推进责任医生签约服务的思考

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,推进签约服务的思考,2017,年,09,月,13,日,主要内容,一,签约服务制度,建设,二,当前面临困难问题,三,推进签约服务思考,签约服务制度建设,1,分级诊疗,制度建设,指导思想,原则,以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制,坚持,重点,入,口,途径,需求导向、问题导向、效果导向,提高县域医疗服务能力,签约服务，常见病多发病,、慢性病分级诊疗,完,善网,络,、调整机,制，推动优,质资,源下沉,目的：,基,层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联,动,医疗新秩序,2012,年,9,月,，浙江省,出台了,关于推进全科医生签约服务工作的通知,明,确各地要在社区责任医生团队服务的工作平台上，因地制宜地开展全科医生签约服务工作，逐步引导建立社区首诊、双向转诊、分级诊疗的服务格,局,签约服务制度,设计,卫生系统,单项工作,签约服务制度,设计,从,2014,年开始，规范签约率纳入了省委组织部对各市党政领导的实绩考核指标体系之一,从,2015,、,2016,年起，责任医生签约服务均列入省深化医改重点任务之一，督促各市县贯彻落实,指导意见,综合改革,考核指标,2014,年上半年开始调研起草省政府签约服务文件,2015,年,6,月,8,日，浙江省人民政府办公厅下发,关于推进责任医生签约服务工作的指导意见,(,浙政办发,201565,号,),签约服务制度,设计,政府主导,部门协同,政府主导 部门协同 省财政、医保、物价,设立签约服务费用 不纳入绩效,工资总额,服务内容 防治结合 以需求为导向 个性化服务,服务模式 责任医生签约 团队服务,建立考核激励机制 规范服务 有效 服务,同步推进,分级诊疗、资源下沉、信息化建设,新一轮签约服务的特点,签约服务工作进展,至,2016,年底，全省,11,个地级市政府和,89,个县,（市、区）政府均,出台了责任医生签约服务文件，明确签约服务经费标准和来源、医保差别化支付措施等，其中七个市现阶段签约服务经费以政府财政支持为主,至,2017,年,7,月，全省责任医生签约,服务的,规范签约人数,1167,万，规范签约率,24%,当前面临困难问题,2,签约工作面临问题,从考核和调研中了解到,有的县（市区）签约服务工作启动较晚,有的县（市区）,文件出台较晚，考核、经费等尚未落实,基层医疗卫生机构、责任医生对签约服务工作的理解和认识不到位，工作积极性不高,一、各地工作推进有差距,签约工作面临问题,还有,30,多个县（市、区）在医保政策上没有与签约服务相衔接，即签约与不签约的报销待遇没有差别。,还有,4,个市没有,出台,调整,社区,卫生,服务价格调整,的,文件,，影响家庭出诊、家庭病床、巡回医疗等服务开展,二、医保、价格配套政策不到位,签约工作面临问题,各地筹资渠道,不一、标准不一致,文件明确，落实仍不到位,有的县（市区）实际为2016年新增的5元基本公共卫生服务经费,个别地区的签约服务经费纳入基层医疗卫生机构日常运行成本，或从其年收支结余中支出，经费落实较困难,三、签约服务经费落实不到位,各地的签约服务经费来源和到位情况差距较大，是造成签约服务工作进展不平衡的原因之一,签约工作面临问题,一是全省全科医生数量存在较大缺口，目前注册为全科的基层医生仅为,1.7,万人,二是全科医生地区分布不均匀，主要集中在杭州、宁波、绍兴地区。