PBL课程教学闭经

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Page,*,PBL,课程教学闭经,Page,1,基本资料,姓名：,叶,性別,:,女,出生日期：,19,78,年,7,月,8,日,年齡,:2,8,岁,职业,：,外企销售,婚姻：,已,婚,身高：,16,0,cm,体,重：,72,kg,门诊,日期：,200,6,年,8,月,6,日,2,主诉,月经,量少,2,年，,闭经,7,月,3,现病史,患者,14,岁初潮，周期尚准，经量中等，近两年逐渐出现月经量少甚至点滴即净，颜色暗红，近半年来月经停闭，体重上升， 下腹胀满，白带量时多时少但均如白粥状。末次月经,2005,年,12,月,26,日。,刻下胸闷、喉中带痰、神疲倦怠、胃纳欠佳、口干欲饮、大便干结、夜寐不佳、 心烦梦多。,4,既往史,否认有肝炎、肺结核等传染病史,否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史,否认有手术史及外伤史,预防接种按时完成,全身八大系统回顾未发现明显疾病,5,個人史,职业,:,婚前,在国企工作生活较安逸，,2003,年,婚后,转入外企销售工作经常熬夜加班，工作压力较大,生活习惯,：,饮食无规律，工作忙时常吃快餐，无烟酒嗜好，但喜饮咖啡。运动较少,個性,：,较敏感,，,近年来情绪较易急躁,居住,条件,:,家庭环境良好,6,月经史,初潮：,16,岁,周期：,30,60,天,经期：,2,4,天,经量及伴随症状：月经量少，无痛经,2000,年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激素人工周期治疗和中药治疗后月经正常。,7,婚育史,2000,年结婚，婚后工具避孕,2005,年起未避孕至今但亦未怀孕,0,0,0,0,8,家族史,父亲有糖尿病及高血压史，母亲尚体健,母亲及姐妹均未有闭经病史,9,四诊-望诊、闻诊、切诊,望,诊,：精神尚可，,体,型,肥胖,面色,白皙,，唇色,淡,紅,面部见较多痘痕，毛发较油腻。,舌,诊,-,舌,体,大小正常，微有,齿,痕,，舌,质,偏,红,有,暗红点,，,舌中,后,苔,薄,黃,腻,闻诊,：,回答切题，声音有力，未闻及异味,切诊,：左手脉弦，右手脉弦滑,10,体格检查,神情，体形肥胖，身高,160cm,，体重,72kg,，,面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着,，甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常。,11,妇科检查,外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连,阴道：通畅，白带量少，质地粘稠,宫颈：光滑,子宫：前位，大小正常,双侧附件区：可触及增大卵巢、质地中等无压痛。,12,实验室检查,2006,年,7,月,5,日,B,超提示：,子宫大小,504340mm3,双侧卵巢：,403030mm3,（左）,423829mm3,（右）,卵巢表面见数个液性小暗区,1012mm3,。,13,请继续研究！,诊断思路：,目前资料来看有那些情况可能发生？,支持各种诊断的依据为何？,有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？,还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？,14,根据学生归纳后补充的资料,尿,HCG,（,-,）,就诊前,2,个月,BBT,水平：单相,空腹血糖：,5.6mmol/L,，胰岛素：,25.5mmol/L,服安宫黄体酮后月经来潮,月经第三天测激素水平：,FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml,PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml.,三天后,15,辨证论治思路,主証分析,証型分析,实验室检查分析,目前诊断及依据,拟行治疗（中医及西医）,生活方式指导及后续治疗,病情转归及对策,至此初步检查基本完成，请学生全面分析,16,诊断思路,患者最主要的就诊原因月经量少2年，闭经7月。,闭经的原因到底何在？,17,诊断思路,闭经可分为：,1,、原发性闭经：,18,岁月经尚未来潮。