泌尿系统损伤1

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系统损伤,泌尿,系统解剖与生理,解剖：泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。,肾脏解剖,肾,质脆软，重约,120-150g,，是腹膜后器官，左肾位于,T,11,下缘,L,2,下,缘，右肾稍低。,肾区：竖脊肌外缘与,12,肋之间的部位,肾脏有三层被膜从外到内依次为肾筋膜，脂肪囊，纤维囊。肾脏的正常位置依靠被膜。当其不健全时可造成肾下垂或游走肾,输尿管,左右各一的肌性管道，长约,20-30cm,，内径约,0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角。是结核和肿瘤好发部位。,尿道,男性尿道全长,18-20cm,内径约,5-7mm,。分前列腺部，膜部，球部和海绵体部。,女性尿道长约,3-5cm,，内径约,8mm,。,肾损伤,输尿管损伤,膀胱损伤,尿道损伤,泌尿系损伤概论,男性尿道损伤多见，其次为肾损伤。,1,、,泌尿系损伤约占全部急症损伤的,10%,。,常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。,应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。,2,、主要病理表现是出血和尿外渗。,出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能；,出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。,泌尿系损伤概论,第一节 肾损伤,前言,肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。,肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；,肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。,肾损伤,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,轻度肾损伤：,实质挫伤和表浅皮质裂伤,重度肾损伤：,实质深度裂伤、横断或碎,裂、肾盂撕裂,肾血管损伤：,肾蒂或肾段血管损伤,肾损伤,1,、肾挫伤：肾包膜及肾盂粘膜完整,2,、肾部分裂伤：包膜破裂,肾周血肿,肾盂肾盏粘膜破裂,血尿,3,、肾全层裂伤：,肾包膜至肾盂粘膜的,深度裂伤，需手术治疗,4,、肾蒂损伤：大出血、休克,(,突然减速、,加速，高空坠落）,1,、休克：创伤出血性。,2,、血尿：与损伤程度不一定成比例。,3,、疼痛：腰疼，肾绞疼。,4,、腰腹部肿块。,5,、发热：继发感染。,临 床 表 现,肾损伤,诊断,1,、,病史与体格检查,2,、化验：尿常规、血,Hb,、,RBC,压积 。,3,、,物理检查,排泄性尿路造影（,IVU,）,动脉造影（,DSA,）,CT,肾损伤,D,S,A,治 疗,肾损伤,1,、紧急处理,伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输,血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常,也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定,性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。,肾损伤,2,、保守治疗,（,1,）绝对卧床,24,周，病情稳定，尿检正常后方可离床。,恢复后,23,个月不参加体力劳动。,（,2,）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无,变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规,（,3,）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足,够尿量。,（,4,）早期使用抗生素预防感染,（,5,）对症治疗,治疗,肾损伤,治疗,3,、手术治疗,（,1,）开放性肾损伤,开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。,尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤,时，更应积极手术探查。