临床医学内科进展急性冠脉综合症诊治进展

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,临床医学内科进展急性冠脉综合症诊治进展,急性冠脉综合征（ACS）是冠状动脉（CA）粥硬,化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定型心绞痛,（UAP）、非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高心肌梗死（ STEMI）。由于对ACS 的病理基础和发病机理的研究有了很大的进展，进而导致了治疗策略的巨大变化，伴随关于ACS 诸多临床试验结果的公布，经循证医学证实的有效治疗措施如急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、低分子肝素、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 受体阻滞剂和他汀类调脂药等被不同国家和地区写进了ACS 治疗指南。,吕树铮 （首都医科大学附属北京安贞医院心内科， 北京 100029）,急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS）,标志着冠心病:,由慢性期转变为急性期;,由稳定状态转为不稳定状态;,ASC病情重、变化快，迅速、及时、有效地处理甚为重要。,不稳定性心绞痛（UAP）在ACS中处于核心地位;,最新的斑块病理学研究表明，ACS共同的基本病理改变为血栓形成和/或炎症改变。,ACS分类的演变,80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）,80-90年代 Q-波/非Q波,90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续ST段抬高,急性冠状动脉综合征（ACS）,ST段不抬高,TnT(TnI)升高,TnT(TnI)不升高,STEMI,NSTEMI,UAP,急性冠状动脉综合征的新分型,非,ST 段抬高,急性冠脉综合征,UA,NQMI,QW MI,NSTEMI,心肌梗塞,ST 段抬高,Troponin elevated or not,CK- MB or Troponin,ACUTE CORONARY SYNDROMES,不同临床表现常由以下病理生理机制所致:,动脉粥样斑块的破裂;,不同程度的血栓;,远端栓塞;,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬,细胞浸润,稳定的动脉粥样硬化斑块,富含平滑肌细胞的,厚纤维帽,ACS治疗的新模式,CCU CPC,干预并发症 及早开通IRA预防 MI限制MI面积 CK/CK-MB TnT/I 肌红蛋白 监测心律失常 监测心肌缺血 （单一导联） （12导联） 监测除颤分离 监测除颤一体 床旁/袖珍超声 Q波MI 非ST段ACS,ACS的现代治疗,60年代以前 消极治疗,60-80年代 被动治疗 干预并发症,80-90年代 主动治疗 预防梗死 限制梗死面积,开通罪犯血管,(阻塞的血管),ACS的治疗决策,ST段抬高的急性冠状动脉综合征,开通已经闭塞的冠状动脉,避免形成Q 波,溶栓或者直接PTCA,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征,避免冠状动脉闭塞,避免形成ST段抬高的心肌梗死,不能溶栓,抗栓+抗缺血+PCI,急性冠状动脉综合征,ST抬高的ACS,ST段抬高的心肌梗死（STEMI）,闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主,血管性闭塞，血流持续中断,尽早、完全、持续开通梗死相关动脉,溶栓、直接PTCA,“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性,ST不抬高的ACS,ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛,非闭塞性血栓，血小板成分为主,血流减少，或者间歇中断；栓塞,稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态,抗栓、抗缺血,可“防患未然”，具有可挽救性,STEMI,直接PCI / 静脉溶栓,时间就是心肌 / 时间就是生命,CPC / 绿色通道,有胸痛，上医院！