,2,、继发性闭经：月经已来潮，又中断,6,个月以上。,18,诊断思路,妊娠,孕激素试验,I,闭经,雌孕激素试验,II,闭经,子宫性闭经,血,PRL,水平测定,正常,血,FSH,、,LH,、,E2,、,T,水平测定,（,+,）,（,+,）,（,+,）,（,-,）,（,-,）,高,PRL,性闭经,FSH,、,LH,均 ,E2,卵巢性（早衰、肿瘤、发育不良）,LHFSH,、,T/,正常,FSH,、,LH,正常,/,、,E2 ,多囊卵巢综合征,GnRH,刺激试验,垂体性,下丘脑性,有反应,无反应,升高,尿,HCG,（,-,）,继发性闭经诊断方法图表,有内源性雌激素分泌且子宫内膜反应性良好,PRL,：,20.28ng/ml,FSH,：,5.12IU/L,，,LH,：,13.25IU/L,，,T,：,2.51ng/ml,19,诊断思路,欧洲人类生殖和胚胎学研究中心和美国生殖医学会,2003,年,1,月颁布的共同标准,有以下指标中的,任何两项,就可诊断为多囊卵巢综合征：,无排卵或排卵不规则,临床表现或实验室检查提示雄激素过高,超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病。,20,诊断思路,无排卵或排卵不规则,本患者就诊前,2,个月,BBT,水平：单相,无排卵的表现。,21,诊断思路,临床表现或实验室检查提示雄激素过高,本患者,T:2.51ng/ml,，并伴有面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着,均为高雄激素的表现。,22,诊断思路,超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病,本患者双侧卵巢：,403030mm,3,（左）；,423829mm,3,（右）；卵巢表面见数个液性小暗区,1012mm,3,符合多囊卵巢的超声特征。,23,诊断思路,超声诊断的多囊卵巢并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病,排除高泌乳素血症：未见,PRL,排除库欣综合征：无满月脸、乏力、紫纹、高血压排除甲状腺疾病：甲状腺无肿大排除肾上腺、卵巢男性化肿瘤：,T:2.51ng/ml,，只有当,T,高于男性水平才可证实自主性分泌肿瘤的存在排除先天性肾上腺皮质增生：根据发病时间,24,PCOS定义,多囊卵巢综合征（,PCOS,）是指,雄激素生成过多,造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样变等一系列表现的综合症候群。,25,PCOS病理生理,过多的雄激素在外周组织经芳香化酶的作用转化为雌酮，持续作用于下丘脑，对垂体,LH,分泌呈正反馈，而对,FSH,呈负反馈，加强并维持高黄体生成素作用。,本患者,FSH:5.12IU/L,，,LH:13.25IU/L,，,LH/FSH2,。,不同的研究推荐了,LH,及,LH,与,FSH,比值的诊断界值。但是由于缺少特异性（,5O,的妇女测定不到促性腺激素的异常），尤其在肥胖妇女中。,26,PCOS病理生理,由于雄激素过多，无助于颗粒细胞层的增生，结果,FSH,受体发育、芳香化酶活性及雌激素的合成均受到限制，卵泡不能正常发育最后闭锁。但卵泡膜细胞仍有活性，在,LH,作用下显著增大，合成更多雄激素。,本患者,BBT,单相，未排卵,。,27,PCOS病理生理,PCOS,卵巢内卵泡分泌的,E,2,量相当于正常早、中卵泡期水平；,但血清高雄激素在外周组织（皮肤、肌肉、大脑、脂肪组织等）转变为,E,1,，尤其是肥胖患者转换率更高；,因此，血,E,1,水平增高，,E,1,/E,2,浓度比大于,1,。,本患者,E,2,:29ng/ml,。,28,PCOS病理生理,但目前研究,PCOS,可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。,本患者胰岛素：,25.5mmol/L,。