泌尿系结石

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,病例,病史：,青年男性，,28,岁，出租车司机，右中下腹部疼痛,2,小时，呈剧烈绞痛，伴恶心、呕吐，里急后重。呕吐物呈淡清水样，喷射状。自诉晨起饮清水约,500mL,，解小便,1,次，大便未解出。既往有左肾结石发作史，无不洁饮食。,病例,查体：,T 35.6,，急性面容，心肺无特殊，腹平软，右侧中下腹部压痛，无反跳痛，伴脐下部放射，,Murphy,征阴性，右肾区叩痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音无异常。,辅检：,血常规：,WBC 11.310,9, N 80.2%, Hb175g/L, PLT 12010,9,；,尿常规：隐血（,+,）,蛋白（,+-,）,白细胞（,+,）。,尿石症,(,Urolithiasis,),双肾巨大结石,术前,KUB,2,次,PNL,术后,术前,KUB,右肾铸型结石,术前,IVP,术后KUB,第一节概述,一、流行病学,（一）发病情况：,常见的疾病之一，人群发病率约为,2-3%,高发年龄为,20-40,岁，多数,20,岁开始，年幼者以膀胱结石为多。,男：女约,3,：,1,。,终身性疾病：高复发率,50%,，,2,次发病中位间期为,9,年。,（二）地理差异：,（四）职业差异,:,高温作业、飞行员、外科医生、办公室工作人员。,（五）其他,:,种族、遗传、饮食、气候。,肾结石,上尿路结石,输尿管结石,膀胱结石,下尿路结石,尿道结石,膀胱,部位,二、尿结石的分类,尿石发生部位变化,1949,年,1983,年我国尿石症的发病情况,上尿路 下尿路 上：下,结石（,%,） 结石（,%,）,49,60,（,5040,）,32,68,1,：,2.1,61,76,（,2424,）,84,16,1,：,0.19,77,83,（,1716,）,86,14,1,：,0.16,-,成分,草酸盐结石（最常见）,磷酸盐结石,尿酸及尿酸盐结石,胱氨酸结石,黄嘌呤结石,(,一,),成分：一是晶体，二是基质,(,二,),性质,由所含晶体的成份决定的。,分为：含钙结石,(,阳性结石,):,95%,不含钙结石,(,阴性结石,):,5%,三、尿结石的理化特性,各种结石的特性,外形表面,硬度,颜色,X,线,发生部位,草酸盐结石星芒或桑椹状较粗糙坚硬深褐色清晰显影肾、输尿管,磷酸盐结石不定（铸形、较粗糙质脆灰白显影肾、膀胱,圆形、锥状等）,尿酸盐结石圆形或卵圆形光滑硬黄或棕,不显影,肾、输尿管,混磷酸盐（,+,） 膀胱（为主）,胱氨酸结石腊样光滑脆黄均匀显影肾、输尿管,黄嘌呤结石圆形或卵圆形光滑硬黄蓝色,不显影,肾、输尿管,朱红色,不纯显淡影,膀胱,四、尿结石的形成机制：,不明,(,一,),肾钙斑学说（肾局部损伤）,(,二,),胶体学说,(,三,),抑制物学说,(,四,),基质学说,(Matrix),(,五,),尿过饱和结晶学说（游离颗粒和固,定颗粒成石学说）,(,六,),感染学说,五、影响尿路结石形成的因素,(,一,),环境因素,(,二,),个体因素,(,三,),后天性疾病,(,四,),泌尿系局部因素,1,解剖异常：,2,尿路感染：,3,异物：,六、病理改变,(,一,),梗阻,积水，肾功能的损害。,(,二,),感染,结石,感染 梗阻,(,三,),结石局部的损害,：,出血、水肿、,增生，溃疡，狭窄，息肉、鳞癌。,七、预防,(,一,),去除病因,(,二,),饮食防石,1.,饮水：,2000ml,2.,食物,:,高钙,-,限牛奶、巧克力、豆制品,草酸盐结石,-,限浓茶、菠菜、番茄、花生,（三）防石药物：,草酸盐结石,-,Vit,B6;,尿酸结石,-,别嘌醇、碳酸氢钠,八、治疗,(,一,),急症处理：肾绞痛和感染,1.,感染：解除梗阻，抗菌素。,2.,肾绞痛：解痉止痛，,ESWL,，腔内置管,。,(,二,),择期处理：,原则：应视是否存在必须去除的病因和合并症而定。