Q,波在,3,4,天内稳定不变，此后大多永久存在,ST,段抬高,AMI,动态性改变,如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的,ST,段可在数日至,2,周内逐渐回到基线水平，,T,波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,ST,段抬高,AMI,动态性改变,ST,段抬高,AMI,数周至数月后，,T,波呈,V,形倒置，两支对称，为慢性期改变。,非,ST,段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的,ST,段（除,aVR,，有时,V1,外）和对称倒置加深的,T,波逐渐恢复，但始终不出现,Q,波。,、,、,aVF,下壁,、,aVL,高侧壁,前间壁,V,1,V,2,V,3,V,4,V,5,V,6,V,7,V,8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,V,1,、,V,2,、,V,3,导联 前间壁心肌梗死,II,、,III,、,aVF,导联 下壁心肌梗死,V,1,V,3,导联 急性前壁心肌梗死,V,1,V,5,导联 广泛前壁心肌梗死,实验室检查,血液检查：,WBC、ESR、CRP,血清心肌坏死标记物增高,血清心肌坏死标记物,心肌酶,起病,高峰,恢复,CK-MB,4h,1624h,34d,CK,6h,24h,34d,AST,612h,2448h36d,cTnI,或,34h,1124h,710d,cTnT,34h,2448h,1014d,肌红蛋白,2h 12h 2448h,心肌梗死诊断,典型临床表现： 缺血性胸痛,特征性心电图,心肌酶,/,坏死性标记物的动态变化,新的,AMI,诊断指南：,心肌损伤标记物显著增高（,CK-MB,、,TnT / I ),并且具有下述一项即可诊断,1,） 新出现的病理性,Q,波,2,）,ST-T,动态改变,3,） 典型胸痛症状,4,） 心脏冠脉介入治疗后,心肌梗死鉴别诊断,心绞痛,急性心包炎,急性肺动脉栓塞,急腹症,急性主动脉夹层,心肌梗死并发症,乳头肌功能失调或断裂,高达,50%,， 二尖瓣脱垂并关闭不全,心脏破裂,70,岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,1.,溶栓适应证,2.,溶栓禁忌证,绝对禁忌证,活动性内出血和出血倾向,怀疑主动脉夹层,长时间或创伤性心肺复苏,近期脑外伤和出血性脑血管意外病史,妊娠,活动性消化性溃疡,血压,200/120mmHg,糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,3.,常用药物及用法,尿激酶：,静脉给药，,100,150,万,U,，,30min,1h,滴注完,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rtPA,）：,静脉给药，先推注,10mg,，继而,50mg 1h,滴完，再,40mg 2h,滴完,阿司匹林肠溶片,:300mg,氯吡格雷：,300mg,4,冠状动脉再通指标, 胸痛,2h,内迅速缓解或消失,2h,内抬高的,ST,段迅速回降,50%,或恢复至等电位, 血清心肌酶,CK-MB,峰值提前至发病后,14h,以内,2h,内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）, 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,（二）介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的,经皮腔内冠状动脉成形术（,percutaneous transluminal coronary angioplasty,，,PTCA,）和支架（,stent,）植入术,心肌梗死,再灌注疗法,冠脉内溶栓、,PTCA,及支架术同,“,心绞痛,”,所述，但有急诊,/,延迟,PTCA,之别,急诊,PTCA,（直接,PTCA,、补救性的,PTCA,）及支架术、延迟,PTCA,及支架术,心肌梗死,再灌注疗法球囊扩张,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓还是,PCI,后，均需应用肝素治疗,尿激酶溶栓：,12,小时后 低分子肝素,R-tPA:,前,7000U,肝素,后,5000,7000U/,小时,PCI:,低分子肝素的应用,（三）紧急主动脉,-,冠状动脉旁路移植术,冠心病治疗方法的比较,.,药物,基础,症状轻,单支血管病变,.,介入治疗,特点：微创、价高、有时不能完全血运重建 、药物治疗效果不好、中青年人、老年人脑肺肾功能差,.,外科搭桥,特点：大手术、花费少、完全血运重建、多支血管病变尤其合并糖尿病 、介入治疗不适应,(,左主干病变,弥漫病变,),、心功能差,急性心肌梗死,治疗流程图,无症状型冠心病,亦称隐匿型冠心病,可能的原因：,有,AS,病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高,虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为,AP/AMI,需冠脉造影明确诊断,需鉴别：,自主神经功能紊乱和其他影响,ST-T,改变的疾病,缺血性心肌病型冠心病,病理基础：心肌纤维化或称硬化,临床特点：,渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭,诊断线索：,EKG,示心肌缺血,UCG,示局部室壁运动失常,既往有心绞痛或心肌梗死病史,主要鉴别于：,DCM,、心肌炎、高血压心脏病,猝死型冠心病,猝死：,WHO,：,6,小时；多数：,1,小时,心脏性猝死一半以上因冠心病所致,年龄多不太大，生前可无症状,病理检查：有,AS,病变，多数并无血栓,解释：,AS+,冠脉痉挛,/,微循环血栓,急性心肌缺血,局部电生理紊乱,致命性心律失常（心室颤动）,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为,A,、,B,、,C,、,D,、,E,为符号的,5,个方面：,A,Aspirin,抗血小板聚集（或氯吡格雷）,Anti,anginals,抗心绞痛硝酸类制剂,B,Betaloe,预防心律失常，减轻心脏负荷等,Blood pressure,控制好血压,C,Cholesterol,控制血脂水平,Cigarette,戒烟,D,Diet,控制饮食,Diabetes,治疗糖尿病,E,Education,普及有关冠心病的教育（患者和家属）,Exercise,鼓励有计划、适当的运动锻炼,冠心病的药物治疗,受体阻滞剂,钙离子拮抗药,血管紧张素,转换酶抑制剂,溶血栓药物,血小板抑制药,抗凝药物,血脂调节药,能量代谢类药物,硝酸酯类,改变生活方式，预防心血管疾病,.,管住嘴,(,科学饮食，控制热量）,.,迈开腿,(,运动种类、运动时间、时间选择,),.,控制血脂,（儿童抓起）,.,控制血压,（正规、长期）,.,控制血糖,(,正规治疗、胰岛素、餐后血糖、总热量,),.,不吸烟少饮酒,.,保持良好心态,（心理思维方式、生活行为方式 、文体娱乐活动、积极心理疏导）,.,定期体检：,20,岁、,40,岁、特殊人群,拥有一颗健康的心脏,