,不稳定性心绞痛危险度分层,高危组,（有以下特征之一者）：,先前48小时内缺血症状加重,持续静息性胸痛20分钟,肺水肿，EF0.05mV，VT,心绞痛伴S3奔马律或罗音,心绞痛伴低血压,充血性心衰,CTnI,明显升高,中危组,（无高危组特征但有以下特征之一者）：,静息性心绞痛已消失，但可能有冠心病,静息性心绞痛（20分钟）或休息或应用硝酸甘油后缓解者,心绞痛伴T波动态改变者,夜间心绞痛,过去2周内新发生的或级心绞痛，多个导联有Q波或ST段压低0.1mV，年龄65岁,CTnI or T轻度升高,低危组,（无高中危组的特征但有以下表现之一者）：,心绞痛频率、严重性、持续时间增加,轻微的促发因素即可诱发心绞痛,2周至2月内新发生的心绞痛，心电图正常或无新的变化,CTnI or T正常,心电图的几点体会,ST段水平型压低0.05mv（一般为0.1mv）;,T波在R波为主导联倒置（0.2mv），少数伴有Q波;,观察中ST段压低价值大于T波的变化要注意动态变化;,新出现的束支传导阻滞，尤其为LBBB;,新出现的室速,.,传统的心肌损伤标志物再认识（一）,目前认为 AST、总LDH 活力、LDH1和总CK 活力测定用于AMI早期诊断已经过时.,AST、LDH 、LDH1和CK组织特异性差，且在血清中出现时间较晚;,80年代CK-MB被认为是诊断AMI金标准， CK-MB 、LDH1被认为是心肌损伤特异的，目前认为在骨骼肌损伤恢复期，分化较差的骨骼肌细胞可大量表达CK-MB 、LDH1.,肌钙蛋白（+）,CK,MB,cTnT,的特异性比,cTnI,略低、,cTnT,的高低可作预测参数,心肌酶谱：包括乳酸脱氢酶（,LDH,）、门冬氨酸氨基转移酶（,AST,）、肌酸激酶（,CK,）及其同工酶（,CK,MB）、羟丁酸脱氢酶（HBDH）。,传统的心肌损伤标志物再认识（二）,90年代以来，肌红蛋白（Myoglobin）、 CTnT 、 CTnI相继出现，成为目前优秀的心肌损伤标志物,Myoglobin,优点,1小时血清出现Myoglobin,缺点,1、组织特异性差，骨骼肌损伤时也可大量释放入血；2、诊断窗口短，MI发生后4小时即恢复到正常水平。,传统的心肌损伤标志物再认识（三）,CTnT 、 CTnI是心肌肌钙蛋白亚型，MI发作早期（3-6小时）在血清出现，持续时间较CK-MB长;,研究发现CTnT在肾衰、肺疾病 、骨骼肌损伤时也升高（Rifai N,1999;Lmmer FF,1998）;,从,早期诊断,、,灵敏度,、,特异性,、,诊断时间窗口,四个方面考虑， CTnI是目前效率最高的MI标志物,心脏标志物在各种心血管疾病诊断中起着重要的作用.天门冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)及它们的同工酶(CK-MB、LDH1)等一套心肌酶谱在20世纪6070年代对急性心肌梗死(AMI)的辅助诊断发挥了重要作用.到了80年代后期,新的心肌损伤标志物-心肌肌钙蛋白(cTn)出现,至1996年发表了大样本的心肌肌钙蛋白T(cTnT)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)的临床应用报告,由于cTn有极高的心肌特异性,使之在心肌损伤标志物中独占鳌头.近几年来,国内外对心肌损伤标志物的应用指南、准则等,均一致认为心肌肌钙蛋白是心肌损伤的确诊标志物.,ACS治疗原则（从病理分为三个环节）,稳定斑块、阻止新的不稳定斑块形成;,已破裂的斑块重点修复，使不稳定变稳定;,阻止完整和已破裂斑块的血栓形成,.,体检, ECG,监测,采血,无持续节段升高,GPIIb/IIIa,拮抗剂,冠脉造影,低危,高危,阳性,两次阴性,负荷试验,冠脉造影,肝素 (低分子或 普通),阿司匹林,氯吡格雷(波立维)*,受体阻断剂,硝酸脂,第二次肌钙蛋白测量,*,除非计划5天内进行冠脉搭桥术,.,急性冠脉综合症（,ACS）,治疗法则,*,断定为高危的病人（演变至心梗或死亡）,针对高危患者的治疗策略,*,冠脉造影,4-48,小时内,如果出现以下情况,尽早开始：,主要的心律失常,血液动力学不稳定,曾行冠脉搭桥术,梗塞后早期的不稳定心绞痛,治疗管理,如果行血管成形术，开始灌输,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂并持续,12,小时,(,A,bciximab),或,24,小时(,Tirofiban, Eptifibatide),对适宜行,PCI,术或不适宜行血运重建术的病人给予,氯吡格雷;,对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷;,针对低危患者的治疗策略,观察期内无胸痛,反复发作,无,ST,段压低或抬高，但有负,T,波, 平伸,的,T,波或正常,ECG,起初和重复检查无心肌钙蛋白升高,或其他心肌坏死的生物学标记,基础治疗,阿司匹林,氯吡格雷(负荷量300mg，然后每天75mg,),受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,无,ECG,变化,第二次肌钙蛋白测量,:,阴性,停用肝素,口服阿司匹林,氯吡格雷,受体阻断剂,有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,负荷,试验,- 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断,-,评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略,积极和广泛地纠正危险因素,氯吡格雷,: 75 mg/d，,和阿司匹林,75-100mg,受体,阻断剂,降脂药:,HMG-CoA,还原酶抑制剂,ACEI,无持续,ST,段抬高的,ACS,长期治理,必须清醒地意识到挽救心肌与病人长期预后的主要决定因素是三个而不是一个，即：,1）再灌注的早晚；,2）早期持久性完全开通梗塞相关血管；,3）微血管水平也获得正常灌注。