毛细血管渗漏综合征的治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,毛细血管渗漏综合征的治疗进展,中国中西医结合急救杂志,2014,年,1,月,常见危重综合征救治,2011,版,9/13/2024,1,一、概念,毛细血管渗漏综合征（,capillary leak syndrome, CLS),又称,Clarkson,综合征，是指由于各种致病因子造成毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加而引起大量血浆蛋白及水分渗透到组织间隙，从而出现组织间隙水肿、低蛋白血症、低血容量休克、急性肾缺血等一组临床综合征。,9/13/2024,2,一、概念,一般认为它是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性，血浆迅速从血管内渗透到组织间隙，引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、有效血容量急剧下降、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩，严重时可发生多器官功能衰竭。,9/13/2024,3,二、临床表现,主要为全身性水肿，初期以眼结膜、四肢、躯干为主；晚期以内脏器官水肿为主；,CLS,的严重后果是肺泡水肿，气体交换受限，组织缺氧，进一步加重毛细血管损伤，最终导致,MODS,。,9/13/2024,4,二、临床表现,CLS,最典型的临床症状是全身组织水肿，水肿,首先出现在皮下组织疏松处，以眼球结膜出现最,早，然后面颈部出现水肿，以后躯干和肢体才显,现，并逐渐加重，同时伴有胸腔积液、腹腔积液、,和心包积液等浆膜腔积液。,严重时出现脏器水肿，水肿的脏器功能下降。,肺水肿弥散功能下降，出现呼吸衰竭；心肌水肿,，出现心衰；肾脏水肿，出现排尿困难。,9/13/2024,5,三、临床分期,1,、渗漏前期：,该阶段主要指创伤或休克救治早期，为了维持循环稳定而大量输血输液的过程。此期病人最主要的临床特点是有效血容量不足，严重低血压，不快速或大量补充血容量常难以维持基本生命体征。,9/13/2024,6,三、临床分期,2,、渗漏期：,由于毛细血管膜通透性改变，淋巴回流受阻，使大量液体存留于组织间隙，从而使血容量缺乏更加严重，临床表现为持续发展的低血压，尿量减少，以及由头面部、颈、四肢至躯干迅速形成的全身性肿胀。严重时常伴肺、脑、等脏器水肿的症状。也可伴胸腔积液、腹水和心包积液。,9/13/2024,7,三、临床分期,3,、恢复期：,由于细胞膜电位的恢复以及钠泵功能的再建，液体由间质间隙回到血管间隙，病人表现为循环趋于稳定，只需少量的输液即可维持血压，脉压增大，尿量明显增加。有些病人可能出现短暂的高血压症状或心、肺功能不全。,9/13/2024,8,四、病因,引起,CLS,的病因，常见有创伤、脓毒症、,DIC,、,体外循环术后及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺,损伤或,ARDS,、烧伤、重症胰腺炎。,临床最常见的是脓毒症，在,ICU,中，发生,CLS,大多数系脓毒症所致，在内毒素及炎症介质的作,用下出现毛细血管内皮细胞的广泛损伤。,9/13/2024,9,五、发病机制,1,、毛细血管静水压增加,（细胞外液容量增多、毛细血管扩张）,2,、毛细血管通透性增加,3,、血浆胶体渗透压降低,（创面渗出、血液稀释、渗漏至组织间隙）,4,、淋巴回流受阻,9/13/2024,10,六、诊断,目前诊断,CLS,主要根据存在的诱发因素、临床,表现及实验室检查，如存在引起,SIRS,或脓毒症,的因素，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均,降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症、补充,小分子晶体物质后水肿更加严重等，可临床诊断,CLS,。,此外还可进行：,1,、组织间隙压力测定,2,、间质液成分分析,9/13/2024,11,七、治疗,1,、祛除诱因，积极治疗原发病，器官功能支持,2,、改善低氧血症，提高免疫功能,3,、维持有效循环血量,4,、改善毛细血管通透性，减轻渗漏程度,5,、连续性血液净化,(CBP),9/13/2024,12,1,、祛除诱因，积极治疗原发病,引起,CLS,的病因较多，最为常见的有脓毒症、体外循环心脏术后、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、重症急性胰腺炎（,SAP,）、多发创伤及急性肺损伤（,ALI,）等。,患者原发病未能有效控制，内环境紊乱，或病程中出现一些并发症而使病情加重是,CLS,的易患因素。,9/13/2024,13,1,、祛除诱因，积极治疗原发病,在治疗,CLS,的同时，应从根本上祛除诱发病因，减少炎症介质的产生，防止毛细血管渗漏的发生,同时开放静脉通道，监测生命体征、中心静脉压、血气分析等，观察补液情况及病情变化,若存在肾功能损伤，应监测尿量；有条件者应检测肌肉间压力，防止并发,筋膜间隔综合征,。