心脏电复律的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏电复律的护理,心脏骤停,未,预料的停搏,刚刚的停搏,突然发生心跳骤停或者心室颤动,怎么办,死 亡,临床死亡,标志,呼吸心搏停止,特点,可逆,生物学死亡,标志,脑死亡,特点,不可逆,临床死亡向生物学死亡发展,时间就是生命,各脏器对无氧缺血的耐受能力,脑循环中断：,10,秒,脑氧储备耗尽,20-30,秒,脑电活动消失,4,分钟,脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止,5,分钟,脑内,ATP,枯竭，能量代谢完全停止,6,分钟,脑神经元发生不可逆的病理改变大脑,小脑,-10-15,分钟,延髓,-20-25,分钟,心肌和肾小管细胞,-30,分钟,肝细胞,-1-2,小时,肺组织,-,大于,2,小时,胸泵学说,心泵学说,治疗原则,心肺复苏,直流电复律和除颤,心肺复苏,呼救,体位,开气道,胸外按压,直流电复律和除颤,1933,年 电除颤首次用于狗心除颤。,1947,年美国,Claud,Beek,首次报道电击除颤成功,1956,年 胸外电除颤首次用于临床,1962,年 发明同步电复律，是心律失常,治疗史上的重大突破,1980,年 植入型自动复律除颤器,(ICD),使用,20,世纪,90,年代 自动体外除颤器,(AED),用于,临床,发展史,遵循早期除颤原则,1,心脏骤停早期心律最多是,VF,2,VF,最有效治疗是,电除颤,3,除颤成功率随时间延长迅速下降,第,1,分钟成功率可达,90%,，每延迟,1,分钟,下降,710%,4.,基础,CPR,并不能转复,VF,为正常心律,及早原则,什么是心律失常？,由于心脏冲动的,频率,、,节律,、,起搏部位,、,传导速度,与,激动次序,的异常而使心,脏,活动的规律发生紊乱。,心电图成份的组成及各波段,严重的有致死可能性的心律失常称为致命性心律失常。,致命性心律失常,室性心动过速,QRS,波群宽大畸形,频率,100-250,次,/,分,心室扑动,当心室率,150-250bpm,，,QRS,与,ST-T,无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动,心室颤动,频率达到,250-500bpm,，,波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）,心房扑动,P,波消失，代之以“,F”,波，“,F”,波在,II,、,III,、,avF,导联清晰，频率在,250-350,bpm,，,AV,传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,心房颤动,P,波消失，代之以“,f”,波，“,f”,波在,V1,和,II,导较易识别，“,f”,波频率在,350-650bpm,，,RR,绝对不等,电复律,电复律的定义,电复律,是将电流释放到心脏，使一定的心肌纤维除极，从而打断折返环路，使房性和室性心律失常终止，以恢复为窦性心律的方法。,除颤器分类,按电流,：直流除颤器；交流除颤器,按放电方式,：单向波形；双向波形,按类型选择,:,同步电复律,;,非同步电复律,按放置位置,：体外除颤器；体内除颤器,ICD,电复律种类,同步,非同步,种 类,同步电复律,新发生的房扑或房颤,室上性心动过速,室性心动过速,同步除颤，于,心电图,R,波降支上,发放电流，使折返环同时除极，折返消失，由自律性最高起搏点控制心律，通常是窦房结,适应症,非同步,直流电复律,非同步,体外,消化系统,体内,非同步电复律,适用于室性心动过速、心室颤动,适应症,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,病人的评价：,病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致,若病人血流动力学情况不稳定：,不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过,150,次,/,分。,不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备,电转复,除颤器用途,复律,除颤,起搏,监护,电复律的基本原理,室颤,的维持必须要有相当数量的心肌参与，当通过经胸壁或直接向心脏释放直流电，即能除极一定数量的心肌，减少可兴奋心肌数量。