,胰岛素,增加肾上腺对促肾上腺皮质激素的敏感性，使肾上腺产生过多的脱羟表雄酮，进一步转化为睾酮,直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样因子受体，促进卵巢间质合成雄激素,抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使血性激素结合蛋白水平降低，进而游离睾酮升高,29,PCOS临床表现,多毛,肥胖,发生本病的危险因素,本患者,BMI,：,28kg/m,2,18.5,过轻,18.5,23.9,正常,24,过重,27,肥胖,30,PCOS临床表现,黑棘皮症,31,PCOS临床表现,B,超示多囊卵巢,32,PCOS临床表现,多囊卵巢,33,PCOS治疗,治疗原则（根据患者目前所面临的最首要问题合理治疗）：达到正常体重；恢复月经和生育能力；遏制高雄激素血症和男性化表现；控制高胰岛素血症；促进排卵（尤其对需要妊娠的患者）； 监测子宫内膜病理变化，防止癌变,34,PCOS治疗,控制饮食，防止热量过剩和肥胖，坚持锻炼，持之以恒治疗PCOS患者，预防代谢并发症的基本措施，部分患者可恢复自发月经，甚至排卵受孕。,35,PCOS治疗,口服避孕药抑制垂体LH分泌雄激素 治疗多毛症、痤疮；使月经周期正常化，预防子宫内膜过度增生和内膜癌,36,PCOS治疗,达英-35（醋酸环丙孕酮）：抗雄激素过多又可调整月经周期，于月经第5天起服，每日1片，连续21天，停药7天后重复用药，共36个月。,37,PCOS治疗,克罗米酚促排卵一种口服的雌激素对抗剂，促进FSH的分泌促使卵泡生长，引发排卵，是无排卵的多囊卵巢妇女的首选药物。初始剂量2550mg/天，共服5天。治疗期间可监测雌孕激素水平，B超监测排卵，基础体温测定。,38,PCOS治疗,二甲双胍治疗高胰岛素血症（1）抑制肝糖原异生及肝葡萄糖的输出；（2）降低人卵巢泡膜细胞雄激素的合成；（3）增加肌肉等外围组织对胰岛素敏感性,39,PCOS治疗,近来许多研究显示对于耐克罗米酚的患者，二甲双胍,+,克罗米酚序贯疗法的促排卵效果显著。,Koeak,等报道受试者均耐克罗米酚，,28,例口服二甲双胍,850 mg bid,，两周期，另,28,例服同剂量安慰剂，在第,2,周期的,37d,均服克罗米酚,100mg/d,，两组排卵率分别为,77.7,(21,例,),和,14.2,(4,例,)(P0.001),，妊娠分别为,14,(4,例,),和,0(P=0.04),。表明二甲双胍可增强耐克罗米酚者对克罗米酚的反应性，其机制可能是二甲双胍影响颗粒细胞中,IGF-I,的作用而改变了卵泡甾类激素的生成状态。其妊娠率较低，可能是因为观察期较短。,40,PCOS治疗,药物治疗无效时该怎么办？,41,PCOS治疗,卵巢楔切术，由于易发生术后粘连，现已很少应用。,42,PCOS治疗,腹腔镜下卵巢电灼术和激光汽化术,疗效与卵巢楔切术相同，但可减少术后粘连。,43,PCOS治疗,每侧卵巢打孔,4,个左右,破坏部分卵巢皮质,使雌激素水平暂时下降,通过反馈作用使,FSH,分泌增加,LH/FSH,比值改变,自发排卵,50%,的,PCOS,患者可由此获得妊娠,手术不能解决患者的根本病因，促排卵疗效仅可维持,36,个月。,44,PCOS预后,如能及时综合治疗，患者月经恢复正常，按时排卵，能够怀孕。,若长期血胰岛素偏高，不仅可致闭经、无排卵及不孕，长期影响可致2型糖尿病、高血压、子宫内膜癌及心血管疾病的发生。,45,PCOS中医的认识,丹溪心法,：若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰，用,导痰汤之类。,石室秘录,：痰气盛者，必肥妇也，,难以受精。,医宗金鉴,妇科心法要诀,：,因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。,46,PCOS中医的认识,明代万氏妇人科中已有与本综合征相似病症的描述：惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病。,47,PCOS中医的认识,根据,PCOS,症状表现属中医学的月经失调，闭经，不孕等病证的某些证型范畴。,本患者可按闭经辨证论治。,中医认为其病机主要与肝、脾、肾三脏功能失调及痰湿、血瘀密切相关。,48,PCOS中医的认识,中医闭经的分型有：,气血虚弱；,肾气亏虚；,阴虚血燥；,气滞血瘀；,痰湿阻滞,49,PCOS中医的认识,气血虚弱素体不足或思虑、饮食损伤脾胃，生化不足，营血亏虚，或产后大出血、久病大病，或虫积噬血，耗伤气血，以致肝肾失养、冲任不充，血海空虚，无血可下而致闭经。,50,PCOS中医的认识,肾气亏虚先天禀赋不足、精气未充、天癸亏乏不能应时泌至则冲脉不盛、任脉不通而闭经；或房事不节，日久伤及肾气，使冲任亏损；或体质虚弱，产育过多，肾气亏损，精血匮乏，源断其流，冲任失养，血海不足而致闭经。