,危险分层的意义,早期危险分层将有利于合理利用卫生资源,根据个体选择不同的监护级别,指导选择不同的干预治疗手段,非ST段抬高ACS危险分层,年龄,65,岁或以上,3,个或更多冠心病危险因素,既往检查发现冠脉狭窄程度超过,50%,ST,段偏移,过去,24,小时内心绞痛发作超过,2,次,过去,1,周内服用过阿司匹林,CK,或,CKMB,增高,最低积分（,0,或,1,）三重风险为,4.7%,；,2,分为,8.3%;3,分,为,13.2%;4,分为,19.9%;5,分为,26.2%;,最高积分,(6,或,7),为,40.9%,TIMI积分方案,ST段抬高ACS危险分层,年龄超过75岁；收缩压低于100mmHg，各设为3分.,65,75岁；心率超过100次/分；Killip分级2,4级，各设为2分.,有冠心病、高血压和心绞痛史设为1分.,体重低于67kg；开始治疗时间超过4小时，各设为1分.,前壁心肌梗死或左束支传导阻滞设为1分.,TIMI危险积分介于0,14分之间，所对应的30天死亡率分别为：0分0.8%；2分1.6%; 3分2.2%; 4分7.3%; 5分12%; 6分16%; 7分23%; 8分27%; 8分以上36%,TIMI积分方案,用于危险度分层的无创检查,心电图与X线,静息左心室功能（UCG与核素成像）,运动试验,负荷影象检查（核素和UCG）,冠 脉 造 影,有以下表现者为:,危险性随病变血管支数、病变弥漫程度、小血管病变、闭塞血管病变数而增高,左主干病变,含血栓性病变,病变形态复杂,行介入治疗,难以或无法植入支架,高危险性,药 物 治 疗,抗凝治疗,溶栓剂,抗血小板治疗,硝酸酯类,调脂治疗,受体阻滞剂,ACEI类,钙拮抗剂,LMWH相对于UFH的优势,血浆半减期比,UFH,长，皮下注射给药后的生物利用度比,UFH,好,与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对血小板因子,4,的,敏感性降低,抗凝效应的预测性更好,根据体重调整剂量，每日,2,次或,1,次皮下注射给药,无需监测凝血参数,更少血小板减少症的发生,节省费用,幅度：,34%,57%,(1),Weitz, N Engl J Med 1997;337:688-98 Hirsh et al, Chest 1998;114:489S-510S,ACC/AHA及ESC 治疗指南建议,对急性冠状综合症, PCI的患者, 提倡在用ASA和/或氯吡格雷治疗的基础上,应用皮下LMWH或静脉UFH.,提倡LMWH取代UFH,ACC/AHA 治疗建议,ACC/AHA guideline,“,不稳定型心绞痛/非ST段抬高心梗患者，除非,计划在24小时内行冠脉搭桥手术，相对于普通,肝素，依诺肝素（Enoxaparin）作为抗凝剂应,优先选用。(证据级别 A ),”,“,Enoxaparin is preferable to UFH as an anticoagulant,in patients with UA/NSTEMI,unless CABG is planed with 24 hours,(level of evidence A).,”,抗血小板聚集治疗,ACS治疗中最有效的方法,阿司匹林可使ACS患者心梗发生率与死亡率减少70%，开始剂量160,325mg/d，并按75,325mg/d终身维持，超过325mg/d不能进一步改善治疗效果，反而增加副作用（胃肠道出血）的发生率,环氧化酶抑制剂,急性冠脉综合征,药物,治疗,ADP受体拮抗剂,以抵克力得与氯吡格雷为代表;,机理：抑制血小板表面的ADP受体，且不影响阿司匹林阻滞的环氧化酶通路;,因血流动力学和皮肤学的副作用，抵克力得现已被氯吡格雷代替;,氯吡格雷起效更快、安全性更好，可用于阿司匹林禁忌或是阿司匹林耐受的ACS的替代治疗;对于高危的ACS或是行介入治疗以后的患者可与阿司匹林合用;,急性冠脉综合征,药物,治疗,血小板,糖蛋白,b / a 受体拮抗剂,机理：特异性抑制血小板表面的纤维蛋白原受体（血小板聚集的最终共同通道）;,代表药物：阿昔单抗（abciximab）与非抗体复合物（triofiban）;,静脉制剂适合于高危患者的介入治疗，与阿司匹林和肝素单独使用相比，可使ACS患者心梗发生率与死亡率减少25%，无论是否接受介入治疗，ACS患者均能受益;,口服制剂的初步结果显示，有效性与安全性方面令人失望.,急性冠脉综合征,药物,治疗,急性冠脉综合征,药物,治疗,为获得理想的抗栓效果，主张多种抗栓药物联合使用，ACS患者的抗栓治疗应包括阿司匹林和低分子肝素，,糖蛋白b / a 受体拮抗剂可用于高危患者，尤其是血管成形术后，不主张对非ST段抬高ACS患者进行溶栓治疗.,硝酸酯类,代表药物：硝酸甘油;,舌下含服及喷雾剂可用于心肌缺血的预防及紧急处置，静脉滴注用于ACS的紧急处置及维持治疗;,剂量应据症状、血压、心率等血流动力学指标调整;,最大缺点：容易产生耐药性;,目前尚无证据表明可降低死亡率或防止心肌梗死，而只能减轻症状.,急性冠脉综合征,药物,治疗,静脉美托洛尔治疗急性心肌梗死的作用,缩小梗死面积，挽救缺血心肌,减少室颤等恶性心律失常和电、机械分离,预防早期心脏破裂,显著减少心肌氧耗，明显减轻胸痛症状,抑制脂肪分解，减少血中游离脂肪酸浓度,治疗AMI时美托洛尔的治疗策略,急性心梗时要争取在,最短,的时间内达到,最大,的 ,-,受体阻断作用；,冠脉闭塞,6,小时,之内，形成,50%,的梗死心肌；,12,小时,，,75%,；,18-24,小时,，,几乎,100%,。