当减少至低于维持室颤所须的临界心肌数量时，便除颤成功，使窦房结有机会主导节律点重新控制心脏,操作流程,接电源、地线和肢体导连线（上 右红 左黄，下 黑 绿）,将开关指向交流或者电池（若使用电池则必须电池指示灯显示电压正常）,按,体外,除颤和,非同步,(,同步,),键，充电（第一次,200J,，,以后可为,300,、,360J),将电极均匀涂抹导电膏或包盐水纱布,部位为,心尖处,(,左锁骨,中线第四肋间），,心底部,(,右第二肋间胸骨旁,),充电后放电，操作者需按紧电极板与病人皮肤接触，待其余人离开床位后放电，,放电后观察心电示波,持续心电监护,影响除颤效果的因素,除颤时间,电极位置,电能及胸阻抗,除颤波型,除颤时间,心跳骤停的流行病学研究显示，,80%,左右的心跳骤停类型为心室颤动，而终止室颤最为迅速、最为有效的方法即为电除颤，故目前临床上有人主张一旦发现心跳骤停，即应行盲目电除颤,注意事项,连接电源,连接电极片,正确的体位,(,垫按压板,气道通常,),皮肤准备,建立静脉通道,电极部位,心底处,(STERNUM),电极板置于右锁骨下胸骨右缘第,23,肋间,心尖部,(APEX),电极板放在左锁骨中线第,4,肋间乳头的左下方,注意事项,压力,:,尽量使胸壁与电极板紧密接触，以减少肺容积和电阻,距离,:,两电极板之间距离,10CM,皮肤,:,均匀导电糊,(,盐水纱布,),电能选择,单期波形,除颤，传统上第一次电击的能量为,200J,，,第二和第三次电击可为同样或高至,360J,。由于重复电击时胸壁的阻抗下降，所以同样的电击可以产生更高的电流。所以折衷所有观点，建议在第二次单期波形中应用的能量为（,200- 300 J,），如果两次电击都不能成功除颤，需立即给予第三次电击，能量为,360J,。,两次除颤之间充电约需,10,秒，应利用此时间继续,A,、,B,、,C,。 并根据需要给予复苏药物及液体,l,双期波,形除颤：双期波形与单期除颤相反的是，首先在一特定时间内，以正方向传导电流，在电流释放的数毫秒内，电流方向逆转，并以相反方向进行传导。,150J,双期波形除颤可以获得,200J,单期波形除颤电击的临床效果。但是双期除颤首次及以后的能量还无明确建议，目前研究证实，电击的能量,200J,安全有效。,除颤使用能量越小对心肌的损害也越小， 如能量超过,400,焦耳病人就可能发生轻微心肌坏死，目前临床上掌握在,200-400,焦耳之间,注意事项,房扑,Crista,Free Wall,Courtesy of Dr. Brian,Olshansky,.,电复律放电部位,开胸直接释放在心脏上,电极板置于胸壁，间接经胸对 心脏放电,经静脉电极导管植入心内复律除颤,发展史,四、复律与除颤机制,复律,(,cardioversion,),：,同步除颤,，于心电图,R,波降支上发放电流，使折返环同时除极，折返消失，由自律性最高起搏点控制心律，通常是窦房结,主要用于药物难以控制的影响血液动力学的快速室上性心律失常和室速（,VT,）,.,单向除颤器有较好疗效，双向除颤器资料不足,四、复律与除颤机制,除颤,：非同步除颤，发放强大电流，使,75%,非同步折返环同时除极，由自律性最高起搏点控制心律，通常是窦房结,主要用于室颤（,VF,）,和心室率过快的,VT,，,单向和双向除颤器均有较好疗效，双向除颤已由,b,证据向,a,证据提升（,AHA2002,）,六、常规除颤步骤（,指非同步除颤,）,1,明确何种心律失常,普通心电监护；,ECG,；,除颤器监护；,直接除颤电极监测,确定为无脉性,VT,或,VF,六、常规除颤步骤,2,患者准备,去除患者胸部绝缘和导电物质：如硝酸甘油，纳洛酮，止痛药，激素替代药和降压药贴膜等,CPR,正常进行,除颤前撤除不能耐高电压的仪器,六、常规除颤步骤,3.,除颤,选择能量：,单向波,200J200300J360J,；,双向波,150J,垫盐水纱布或涂导电胶,充电,除颤，如未成功，可连续除颤,3,次,除颤后继续,CPR,六、常规除颤步骤,4,除颤电极放置部位,：,胸前位,左侧电极置于左乳头下方外侧左腋窝顶端下方约,7cm,，,右侧电极置于右锁骨中线第,2,，,3,肋间,前后位,两电极分别置于心前区和左后背肩胛骨下方，效果更好,六、常规除颤步骤,5,判定效果,：,电击之后,5s