城市地区和农村地区的责任医生差距较大，尤其是全科服务理念和健康管理水平上，城市社区的全科医生明显高于农村地区的责任医生,三是乡镇卫生院的全科护士较为缺乏，村级医疗卫生机构人员青黄不接,四,、基层人员队伍建设亟待加强,签约工作面临问题,有的县（市、区）没有对机构开展签约服务工作的实施绩效考核；有的绩效考核结果没有与经费拨付挂钩,有的基层医疗卫生机构内部没有制订科学、合理的绩效考核办法；有的考核结果与经费拨付不挂钩，,有的签约服务,经费没有及时发给签约团队,五,、绩效考核有待完善规范,这些问题一定程度上制约了责任医生签约服务工作的深入开展，不利于充分调动基层医疗卫生机构管理者和全科医生的积极性和主动性,签约工作面临问题,部分县（市、区）签约服务信息化建设相对滞后,区域卫生信息化平台尚未建成,电子健康档案和HIS系统未实现互联互通,签约服务信息无法在电子健康档案和HIS系统中显示和,查询,预约、转诊缺乏信息化支撑,基层机构不能精准获取签约服务工作数据，无法实施精细化考核,六,、签约服务信息化建设较滞后,签约工作面临问题,上半年考核规范签约合格率为79%,一是存在一定比例的被签约情况。电话抽查的,230,名,已签约居民，直接回答不知道签约的有23人，占10%,二是老百姓对签约服务内容不太了解。,三是反映签约后的服务没跟上,有访谈对象表示签约后仅为上门量血压,有访谈对象表示从不到卫生院和服务站就诊,七,、签约服务质量有待进一步提高,推进签约服务思考,加大,签约服务,宣传力度,完善相关配套政策,措施,建立健全内部工作,机制,3,1,1,3,2,政府主导，加大宣传力度,准,确把握宣传内容,针对不同人群采用不同的宣传途径,引导百姓自愿签约,政策宣传,一,加大,签约服务,宣传力度,一,加大,签约服务,宣传力度,省级将继续在“健康浙江”微信和杂志发布各地的签约服务做法和亮点,下半年，省基层卫生协会和省医师协会、省护理学会联合开展“百姓信赖的家庭医生”和“百姓信赖的社区护士”评选活动,2017,年签约服务,工作目标,完成,目标任务,规范签约率达到,30%,以上，老年人、儿童、妇女、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到,60%,以上，力争,实现,在管高血压,患者、全部,建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭的家庭医生签约服务全,覆盖,今年,国家卫生计生委将家庭医生签约服务列入“工作落实年”的重点督查内容和医改监测项目，从,8,月份起实行每月一报,完善政策,医保政策,价格政策,加快制定和实施与签约服务相配套的医保差别化支付,政策,加快调整基层医疗卫生机构医疗服务,价格,二,完善相关配套政策措施,签约经费,要按照文件规定的经费标准和来源渠道将经,费落,实到,位,（一）落实签约服务经费,签约服务费为,绩效工资外,的人员经费补助，并非用于签约工作的直接成本,从制度的长远安排，签约服务费由,医保、公共卫生经费,和,个人付费,三方组成,从目前工作实际和省政府文件精神来说，起步阶段还是由,财政专项安排,支持为主,医保经费,-,一般诊疗费 公共卫生经费,-,绩效工资内外,英国,发展基层卫生，,建立,守门人制度，设立人头,经费,的目的：是,缓解,二级医疗的负担，减少卫生费用。,从,患者角度的好处：,十分钟的门诊时间,更加有,人情,的,患者体验，,个人隐私,保护,全面的患者病史记录,全科医生能够提供转诊，协调医疗，合理的分诊,给患者提供二次诊断，循证建议，有效的沟通,签约服务费支付的内容,英国的人头经费,签约服务费支付的内容,签约服务经费支付的是：责任医生与居民签订服务合同，建立契约关系（宣传时“居民有一个医生朋友”），履行全人全程健康管理服务，引导基层首诊，这是建立分级诊疗制度的基础性工作。