,1.,治疗原发病：甲旁亢、前列腺增生症,2.,结石：药物排石、,ESWL,、手术治疗,第二节肾结石,(,Nephrolithiasis,),一、临床表现,(,一,),疼痛,(,二,),血尿,(,三,),排石或少尿、无尿,(,四,),合并感染者：发烧及排尿症状。,二、诊断,(1),(,一,),病史：,(,二,),体检：,(,三,),实验室检查：,1.,尿常规检查：见多量红细胞。,2,血液学检查：,(,四,),B,型超声波：,二、诊断,(2),(,五,)X,线检查：,1,腹部平片：阳性率,95%,2,静脉尿路造影,:,3,逆行性尿路造影：,(,六,),放射性同位素肾图,:,(,七,),输尿管肾镜：,(,八,),特殊检查：,三、鉴别诊断,(,一,),胆石症、胆囊炎,(,二,),胃和十二指肠溃疡病,四、治疗,(1),(,一,),肾绞痛的处理：,1,药物止痛解痉：,2,补液：绞痛频繁或恶心呕吐严重者,3,预防感染：,4,局部封闭：,5,针刺止痛：,(,二,),非手术疗法：,1,大量饮水及运动：,2,排石治疗：中西医结合,3,防治尿路感染：,四、治疗,(2),(,三,),体外冲击波碎石,(ESWL),1,原理,2,适应证与禁忌证,2cm,结石,，肾功能良好，无明显的尿路,梗阻，无严重的泌尿系感染。复杂的大结,石可以分几次进行。,有急性炎症、肾功能不全者，不宜碎石。,3,并发症：,四、治疗,(3),(,四,),手术疗法：,1,腔内手术,(1),输尿管肾镜套石术：结石较小,(2),输尿管肾镜下碎石术（超声、液电、,气压弹道和钬激光）,(3),经皮肾镜取石和碎石术,四、治疗,(4),2,开放性手术,(1),肾盂切开取石术,:,(2),肾窦内肾盂切开取石术,(,Pyelolithotomy,),(3),肾实质切开取石术,(,Nephrolithotomy,),(4),肾部分切除术：,(5),肾切除术,(,Nephrectomy,),：,(6),肾离体手术,(Bench Operation),：,(7),肾造瘘术：,肾部分切除术,：,第三节,输尿管结石,(,Ureterolithiasis,),一、概述,(,一,),输尿管分段：三段,(,二,),输尿管狭窄,：,3,处,(,三,),输尿管结石部位：,二、临床表现与诊断,与肾结石相似，,但,：,(,一,),壁段结石可伴有尿频、尿急、尿痛；,(,二,),更易造成梗阻引起肾盂积水和感染,；,(,三,)X,片上结石的部位不一。,(,四,),消化道伴随症状明显,三、鉴别诊断,(1),1.,急性阑尾炎,-,输尿管结石急性阑尾炎,-,腹痛绞痛或钝痛转移性钝痛,血尿,有无,发热,多无 有,状态,辗转不安 不动,压痛部位,腹直肌外缘 麦氏点,肌紧张 不明显 明显,反跳痛 无 明显,尿常规,: RBC,多,RBC,少,腹平片 结石影无结石影,(,粪石外,),-,三、鉴别诊断,(2),2.,腹腔淋巴结钙化：,3.,阑尾粪石：,四、治疗,(,一,),绞痛的处理、排石治疗、,ESWL:,与肾结石相同，,ESWL,疗效差于肾结石,(,二,),腔内手术治疗：,1.,经尿道输尿管口切开：壁段结石,2.,输尿管肾镜套石术：经石较小,3.,输尿管肾镜下碎石术,(,三,),输尿管切开取石术,钬激光,左输尿管石街,钬激光,第二枚结石伴息肉,击碎后,钬激光,击成碎片,石街消失,第四节,膀胱结石,(,Cystolithiasis,),一、概述,(,一,),多为原发，少数来自肾脏,(,二,),多见于有膀胱出口梗阻的病人,及营养较差男孩,二、临床表现,1.,尿痛、下腹部疼痛，并向会阴部放射,;,2.,尿流突然中断,;,3.,排尿困难、尿线变细或尿滴沥,;,4.,急性尿潴留,;,5.,终末性血尿,;,6.,可伴有直肠脱垂或疝。,三、诊断,（一）病史及临床表现,;,（二）检查,1,双合诊；,2,B,超；,3,X,线平片,;,4,金属尿道探子检查；,5,膀胱镜检查。