VF,消失,成功；可以是心,搏停止或无,VF,电活动,除颤前后,ECG,六、常规除颤步骤,6,除颤注意事项,避免接触患者；,充电要充分（,3s,）；,避免短路；,压皮肤要紧；,避开溃烂或伤口部位；,避开内置式起搏器部位；,误充电须在除颤器上放电；,尽量避免高氧环境,七、关于目前自动体外除颤器,（,automatic external defibrillator,AED,）,1.,现均为双向波（以前由单向波），,RICU,使用双向截止指数波形；,2.,自动识别,VF,或快速,VT,（,心室率超过预定值，一般用于没有反应，没有呼吸和没有循环的患者）；,3.,除颤器提示除颤；,4.,手工除颤；,5.,能自动测量病人胸部阻抗（前,1ms,）,然后为每次电击调整波形使之适合于每一位患者,AED,注意事项,1.,需贴专用除颤电极,；,2.,去除绝缘物质，如胸毛等；,3.,患者须相对安静；,4.,抢救者可引起干扰；,5.,无线电如手机等可干扰分析；,6.,放电,3,次后需,1min,后方能再次分析、充电、除颤；,7.,对于能准确识别,VF,或,VT,的医护人员，使用,AED,并不比全手动除颤器优越,AED,除颤电极位置,八、除颤并发症,心肌损伤,心功能损伤；,心脏停博；,AV-Blocker,；,VF,；,皮肤烧伤；,前胸和四肢疼痛；,周围动脉栓塞,九、儿童除颤,儿童心跳骤停中，病因较复杂,.,VF,约占,715%,对于,8,岁患儿，应优先考虑保持气道通畅，吸氧和改善通气状况。,九、儿童除颤,1.,单向波除颤,：应用儿童电极；能量推荐,24J/kg,，,首次可应用,12 J/kg,；,余同成人,2.,双向波除颤,：,25 kg,）,应用,AED,是,b,类推荐。,电 复 律,复律成功否取决于,：,能量,跨胸阻抗,心脏本身状况,电极位置,影响因素,同步电复律,新发生的房扑或房颤,室上性心动过速,室性心动过速,适应症,电 复 律,绝对禁忌症：,洋地黄中毒引起的室上性心动过速,相对禁忌症：,转复成功率低或复发率高的心律失常,具潜在诱发更快速心律失常危险者,可能诱发或导致心动过缓或心脏停搏,危险者,禁忌症,电 复 律,电极板皮肤烧伤,低血压，发生率,3,4%,心肌细胞损伤，见于反复使用高能量,复律者。,（重复放电累计电能大于,435J,可引起,CPK-MB,升高，大于,700J,可引起部分心肌坏死）,并发症,轻度并发症,电 复 律,绝对禁忌症：,洋地黄中毒引起的室上性心动过速,相对禁忌症：,转复成功率低或复发率高的心律失常,具潜在诱发更快速心律失常危险者,可能诱发或导致心动过缓或心脏停搏,危险者,禁忌症,电 复 律,电极板皮肤烧伤,低血压，发生率,3,4%,心肌细胞损伤，见于反复使用高能量,复律者。,（重复放电累计电能大于,435J,可引起,CPK-MB,升高，大于,700J,可引起部分心肌坏死）,并发症,轻度并发症,电 除 颤,直接开胸除颤：,成人初始能量调整在,5,焦耳,可增加到,20,焦耳,能量选择,电 除 颤,间接经胸壁除颤 ：,儿童,(,体重,2.5,50kg). 2J/kg,成人单相波形除颤：,从,200,焦耳开始非同步放电,无效则立即给第二次,200J,300J,再无效给第三次,360J,能量选择,电 复 律,室速,:,单形室速，不论有无脉搏予,100J,；,多形室速，,200J,房扑：可选用,50J,室上速：,50J,房颤：初始可选择,100J,，,如不成功，,可加大能量,(,200,或,300J,),能量选择,电 复 律,近年的研究证明,:,双相波除颤可改变经胸阻抗。通过控制补偿装置，,较,单相,波,使用更,低电能即可获得同等或更高的疗效,。,因此可明确减少心肌损伤,单相,波,电击单次,5J/Kg(360J),不会导致心脏损害,和心脏功能紊乱,双相波,2.2J/Kg (150J),作用如同,单相,波,5J/Kg,能量,能量选择,Resuscitation 2003;59:59,双向波除颤器,不对称的矩形双相方波，伴双相电压在,I,相位放电，较相等电量传统单相阻尼波转复房颤更有效,双向波除颤器,Am J,Cardiol,2003;92:810,BTE=53, BRE=48,电量选择,:50J,100J,200J,200J,360J,疗效,植入型自动复律除颤器,(ICD),多中心大规模随访研究（,MADIT,、,MUSTT,）,有关恶性心律失常一级预防的结果显示：,冠心病患者射血分数低于,0.40,、伴非持续性室速，且电生理检查可诱发持续室速和室颤者植入,ICD,可显著降低心律失常死亡和猝死。