,具体支付：签约医生（团队）提供的包括签订协议、健康咨询、健康状况的全面了解、干预、评估、管理，协调转诊、康复指导和随访等服务内容的人力成本。,具体考核：以签约人群的健康管理指标、基层就诊指标、满意度三方面为“有效签约服务”的认定。,财政补偿机制改革,鼓励由财政专项补助签约服务费的地区，对基层医疗卫生机构提供的签约服务，以标化工作当量法设立“有效签约服务项目”进行专项购买，经费不纳入绩效,工资总额,条件暂不成熟的地区，可按照原定筹资渠道和标准执行，不纳入当量法,购买,（二）完善医保差别化支付政策,尚未配套实施医保政策的地区,，调整,和完善医保差别化支付政策,，从医,保政策上体现签约与不签约的差别待遇，提高老百姓对签约的感受度，也引导居民到基层首,诊,已,有配套医保政策,的,地区，要在夯实签约服务工作的基础上，逐步加大医保差别化支付力度，逐步从分级诊疗的“软约束”逐步向“硬规定”过渡,完善和落实医保配套政策,（二）完善医保差别化支付政策,试点,地区,存在问题：,一,是人头付费标准偏低、考核指标和控制指标过于,严苛,二,是改革方案与签约服务关联度,不大,，,在,医保报销比例上无差别，老百姓对签约的感受度,低,三,是医保部门与卫计部门沟通协调不够,密切,医保门诊按人头付费改革,（二）完善医保差别化支付政策,重点关注,一是,改革目标,二是改革方案,科学合理,三是,基层机构是否发展,医保门诊按人头付费改革,（三）基层医疗服务价格的调整,加快调整基层医疗卫生机构医疗服务价格，重点提高基层诊疗、手术、康复、护理、中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,四个市,加快,出台社区卫生服务价格调整的文件,以需求为导向开展家庭出诊、家庭病床、巡回医疗等居家医疗卫生服务。,完善工作机制,2,三建立健全内部工作机制,3,4,5,6,7,8,1,进一步规范和强化签约服务绩效考核,加强签约服务培训基地和示范点建设，示范引领,加快推进信息化建设,加强全科医生能力建设，把基本医疗放在第一位,持续的质量改进，建立投诉反馈机制,为全科医生减轻压力,完善健康档案信息的重要性,病人就医习惯靠我们去培养,3,5,绩效考核,1,4,2,科学合理地设置考核办法和评估手段,签约服务费的发放要与有效,签约服务相,挂钩,基层机构内部要细化考核，重点是把签约服务经费的拨付与签约服务的数量和质量考核相结合,经费分配要合理、及时，体现多劳多得，真正地激发责任医生的积极性,激励措施要跟进,1.,进一步规范和强化签约服务绩效考核,20,家省级签约服务培训基地分片联系指导,126,家示范点建设单位,各市以培训基地为核心，开展签约服务培训实践，优先培养示范点单位,省级计划在三季度开展对签约服务示范点建设单位的现场考评,以点带面：培训基地和示范点建设,2.,加强签约服务培训基地和示范点建设,示范点建设 “十有”标准,有实力的签约团队,有签约居民预约门诊,有签约绩效激励办法,有明显签约服务成效,有签约服务和分级诊疗信息系统,有责任医生和签约居民的交流平台,有个性化签约服务内容,有签约居民一站式服务,有带教培训方案,有省市及区域经验交流,3,.,加快推进信息化建设,签约服务与健康档案、门诊系统相融合,统计分析、查询、绩效考核等管理功能,信息平台实现预约、转诊,推进区域影像、心电等信息系统等专项应用,推进专业条线系统与区域电子健康平台的互通共享,智慧医疗应用,鼓励各地创新,推进全科医生签约与分级诊疗信息化建设,截止目前已有,70,个县（市、区）实现健康档案与省级平台的传输和共享，争取今年底要基本实现全覆盖,英国全科医生能够提供全面基本医疗，,90%,的常见慢性病患者（例如哮喘、抑郁症、高血脂、高血压、甲减患者）都是在全科诊所进行治疗的，全科诊所每年只有不超过,20%,病人向医院转诊。