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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Chapter 12,弥散性血管内凝血,(,DIC, Disseminated Intravascular Coagulation),2010.09,1,What Is DIC?,2,局部挤压伤,大手术,严重感染,蛇咬伤,全身出血,思考DIC ？,这种状态有时老年人更容易发生？,？,DIC发展过程怎样进行（分期）？,3,1、DIC的主要发病机制有哪些？,2、那些因素影响DIC的发生发展？,3、DIC的发展过程可分为哪几期？,4、DIC为什么会引起出血？,5、DIC为什么会引起休克？,6、DIC为什么会引起贫血？,思考题,4,在多种病因作用下凝血过程强烈激活，广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板大量消耗，以及继发纤溶功能亢进，出现以凝血功能障碍为特征的病理过程,DIC,DIC = 栓塞 + 出血,5,第一节 凝血与抗凝平衡的概述,（Coagulation and anticoagulation）,6,Coagulation and blood flowing,Thrombin,Blood,Fibrin,flowing status,Coagulation,Plasmin,FDP,flowing status restoring?,?,7,凝血与抗凝血的平衡,Coagulation system,Extrinsic,system,（TF）,Intrinsic,system,（ XIIa）,Anticoagulation system,VEC,damage,Microcirculation disorder,TFPI, PC, PS,AT-III ,Heparin,Coagulation status,Change,fibrinolysis,8,(A) fibrinogen showing its trinodular structure,(B) Thrombin,(C) Factor VIII,(D) von Willebrand factor,in globular and extended forms.,Molecular level AFM images,9,Important Characteristics of Clotting Cascade,Activation of Enzymes,fXa, Va,PL, Ca,2+,1,fXa (Arg,323,-Ile,324,),fXa (Arg,274,-Thr,275,),Ser562,Prothrombin Thrombin,10,11,12,plt,Ca,2+,Ca,2+,TF(),Ca,2+,plt,m,Ca,2+,m,m,m,III,plasmin,FDP,Coagulation / anticoagulation & fibrinolysis,Fibrin,net,TFPI,aPC,Heparin+ AT,T,M,13,1.凝血酶原激活物的形成,（-Ca,2+,-plt）,2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,3.纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,凝血过程,14,Section 2 DIC,( Disseminated Intravascular Coagulation),15,一、DIC的原因和发病机制,（一）原因,16,（二）Mechanism of DIC formation,Acquired blood coagulation disorder,= thrombosis + bleeding,17,DIC凝血与抗凝的变化过程,18,Pathogenesis of DIC,Tissue,damage,VEC damage,Plt,聚集,Clotting factors,and Plt 耗竭,纤维蛋白溶解,Plasmin,activated,凝血因子水解,FDP,凝血酶,血小板聚集,纤维蛋白交联,广泛微血栓,Bleeding,血管栓塞,微血管病性溶血性贫血,缺血组织损伤,释放TF,-,massive,19,产科并发症: 胎盘释放TF,急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放TF,癌细胞:一些癌细胞胞膜表达TF,感染性疾病:内毒素外毒素激活MO/M IL-1,TNF 内皮细胞TF表达,组织损伤:脑、肺、胎盘TF最丰富,1.大量组织因子释放,（Release of TF & CS activation）,20,Activity of TF,Tissue,Activity of TF,（,u/mg）,Liver 10,muscle 20,Brain 50,lung 50,Placenta 2000,21,严重感染和内毒素血症,强烈免疫反应生成过量,Ag-,Ab,complex,持续广泛的组织缺血缺氧,严重酸中毒等,2.广泛血管内皮细胞损伤,（Extensive Damage of VEC, unbalance of procoagulation and anticoagulation）,22,VEC lesion,1.促凝,：释放TF,2.抗凝作用(TFPI, TM，A, HS),3.抗血小板作用(PGI2, NO, ADPase),4.