,（,2,）闭合性肾损伤,严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治,疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况,时应手术治疗,经积极抗休克治疗症状未有好转,血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降,腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显,疑有腹腔内脏器损伤,肾损伤,治疗,肾损伤,治疗,4,、并发症的治疗,（,1,）腹膜后尿囊肿和肾周脓,肿需手术治疗,（,2,）恶性肾性高血压需行血,管修复或肾切除术,（,3,）肾积水需行成形术或肾,切除术,（,4,）持久性血尿经肾动脉造,影证实为局限病变者可行选择,性肾动脉拴塞术,第二节 输尿管损伤,1,、梗阻,2,、输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端,缺血性坏死,1,2,周内形成尿外渗或尿瘘,病因：,医源性，,输尿管内进行检查操作和广泛性盆腔手术,病理：,临床表现,（一）血尿和局部疼痛：输尿管粘膜裂伤，可迅速缓解和消失。（二）尿外渗：损伤一开始，或,4,5,天后因血供障碍,（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发,生迟发性尿外渗。,局部肿胀和疼痛，腹胀、明显压痛。,腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。,继发感染，出现脓毒血症如寒战、高热。（三）尿瘘：如同时有腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，可发生尿瘘。（四）腰区胀痛、叩击痛：结扎输尿管，可扪及肿大,肾脏。,诊断：,早期诊断及时处理，后果良好。,1,、钳夹伤或小穿孔：留置双,J,管,7,10,天,2,、输尿管被结扎：,及时松解，切除该段，端端吻合，留置双,J,管,3,4,周,处理原则：,1.,术中或,72,小时以内发现应争取一期修复。,2.72,小时以后发现则先行肾造瘘，,3,个月后再行修复手术。,3.,输尿管损伤,2cm,可行伤段切除端端吻合。,4.,输尿管缺损较长，在下段可行输尿管膀胱再植术；输尿管膀胱壁瓣成型术；在上段可行输尿管交叉吻合；肠 道代输尿管或自体肾移植。,5.,输尿管成形手术均放置支架管,2-6,周。,6.,充分引流尿外渗。,7.,抗生素预防感染。,8.,应长期随访有无输尿管狭窄。,双,J,内支架导管的应用,大段输尿管缺损时行自体移植术修复,第三节 膀胱损伤,前言,膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一,般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱,壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱,镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不,断提高，目前医源性损伤很少见。,膀胱损伤,膀胱损伤,1,、开放性损伤,2,、闭合性损伤：膀胱充盈时，下腹部遭撞击、挤压，骨盆骨折骨片刺破,病因：,病理：,腹膜外型：前壁损伤，伴有骨盆骨折，腹膜完整,腹膜内型：膀胱后壁、顶壁损伤，腹膜破裂,膀胱损伤,1,、休克：出血、腹膜炎。,2,、排尿困难、血尿：尿液刺激膀胱周围。,3,、腹疼：尿液、血肿刺激腹膜。,4,、尿瘘：尿液经伤口、直肠或阴道流出。,临床表现,膀胱损伤,诊断,1,、病史与体格检查,2,、,导尿及测漏试验,3,、,物理检查,腹部平片可见骨盆骨折,经导尿管注入造影剂可见造影剂漏出膀胱外,膀胱损伤,治疗,1,、紧急处理,抗休克治疗及抗生素应用,2,、保守治疗,病人症状较轻，膀胱造影显示少量尿外渗，可行,留置导尿，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。,膀胱损伤,治疗,3,、手术治疗,（,1,）膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者,（,2,）开放性损伤、闭合性损伤伴有血性腹水者均应,探查腹腔，同时处理其它脏器损伤。,（,3,）盆腔血肿应谨慎处理，必要时可作选择性盆腔,血管拴塞术,第三节 尿道损伤,前言,尿道损伤,球部尿道,阴茎部尿道,前尿道,前列腺部,尿道,膜部尿道,后尿道,男性尿道,解剖,以尿生殖膈为界，分为前、后尿道。,盆腔以外部分为前尿道,，前尿道由球部及阴茎部组成，后尿道由膜部和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。,尿道损伤,大多发生在男性，因男子尿道比较表浅而且长，所以较易受损伤,.,女性尿道因其短而直，受伤机会少。女性在难产等情况下，也可损伤尿道。