全科诊所只用了,20%,的总医疗资源，却提供了超过,80%,的总诊疗人次的,服务,如果我们的基层不能提供全面的基本医疗，大医院永远不可能解决人满为患的问题。基本医疗发展不足，公共卫生也难以,发展,4.,全面提升基层全科医疗服务能力,责任医生根据自身能力，签约合适数量的居民，其中老年人、慢性病人、残疾人等人群应占一定的比例。倡导以家庭为单位，与,1,名责任医生签约。,服务对象、数量及内容,基本医疗,常见病诊治,预约转诊,健康咨询,健康救助,公共卫生,健康档案,健康教育,重点人群健康管理,个性化服务,家庭出诊,家庭病床,家庭护理,康复指导,儿童与成年人的常见病诊治,慢病稳定期及轻度急性加重的管理,多种共存疾病的协同管理,轻中度精神卫生问题,临终关怀,与基本医疗相关的预防手段,合理转诊与院前急救,4.,全面提升基层全科医疗服务能力,把,基本医疗放,在重要位置,Simon Stevens,，,英国,NHS,总裁,“当今英国社会大概没有任何职业,比家庭,医生更重要。”,全科医生的地位,高度信任全科医生，良好的医患关系。对比医院服务，患者更满意全科,诊疗,西班牙、法国的气候比英国好，冬天温度比英国高一些，不少居民因为需要家庭医生陪伴，不选择外出去,度假,高收入，全科医生的收入与医院专科医生持平。全科医生平均收入,10,万英镑，实到,5,英镑以上，人民币,45,万以上。,50%,医学毕业生，选择全科医生。,全科医生敬业，知识面广。承担教学、科研、行政管理等多角色，发展空间大。我们要鼓励全科医生不断自我提升,。,全科,医生的地位,5.,持续质量改进,在,英国如果服务对象有不满意，可以通过诊所投诉表，信件，口头，邮件等方式投诉，投诉主要内容有：未能在合理的时间内见到医生或护士，未能见到选择的医生，态度，诊所中候诊时间，保密性，医疗质量，管理等。如果全科诊所接到投诉，三个工作日内通过调查后要回复，包括处理意见、道歉，质量改进等,。,对于,重大事件诊所有专门的表格进行记录，定期分析讨论，目的是为了学习而非,指责,。,5.,持续质量改进,围绕,改进服务质量，提高效率、节约成本不断进行持续质量改进，团队中医生、护士、行政人员都要,做，,列入,NHS,对全科诊所的考核，定期要递交质量改进报告,。,如果,不做质改，通不过年度审核，与经费拨付直接挂钩,。医生、护士通过质改进行科研发表论文,如,哮喘病人吸入治疗，通过改进吸入器的技术和间隔物使用，提高药物递送效率,10-20%,。确认病人使用吸入器技术是正确,的,6.,减轻全科医生压力,在英国同样面临全科医生缺少的问题，全英国缺,5000,名医生，采取多种措施为他们减轻压力，现在门诊的,20%,可以不用医生完成。,（,1,）发挥,护士的作用。在英国训练有素的全科护士能够独立工作，通过培训拿到独立处方权,。慢,病管理，培训初级医生、包扎、慢性静脉溃疡护理、戒烟、节食建议、避孕、轻度疾病、妇科阴道栓改变。行政，库存管理，还有检查的项目踝关节压力指数、,24,小时血压、,24,小时心电图、听力筛查,。,护士,每天接诊,20-30,名患者，节省医生的时间。在特定的领域可能比医生拥有更多的知识量和实践,经验,6.,减轻全科医生压力,（,2,）发挥药剂师的作用。英国独立药师在临床胜任能力内对所有疾病自主开具处方，助理药剂师协助独立药师一起工作,。