纤溶作用(tPA),5. VEC下胶原暴露：PK-XI-HK+XIIa； 激肽补体激活,23,3.,血细胞的大量破坏，血小板被激活,（,Extensive destruction of the blood cell and Plt activation）,RBC：,WBC：,Plt：,24,25,26,I,mpaired,VEC,+ Plt,Normal VEC,27,注意力,注意从始至终贯穿于整个心理过程，只有先注意到一定事物，才可能进一步去集训、记忆和思考等。,注意包括被动注意（又称,不随意注意,）和主动注意（又称随意注意）。,注意力是智力的五个基本因素之一，是,记忆力,、,观察力,、,想象力,、,思维力,的准备状态，所以注意力被人们称为心灵的门户。,由于注意，人们才能集中精力去清晰地感知一定的事物，深入地思考一定的问题，而不被其他事物所干扰；没有注意，人们的各种,智力因素,，观察、记忆、想象、和思维等将得不到一定的支持而失去控制。,28,在郑州走路也需要高度注意力,29,4.,促凝物质释放入血,（,Other thromboplastic materials entering the blood）,Trypsin (proteolytic enzyme),Foreign particles,Amniotic fluid,Snake venoms,Metastatic cancer cell,30,plt,Ca,2+,Ca,2+,TF(),Ca,2+,plt,m,Ca,2+,m,m,m,III,plasmin,FDP,Coagulation / anticoagulation & fibrinolysis,Fibrin,net,TFPI,aPC,Heparin+ AT,T,M,31,二、影响DIC发生发展的因素,（Predisposing Factors for DIC）,1.单核吞噬系统功能受损：,GSR,2.肝功能障碍,3.血液高凝状态,4.微循环障碍,5.纤溶功能降低： EACA,epsilon -aminocaproic acid,General Shwartzman Reaction,32,(一)单核吞噬细胞系统功能受损,General Shwartzman Reaction GSR,iv ET,iv ET,18 24 hr,iv 二氧化钍(,thorium),?,iv ET,33,巨噬细胞吞噬,Macrophage,34,(二)肝功能严重障碍,清除凝血物质能力,抗凝血酶,蛋白,C,，,纤溶酶原,释放,TF,启动外源性凝血。,处理乳酸能力 酸中毒,损伤,VEC,肝素活性 ，促进血小板聚集和释放,35,(三)血液的高凝状态,1.妊娠:高凝低纤溶,2.肿瘤:产生TF及其他促凝物质,3.酸中毒,36,(四)微循环功能障碍,1.缺血:,组织和VEC损伤,2.淤血:,血细胞聚集,3.微循环障碍:,肝肾功能,37,（五）纤溶功能降低,6-氨基己酸(,6-Aminocaproic acid，,EACA,),38,高凝期: 凝血酶增多，微血栓形成,消耗性低凝期: 凝血因子、血小板消耗，,纤溶系统激活，出血,继发性纤溶期: 纤溶酶增多，FDP形成,三、 DIC的分期及其特点,（Stages & Types of DIC and Their Characteristics）,DIC分期,39,DIC发生速度 (分型）,急性型：数小时,1, 2d,，休克和出血，病情迅速恶,化，分期不显。重症疾患,（严重感染、急性溶血、严重,创伤、急性移植排斥反应等）,慢性型：数月，病慢，常表现为器官功能障碍。,多见于,恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血,亚急性型：数日至几周内，,多见于癌症扩散、死胎滞留等,40,失代偿型：,凝血物质消耗占优势，数量减少；临床表现：出血、休克；多见于急性型DIC,代偿型：,凝血物质生成和消耗基本平衡，临床表现轻微；多见于轻度DIC,过度代偿型：,凝血物质生成超过消耗；临床表现不显；多见于慢性或恢复期DIC,代偿情况（分型）,41,四、,DIC时机体功能代谢变化,（,Major clinic manifestation）,1. Bleeding,(出血),2. Organ disorders,(,器官功能障碍),3.Shock,4.MHA,(微血管病性溶血性贫血),42,Why does patient with DIC bleed easily?,DIC,出血（腹主动脉瘤术后）,43,流脑病人典型DIC皮肤瘀斑,( 皮肤小动脉栓塞),44,45,（1）凝血因子、血小板过度消耗,（2）纤溶系统激活(子宫，前列腺，肺富含,PA,；应激，缺氧内皮细胞释放PA),（3）FDP形成, 抑制凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联,血管损伤？,1. Bleeding,Mechanism,46,受损组织，内皮细胞,PL,PLg,Fn/Fng,FDP,激肽释放酶,尿激酶原,u-PA,t-PA,Hyperfibrinolysis,抑制血小板聚集,水解,，凝血酶原,a,a，a，IIa,APC,47,2. Organ Disorders & MOF(MODS),华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsen syndrome),微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍,席-汉综合征(Sheehan syndrome),微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍,48,Stress,华-佛综合征,(Waterhouse-Friderichsen syndrome),49,Sheehan syndrome,极度体力衰竭、无乳、贫血、并感染。