,尿道损伤的分类,开放性,损伤,闭合性,损伤,医源性,损伤,弹片伤,锐器伤,挫伤,撕裂伤,腔内器械直接损伤,损伤程度分类：,挫伤：可自愈,-,破裂：尿外渗，,斑痕性尿道狭窄,-,断裂：断端退缩，尿潴留,尿道损伤,尿道损伤,前尿道损伤,一、前尿道损伤,病因：,主要是,骑跨伤,会阴部骑跨于硬物上，因耻骨弓与硬物的压挤而致伤及球部尿道；,也可发生于贯穿伤和医源性损伤。,前尿道,骑跨伤、球部损伤,前尿道损伤,病理：,血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，会阴、阴囊、阴茎肿胀，可蔓延至腹壁。,前尿道损伤,临床表现：,尿道出血：,最常见,局部血肿及淤血疼痛排尿困难 尿外渗,前尿道损伤,诊断：,1,、病史及体检,2,、诊断性导尿：,可试行导尿，如尿管插入困难，不可勉强。,3,、,X,线检查：,逆行尿道造影可显示损伤部位及程度。,治疗, 紧急处理：,出血严重者行会阴部压迫止血。, 尿道挫伤及轻度裂伤,：,无需特殊治疗。必要时留置尿管,1,周。,3,、,尿道破裂：,插入导尿管引流,2,周。,如导尿失败，应即行经会阴尿道修补术，,留置导尿管,2,3,周。,前尿道损伤,4,、尿道断裂：,即刻经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管,2,3,周。严重者会阴和阴囊形成大血肿，做膀胱造瘘术。,5,、并发症的处理,尿外渗：,尿外渗部位广泛切开引流尿液。,尿道狭窄,：,定期尿道扩张或再次行尿道,狭窄部切除、尿道吻合术。,尿瘘,：,切除或搔刮瘘管。,前尿道损伤,尿道损伤,后尿道损伤,二、后尿道损伤,病因：,常见于,交通事故,或挤压伤，,90%,以上的病人伴有骨盆骨折,.,后尿道,骨盆骨折、膜部损伤,后尿道损伤,病理：,骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈移位，膜部尿道撕裂；,骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在,前列腺和膀胱周围,形成大血肿；,尿外渗至,耻骨后间隙,和,膀胱周围。,后尿道损伤,临床表现,-,休克,血尿及尿道出血,-,疼痛,-,排尿障碍：急性尿潴留,尿外渗及血肿,诊断：,1,、病史：,骨盆骨折史 尿潴留,2,、体格检查：,直肠指检,可触及直肠前,方柔软、压痛的血肿，前列腺尖端浮动。,3,、,X,线：,逆行尿道造影,后尿道损伤,后尿道损伤,治疗：,1,.,紧急处理：,平卧、勿随意搬动，抗休克。不宜插导尿管，避免加重损伤及感染。尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘。,2.,部分断裂者：,多数学者主张：留置导尿管保留,2-4,周，耻骨上膀胱造瘘分流尿液。,3.,完全断裂者：,两种意见：,立即修补,或,延期修补。,后尿道损伤,尿道会师术（立即修补法）,目的,：,使向上后移位的前列腺部尿道尽可能与远端的膜部尿道对位，以重建尿道连续性。,优点：,并发症少，近期尿道狭窄发病率低,。,缺点：,后期尿道狭窄难以处理，尿失禁发病率,15%,，性功能障碍发病率,33%,，后期狭窄,32%,。,后尿道损伤,（一）尿道会师术（立即修补法）,经尿道外口及膀胱颈各插入一尿道探子，使两探子尖端于尿道损伤部位会师。,如会师有困难，可用示指从膀胱颈伸入后尿道，将从尿道外口插入的探子引进膀胱,.,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,在尿道探子尖部套上一根,橡皮导尿管,，退出探子，将导尿管引出尿道外口,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,尿道会师术（立即修补法）,在该导尿管尾端缝接另一气囊导尿管，将其带入膀胱内，气囊注水后牵引导尿管使两断端对合。,留置导尿管,3,4,周，若病人后期排尿通畅，可避免二期手术。,后尿道损伤,损伤初期,仅作耻骨上膀胱造瘘，不作尿道修补,。,3-6,月后,再处理尿道，行狭窄段切除,尿道吻合术,、,尿道拖入术,或,耻骨劈开尿道吻合术。,（二）,延期修补法,4,、并发症的处理,1,）尿道狭窄的治疗,尿道拖入术,耻骨劈开尿道吻合术,带蒂皮管尿道成形术。,尿道冷刀内切开术,+,电切术,2),直肠损伤,：,早期立即修补，并作暂时性,结肠造口,后尿道损伤,3),尿失禁的治疗,：,目前尚无理想的方法。,4),勃起功能障碍的治疗：,为器质性损害，试图让阴茎主动勃起的方法，至今尚无，仅被动方法,在阴茎海绵体内假体植入。,后尿道损伤,后尿道损伤、球部尿道损伤,的鉴别诊断要点,断裂处造影剂外溢,断裂处造影剂外溢,膀胱尿道造影,正常,上升,前列腺位置,正常,前壁压痛肿胀,直肠指诊,出入相等或更多,出入相等或更多,膀胱注水试验,于球部尿道受阻,于后尿道受阻,导尿,会阴浅袋,耻骨后间隙,尿外渗区域,充盈、尿潴留,充盈、尿潴留,膀胱情况,会阴跨骑伤,骨盆骨折,受伤方式,球部尿道损伤,后尿道损伤,临床表现,谢谢,!,