,室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的,最初数小时内。,治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略,心肌梗死急性期治疗的,时限性（最佳治疗时间窗）！,单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用，故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度；,治疗AMI时美托洛尔剂量的选择,要取得,最大,的受体阻断作用（即心率下降幅度达20%左右），血药浓度约需达到200-400nmol/l，美托洛尔的日用剂量为,200毫克/天,时，才可能达到取得,最大疗效,所需的血药浓度。,受体阻滞剂,能使心梗早期死亡率降低10%,15%，机制为：预防恶性心律失常发生、预防心肌梗死、预防心肌破裂;,除非禁忌，应该开始即使用并维持一种受体阻滞剂;,推荐使用无内在拟交感活性的药物，如美多心安、心得安或氨酰心安;,对持续发作的心绞痛患者，可采用持续静滴硝酸甘油和受体阻滞剂直至达到50,60次/分的靶心率和使血压维持在130/85mmHg.,急性冠脉综合征,药物,治疗,钙拮抗剂,对于硝酸酯和受体阻滞剂不能耐受或是反应差的患者可以使用，主要为硫氮卓酮和维拉帕米;,不是一线用药;,短效快速释放的二氢吡啶类药物（心痛定）禁用,肺水肿与严重左室功能障碍者禁用.,急性冠脉综合征,药物,治疗,ACEI类,机制：扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能、减少心律失常;,目前建议：应在MI稳定后开始使用，并应从小剂量开始，如无禁忌和明显副作用，应长期使用;,ACS的抗缺血治疗以受体阻滞剂和ACEI类为佳，,并可选用硝酸酯类，而二氢吡啶类钙拮抗剂应避免单独使用.,急性冠脉综合征,药物,治疗,调脂治疗,他汀类药物具有,稳定动脉粥样斑块、抵抗炎性因子、改善内皮功能、抑制血栓形成等,多种治疗机制。许多大规模临床试验证实调脂治疗可减少ACS主要心血管事件和总死亡率。对ACS患者我们应强调早期、强化、持续的调脂治疗。,对于血浆LDL超过100mg/dl的患者，推荐尽早使用他汀类调脂药物，出院后应该继续使用;,若谷丙转氨酶超过正常3倍或CK超过正常10倍，应考虑他汀类药物的副作用而及时停用.,急性冠脉综合征,药物,治疗,ACS介入治疗,PCI治疗ST段不抬高ACS的治疗决策,所有早期及近期对比研究均证明，在有经验的单位，PTCA或PTCA+支架治疗的近期、远期效果都比溶栓疗法要好。表现为：1）TIMI-3级血流者多；2）成功率90%；3）再闭塞率、再缺血率低；4）脑卒中发生率低；5）年青与老年人的效果相仿。,但奇怪的是死亡率并无明显下降，此可能是微血管功能未能明显改善所致。,PCI的适应症为：1）伴左室功能不全或低血压者；心率100次/分；2）广泛前壁心肌梗死；3）溶栓治疗有禁忌症者。,为获得上述效果，病人必须及时转送有关医院，,ST段不抬高ACS的治疗决策,ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预,高危病人GP IIb/IIIa基础上的早期干预,入院24小时以内（TACTICS-TIMI 18）,药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-II）,入院后1周内,保守药物治疗+紧急干预,充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人,完全闭塞血管PTCA（左前降支）,术前 LAD近断闭塞 术后LAD恢复通畅,完全闭塞血管PTCA（右冠）,新近研究表明：早期干预策略尤其是与b / a 受体拮抗剂合用时，可减低死亡和心梗发生率.,对于中危和高危患者倾向于采用早期干预策略,，,对于非ST段抬高,的病情平稳的低危ACS患者，无论选择早期干预还是早期保守都是可以的.,ST段不抬高ACS的治疗决策,临床实践中，现有的技术设备和资源、患者的意愿、伴随疾患等因素，在具体决策中是不可忽略的。,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,