,三、治疗,(,一,),自然排石；,(,二,),腔内治疗：,1,膀胱镜下大力碎石钳碎石,:,三、治疗,2,腔内其他碎石：,超声波、气压弹道和钬激光。,(,三,),膀胱切开取石术；,(,四,),病因治疗。,第五节,尿道结石,(,Urethralithiasis,),一、概述,(,一,),多为继发,(,二,),男性尿道结石好发于前列腺部尿道、尿道球部、舟状窝及尿道外口,二、临床表现,1.,排尿困难，尿呈滴沥状；,2.,排尿痛或阴茎痛；,3.,血尿,;,4.,急性尿潴留,;,5.,后尿道结石还可以有膀胱刺激症状,;,6.,并发感染，可出现脓尿或尿道瘘。,三、诊断,（一）病史及临床表现,:,（二）检查,:,1,体检,;,2,尿道探子试探尿道；,3,X,线平片,;,4,尿道造影或尿道镜。,四、治疗,不同部位，方法不同。,禁忌挤牙膏样挤出结石。,(,一,),舟状窝尿道结石：,(,二,),阴茎部尿道结石：,(,三,),球部尿道结石：,(,四,),后尿道结石：,(,五,),腔内治疗：尿道镜下取石、碎石,(,六,),处理合并症,泌尿系结石的微创治疗,切开取石术仍然是去除结石的唯一方法,1970s,体外震波碎石技术风靡全球,1980s,体外震波碎石的局限,体形肥胖,体积较大的结石,解剖异常,结石以下尿路有器质性梗阻,患肾功能不全,孕妇,ESWL,技术进步，但随着治疗创,伤的减小，碎石效果有所下降,腔内碎石技术日臻完善广为接受,并逐渐受到推崇,1990s,腔内碎石途径,尿道镜下碎石,膀胱镜下碎石,输尿管硬镜下碎石,输尿管软镜下碎石,经皮肾镜碎石取石,腔内碎石术,液电碎石术（,HEL,）,超声碎石术（,USL,）,气压弹道碎石术（,PL,）,钬激光碎石术（,LL,）,钬,激光,Holmium laser,新型的医用激光,波长,2124nm,，,脉冲发射,水为最佳吸收介质,钬激光的工作原理,可弯性光纤,YAG,水晶,水,Ho laser: 2124nm,发射源,非常适合腔道泌尿外科应用,医用钬激光的特性,热损伤小，穿透仅,0.2-0.4mm,通过纤细的光纤传导（,0.22mm,）,光纤可以弯曲，能够配合软镜使用,随功率的调整，具有碎石、凝固与 切割等不同作用,输尿管硬镜下钬激光碎石,双侧结石可以通过一次手术同时进行处理。,钬激光,vs.,开放手术优点（,1,）,钬激光,vs.,开放手术优点（,2,）,多发、难治性结石,女性，,63,岁，左侧输尿管多发结石，共七枚，外院行肾造瘘,第一枚,第二枚伴息肉,第四枚,碎石过程,结石粉碎,结石一次手术完全粉碎，造瘘管拔除,输尿管软镜下碎石,输尿管软镜碎石的适应症,1,、,输尿管中、上段结石，尤其是上段结石；,2,、,1,2cm,的肾下盏结石,；,3,、,1cm,以下不适于,ESWL,的肾下盏结石,；,4,、,2cm,以下的肾盂、肾上盏、肾中盏结石,5,、,合并有输尿管硬镜不能通过的扭曲的输尿管、肾脏结石,；,6,、,输尿管结石合并肾脏结石；,7,、极度肥胖具有出血倾向的输尿管上段、肾脏结石；,8,、合并有肾盂肾盏充盈缺损需要行肾盂镜检的上尿路结石。,术前,术后,软镜碎石,（右,UPJ,结石）,经皮肾镜碎石取石,经皮,肾镜的手术适应症（一）,A,、,结石特性,1,、大小：,2cm,2,、,体积：,a.,鹿角型结石,b.,体积巨大的结石,3,、位置：,a.,与肾盂夹角,90,的低位肾盏结石,b.,有多个肾盏引流的低位肾盏结石,c.,肾盏漏斗直径,4mm,4,、,成分：,a.,3cm,的一水化物草酸盐结石,b.,3cm,的二水化物磷酸盐结石,c.,1,1.5cm,的胱氨酸结石,经皮,肾镜的手术适应症（二）,B,、,尿路解剖,1,、肾盂输尿管连接部梗阻,2,、肾盏憩室,3,、输尿管狭窄,4,、复杂的肾盂解剖,5,、肾脏囊性疾病或者异位肾脏,(,相对）,6,、,马蹄肾、移植肾、盆腔肾（相对）,C,、,其他内镜手术失败：,ESWL,、,输尿管镜碎石术,等,超级肥胖双肾巨大铸型结石,术前,KUB,3,次,PNL,术后,左,UPJ,结石,术前,KUB,1,次,PNL,术后,谢 谢,