,51,PCOS中医的认识,阴虚血燥素体阴血不足，或失血伤阴，或久病大病致营阴亏耗，虚火上炎，火逼水涸，津液不生。月经乃血脉津液所化，津液既绝，血海枯竭而闭经。,52,PCOS中医的认识,气滞血瘀七情所伤，肝失疏泄，气行则血行，气结则血滞，瘀血阻于脉道，血不得下。或经行之际，感受寒邪，血受寒则凝，瘀阻冲任，血不得下，血海不能满溢而致闭经。,53,PCOS中医的认识,痰湿阻滞素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，聚湿生痰，或痰湿之体，痰湿阻滞冲任二脉，或结块，使血不得下行而致闭经。,54,PCOS中医的认识,患者形体肥胖，毛发油腻，胸闷有痰，神疲倦怠，胃纳欠佳，舌中后苔薄黃腻，脉弦滑,痰湿阻滞；,患者情绪急躁，工作压力大，口干欲饮，大便干结，,舌,质,偏,红,有,暗红点，脉弦,肝气郁结，气滞血淤，郁而化热；,患者夜寐不佳，心烦梦多，舌微有齿痕,病久及肾，心肾不交。,55,PCOS中医的认识,证属痰湿阻滞，肝气郁结，心肾不交。治当燥湿化痰，疏肝理气，补肾活血。丹皮,12,栀子,12,当归,12,赤芍,12,柴胡,6,白术,10,茯苓,10,甘草,6,苍术,10,香附,12,枳壳,10,半夏,10,陈皮,12,石菖蒲,15,路路通,12,王不留行,12,菟丝子,10,牛膝,9,川芎,12,56,PCOS中医的认识,方中选用苍附导痰丸,燥湿化痰；,方中选用丹栀逍遥散,疏肝理气；,方中加用石菖蒲既能化湿和胃又能安神；路路通、王不留行活血通经；菟丝子既补肾阳又补肾阴；牛膝引药下行；再加用川芎散郁，以活其血，取启宫丸之义，则壅者通，塞者启矣。,57,PCOS中医的认识,苍附导痰丸为二陈汤的化裁方，燥湿化痰之力大于二陈汤，并长于祛痰行气，尤其加入香附，更加强了疏肝理气调经的作用，李时珍称之为“气病之总司，女科之主帅”。,故本方针对本患者痰湿阻滞，肝气郁结效果尤佳。,58,PCOS中医的认识,夏阳报道苍附导痰汤加减治疗肥胖型多囊卵巢综合征,30,例，用药期间,17,例月经稀发患者中,14,例恢复规律月经周期（,12,例,BBT,双相，,2,例妊娠）；,9,例闭经患者中,6,例月经来潮（,4,例,BBT,双相）；,4,例不规则出血者均恢复规律月经，,BBT,双相。排卵率,73%,，不孕,6,例，妊娠,2,例，妊娠率,33%,。,59,PCOS中医的认识,丹栀逍遥散为逍遥散的加味方，不但具有逍遥散的疏肝解郁之功效，更适合于兼有肝郁化热之月经病。,本患者肝气、郁、结之象明显，而且变生气滞血瘀、郁而化热之证象，故丹栀逍遥散实为首选之方。,60,PCOS中医的认识,现代药理研究表明：补,肾药能提高垂体下丘脑的反应，改善内分泌调节功能；改善低雌激素环境，促卵泡发育成熟。如,菟丝子含槲皮索等多种黄酮类成分，具有抗氧化，保护生物膜及调节生殖内分泌等作用。,活血化瘀药有改善盆腔血液流变学和微循环的作用，能使卵巢和子宫的供血加强，内环境得到改善，从而使卵泡正常发育，,E,2,水平得到改善。,61,PCOS中医的认识,患者经过治疗后，月经按月而行，则疾病向愈。,因患者患病较久，病久及肾，若治疗中肾阴亏虚明显，如见五心烦热，颧红唇干，盗汗，甚则骨蒸劳热，舌红少苔，脉细数，治当养阴清热调经为主，方取加减一阴煎化裁。,肾阴亏虚日久，阴损及阳，发展为阴阳两虚，症见畏寒肢冷，腰酸如折，面色晦暗，大便溏薄，苔薄白，色质淡，脉沉细小弦。治宜温肾壮阳，养血填精。方选加减苁蓉菟丝子丸。,62,参考文献,张玉珍 中医妇科学 北京 中国中医药出版社 2002,林洁 中医妇科查房手册 山西 山西科学技术出版社 2004,苏应宽等 新编使用妇科学 山东 山东科学技术出版社 1995,63,参考文献,黄兆胜 中药学 北京 人民卫生出版社 2002,谢鸣 方剂学 北京 人民卫生出版社 2002,夏阳 苍附导痰汤加减治疗肥胖型多囊卵巢综合征30例 天津中医药 2004，21（2）：169,64,参考文献,李霞，许瑞青 多囊卵巢综合征的中医治疗进展 吉林中医药,2O05,，,25,（,6,）：,5759,张钰娟 多囊卵巢综合征促排卵治疗的新进展 国外医学计划生育分册,2003,，,22,（,4,）：,233237,金博弘 多囊卵巢综合征的诊断标准 国外医学计划生育分册,2005,，,24,（,3,）：,152154,65,参考文献,王砚琳 补肾活血化痰方治疗多囊卵巢综合征所致不孕的临床观察 中医药学刊 2005，23（8）：15191520,66,