,2015,年,7,月，英格兰,650,家全科诊所有政府出资聘用,490,名临床药师，到,2020/21,年，,NHS,将投资,1,亿英镑用于支付临床药师在全科诊所的工作,。,药师,承担门诊，病人药物分析，药物浪费统计分析，提供全科医生参考，检查护工给药流程是否准确、合理，评价药物效果等，为全科医生降低工作量，同时提高,质量,6.,减轻全科医生压力,（,3,）,111,咨询,热线,。,“111”,作为,NHS,的咨询,热线，,辅助基层卫生机构，为居民提供健康咨询、导诊等服务。从,2013,年,开始在全国范围内全面推开。作为非紧急情况的免费服务热线，提供,7,天,24,小时全天候咨询服务。,“,111”,热线服务人员为经过培训的护士，主要针对小的健康问题，为居民提供自我保健和就医指导,。,英国,每年有,1400,万人次通过电话（包括,999,）进行了咨询分诊，有,80%,的,“111”,热线电话当时就为居民解决了问题。通过,“111”,热线，一定程度上缓解了对急诊使用的压力，改善了服务,可及性,6.,减轻全科医生压力,（,4,）,通过信息化提高效率。,NHS,还建立了专门网站,NHS Choices,，可以按疾病、症状等进行检索、查询，也可以通过网站获得各类服务机构信息，起到了减少病人就诊、分流病人的作用。病人注册在线服务，可以预约、重复处方的开具，查询相关检查结果，还有沟通栏等，减少行政压力，节约医生,时间,（,5,）电话,门诊,。,全科医生、护士,在电话中处理门诊问题，与病人在电话中沟通，电子处方，再通过互动平台,，,把处方送至药房，病人可以取药,7.,完善健康档案信息的重要性,在,英国对居民宣传“你的病历关呼你的健康,”,为了,你的健康，挽救,生命、节省时间,不,希望在病人不舒服的时候，生病的时候，,重 复,询问医疗,信息,如果,告知不准确、不全，影响,诊断,如果,告知不了，信息不全，拖延时间，影响生命,抢救,7.,完善健康档案信息的重要性,英国,居民健康档案保存在所注册的全科诊所,里,居民,看病需要预约，,GP,在提供诊疗服务时，可以提前通过健康档案了解居民的既往病史及诊疗信息，有利于提高服务效率。对医生来说，是节约了时间，在最短的时间内了解所有的,情况,对于,慢性病病人更需要完整的信息记录，便于延续性的治疗和,管理,7.,完善健康档案信息的重要性,首先,应让医务人员愿意使用健康档案,通过信息系统的应用以及考核激励等手段，让医务人员感受到使用方便、易用或必用，这是保证用活健康档案最关键的环节,。,其次,对于居民,应加大宣传,并通过互联网、,APP,等工具,动员其积极参与自身的健康管理,参与健康档案信息的维护,。,第三,健康档案作为社会资源,应最大限度地实现信息共享,为卫生行政部门规范业务管理,为医疗保险部门完善资金支付,为财政部门核定补助经费等提供重要依据。,结合我省签约,服务,8.,病人就医习惯靠培养,无序,就医在中国已经成为“习惯”,，很多人,只要感觉身体不舒服就要“一查到底”,，这,是中国百姓看病的主要心理,。,很多“坏毛病”都是“惯”出来的,。,要,改变居民的就医习惯，卫生系统，尤其是医生，应形成共识，统一行动，引导居民建立对疾病的合理预期，逐步培养居民良好的就医,习惯,8.,病人就医习惯靠培养,在英国全科,医生主要职责是识别、判断疾病的危急程度，很多情况下采取连续观察的方式，很少做检查、开大处方。长此以往，英国百姓也养成了习惯、培养了耐心，对医生的依从性也很好，医患矛盾,很少,事实,证明，这样的服务模式能够节约大量的医疗费用，减少不必要的浪费，健康结果也没有受到大的,影响,结束语,我省签约服务工作有了很好的开端,前面,的路还很长,需要不断完善深化,希望在学习借鉴的基础上有新的探索,谢谢聆听！,