渐进出现性征退化、毛发脱落、闭经、性器和乳房萎缩等性功能减退和更年期症候群,50,Mechanism of,Organ Disorders,1. Thrombosis,（血管栓塞）,2. Ischemia-reperfusion injury (Ca,2+, OFR),3. Inflammatory reaction out of control,（失控性炎症反应）,51,3. Shock,（1）微循环栓塞,（2）广泛出血,（3）冠脉栓塞,（4）微血管扩张和通透性增高,52,4. Microangiopathic Hemolytic Anemia,schistocyte,(裂体细胞,2%,重要参考指标,),DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等变形红细胞，被称为裂体细胞（schistocyte）,因微血管发生,纤维蛋白沉积,病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血,53,MHA,schistocyte,54,五、DIC的诊断与防治原则,（,Diagnosis & Prevention and Treatment of DIC）,(一),Diagnosis,1.Disease history,2.Clinic manifestation,3.Lab test 3+1,55,Lab test 3+1 ( Colman standard ),Screen test,(3 items),1.Plt: 100 000/mm,3,( 100 000 300 000),2.plasma fibrinogen count: 150，000/L,),prothrombin time (PT) 29 sec,(nor 12.5),.,FDP 360-520 g/L,(nor 40),plasma antithrombin III level was 28%,(nor 80-120),.,Clinical Case,62,Diagnosis : DIC secondary to severe trauma.,Surgical exploration: diffuse oozing of blood at the site of the operation, but only partial surgical hemostasis could be achieved.,The patient was given supportive treatment with large infusions of fresh plasma and plt concentrates.,The bleeding stopped 48 hours later. Coagulation parameters eventually returned to normal and the subsequent clinical course was uneventful.,Clinical Case,63,印度少女全身毛孔自动流血 1天流失几百毫升,特琳柯 德维维迪(13岁),她全身各处的毛细孔会在未受到割伤或抓伤情况下，自动流出血液（如图）。有时，她的眼孔、鼻子、发线、颈部及脚底甚至会一天出血20次，白白流失好几百毫升鲜血，不得不一天数度接受输血救治。,Bleeding？,64,Vocabulary,disseminated intravascular coagulation,(DIC),prothrombin, thrombin,fibrinogen,，,fibrin,tissue factor pathway inhibitor,protein C system,thrombinmodulin,antithrombin,65,Vocabulary,tissue,plasminogen,activator,(t-PA,；,),plasminogen,，,plasmin,fibrinolysis,fibrin degradation products,(FDP),Waterhouse-,Friderichsen,syndrome,Sheehan syndrome,microangiopathic,hemolytic anemia,schistocyte,66,传统文化碎片捡拾之一,仁义,礼,智信,温良,恭,俭让,上课前起立，事看起来很小，可体现传统文化，,是相互尊重的过程，让学生像学生；老师像老师。,尊重他人，不应该在大学课堂丢失它，以至今后在社会中忽略它。,备课随笔 2009-10-02,郑州大学校训：笃信仁厚,慎思勤勉,67,传统文化碎片捡拾之二,“师者,传道授业解惑也”。,这个“道”加个实用的解释是社会应遵循准则，对他人的尊重是在这个准则里面。对课堂上干扰他人的行为如迟到、接打翻读手机等，为师者是管还是不管？！,2010-09-27,郑州大学校训：笃信仁厚,慎思勤勉,68,Thanks!,69,DIC Score Relates to Mortality Rate in Adults with Severe Sepsis,Overt,DIC,No Overt DIC,Dhainaut JF, et al. J Thromb Haemost 2004;2:1924-33,70,71,