,Am J,Cardiol,1997;79:suppl6A:16 N,Engl,J Med 1999;341:1882,植入型自动复律除颤器,(ICD),多中心大规模随访研究（,AVID,、,CIDS,）,有关猝死存活者的二级预防结果无可置疑地表明：,ICD,能明显降低心跳骤停或严重室速复苏存活者死亡率，且明显优于其他治疗，包括抗心律失常药物,。,N,Engl,J Med 1997;337:1576 Circulation 2000;101:1297 or 1660,电除颤成功的关键：,速度,非外伤性心脏停搏者,80,90%,初始有快速室性心律失常，室颤占猝死的,3/4,呼吸循环停止后，每耽搁,1,分钟，成功的把握就要下降,7 10,%,，超过,12,分钟，生存率只有,2,5%,除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在,8,10,分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害。前,10,分钟是急救的关键,Ital Heart J 2001;(Suppl3):235,生存链,为取得最大的生存率,应采取下述措施：,识别早期的预告征象,启动急症医疗服务系统,基础心肺复苏,除颤,气道和通气,静脉用药,成人生存链：四,“,早,”,早进入急救系统,早初级心肺复苏、,早除颤,早高级心肺复苏,注意如果猝死事件发生,5,分钟，应采取心肺复苏,3,分钟后再除颤,右向左分流,四、复律与除颤机制,复律,(,cardioversion,),：,同步除颤,，于心电图,R,波降支上发放电流，使折返环同时除极，折返消失，由自律性最高起搏点控制心律，通常是窦房结,主要用于药物难以控制的影响血液动力学的快速室上性心律失常和室速（,VT,）,.,单向除颤器有较好疗效，双向除颤器资料不足,四、复律与除颤机制,除颤,：非同步除颤，发放强大电流，使,75%,非同步折返环同时除极，由自律性最高起搏点控制心律，通常是窦房结,主要用于室颤（,VF,）,和心室率过快的,VT,，,单向和双向除颤器均有较好疗效，双向除颤已由,b,证据向,a,证据提升（,AHA2002,）,五、心脏骤停遵循早期除颤原则,1,心脏骤停早期心律最多是,VF,2,VF,最有效治疗是电除颤,3,除颤成功率随时间延长迅速下降,第,1,分钟成功率可达,90%,，每延迟,1,分钟,下降,710%,4.,基础,CPR,并不能转复,VF,为正常心律,六、常规除颤步骤（,指非同步除颤,）,1,明确何种心律失常,普通心电监护；,ECG,；,除颤器监护；,直接除颤电极监测,确定为无脉性,VT,或,VF,六、常规除颤步骤,2,患者准备,去除患者胸部绝缘和导电物质：如硝酸甘油，纳洛酮，止痛药，激素替代药和降压药贴膜等,CPR,正常进行,除颤前撤除不能耐高电压的仪器,六、常规除颤步骤,3.,除颤,选择能量：,单向波,200J200300J360J,；,双向波,150J,垫盐水纱布或涂导电胶,充电,除颤，如未成功，可连续除颤,3,次,除颤后继续,CPR,六、常规除颤步骤,4,除颤电极放置部位,：,胸前位,左侧电极置于左乳头下方外侧左腋窝顶端下方约,7cm,，,右侧电极置于右锁骨中线第,2,，,3,肋间,前后位,两电极分别置于心前区和左后背肩胛骨下方，效果更好,六、常规除颤步骤,5,判定效果,：,电击之后,5s VF,消失,成功；可以是心,搏停止或无,VF,电活动,除颤前后,ECG,六、常规除颤步骤,6,除颤注意事项,避免接触患者；,充电要充分（,3s,）；,避免短路；,压皮肤要紧；,避开溃烂或伤口部位；,避开内置式起搏器部位；,误充电须在除颤器上放电；,尽量避免高氧环境,心律失常病人的护理,抢救过程中的医护配合,急诊乃至所有医护人员均应当接受急救技术的培训,在抢救现场由最有权威的医生负责记录和指挥,负责指挥的医生负责下医嘱,执行口头医嘱,操作上不分医生护士，但通常应当有操作最熟练的人员进行操作,快速建立静脉同路和气道,静脉给药时，应当选用大的近心静脉,给药方法应当是快速推入，而不是缓慢滴入,准备所有可能使用的抢救器材,谢谢！,