,9/13/2024,14,1,、祛除诱因，积极治疗原发病,筋膜间隔综合征,系肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。,症状：疼痛及活动障碍为主要症状,体征：肿胀、压痛及肌肉被动牵拉是本病重要体征。肢体肿胀是最早体征，皮肤肿胀明显，常起水疱。,9/13/2024,15,2,、改善低氧血症，提高免疫功能,CLS,在肺部主要引起肺间质渗出、水肿，使肺,顺应性降低，引起气体交换障碍，导致低氧血症。,CLS,在肺部表现为与,ARDS,相似的病理过程，,均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺,顺应性下降，应采用较高的吸入氧浓度以保证组,织供氧。,9/13/2024,16,2,、改善低氧血症，提高免疫功能,若发生严重低氧血症，为避免组织器官因缺,氧而诱发器官功能衰竭，可行机械通气。机械通,气策略与,ARDS,时一致，增加呼气末正压，延长,吸气时间。,静脉注射免疫球蛋白治疗急性期,CLS,有明显,效果，预防性给药可减少发病率，提高患者的,生存率。,9/13/2024,17,3,、维持有效循环血量,由于毛细血管内皮损伤，血管通透性增加，血,管内大量血浆小分子蛋白、液体渗漏至组织间隙,，导致血浆胶体渗透压下降，有效循环血量减少,出现低血压、低血容量休克。,因此，补液纠正休克引起的组织低灌注、提高,血浆胶体渗透压、维持重要器官供氧极为重要。,9/13/2024,18,3,、维持有效循环血量,临床常用的扩容液体有胶体液和晶体液两大类。,胶体扩容液包括：天然血浆制品和人工血浆代用,品。前者主要是白蛋白，后者常用的有右旋糖酐,、明胶和羟乙基淀粉；,晶体扩容液有：乳酸林格液等,9/13/2024,19,3.1,羟乙基淀粉,羟乙基淀粉，是临床常用的代血浆扩容液。羟,乙基淀粉溶液（万汶）是中分子物质，对凝血功,能影响小，扩容稳定，存留时间适当，不会造成,血浆蓄积，并可改善组织氧合，防止毛细血管渗,漏，减少炎症反应。在,CLS,中用于提高和保持血,浆渗透压的应用较多。,9/13/2024,20,3.1,羟乙基淀粉,欧洲危重病协会在,2012,年发表的危重病患者,胶体应用共识中提出，不推荐羟乙基淀粉在具有,发生急性肾损害风险的患者中使用。,因此在,CLS,患者出现急性肾损害时不应使用。,9/13/2024,21,3.2,白蛋白,对于白蛋白在,CLS,中的应用，目前有两种观点：,1,、由于分子质量较小的白蛋白可渗透到组织间,隙，使组织间隙胶体渗透压增高，导致更多的水,分积聚，故目前多数学者不提倡,CLS,使用白蛋白,扩容。,9/13/2024,22,3.2,白蛋白,有研究发现，使用白蛋白与否，对患者的病死,率并无明显影响；,Wikes,和,Navickis,分析发现，输入过多的白蛋,白并未明显提高患者存活率，并且可能降低患者,存活率，故临床应慎用白蛋白。,9/13/2024,23,3.2,白蛋白,2,、也有学者提倡在出现严重的毛细血管渗漏时,，应该首先积极补充白蛋白，随后再适当输入人,工胶体，否则会造成蛋白浓度下降而渗出增加。,9/13/2024,24,3.2,白蛋白,有研究发现，采用放射性核素标记清蛋白，在,肺毛细血管渗漏开始应用清蛋白，尚存在蛋白外,渗，但随剂量加大，速度加快能起到很好的保护,作用。,有学者提出使用白蛋白联合速尿，可增加组,织间液回流，减轻组织水肿，联合抗炎、补液及,其他对症等治疗可减轻毛细血管渗漏。,9/13/2024,25,3.3,天然血浆制品,输血可影响组织的携氧功能和重要器官的灌注,，若患者无贫血或凝血功能障碍，多不作为首选。,9/13/2024,26,3.4,右旋糖苷、聚明胶肽,有研究将,CLS,治愈组和死亡组进行比较发现，,应用低分子右旋糖酐、聚明胶肽对患者的病死,率及治愈率差异无统计学意义。,由于这二者半衰期相对较短，扩容作用较弱，,可引起较多的不良反应，故目前临床应用较少。,9/13/2024,27,3.5,晶体液,由于以下原因，晶体液常不推荐在,CLS,中使用。,1,、晶体液的分子质量较小，大量输注可稀释血,浆蛋白，降低胶体渗透压，导致液体外渗，加重,组织、细胞水肿；,2,、半衰期短，需要反复输注，补液量常常是失,液量的,46,倍；,9/13/2024,28,3.5,晶体液,3,、与晶体液相比，胶体液可能对血管内皮更有,保护作用，能减少机体对纤溶激活的抑制，从而,缓解休克状态下的高凝状态。,9/13/2024,29,晶体,5%GS,林格液,、,其它电解质,非常易渗漏到组织间隙,不作首选,天,然,胶,体,全血,红悬,血浆,白蛋白,也易渗漏到组织间隙，组织液胶,体渗透压增高，使更多的水分积聚,在组织间隙，少用,人工胶体,明胶，,右旋糖酐,也易渗漏到组织间隙，少用,羟乙基淀粉,不会渗漏，并可改善,CLS,，扩容效果可达,4-6H,，目前,首选,9/13/2024,30,4,、改善毛细血管通透性，减轻渗漏程度,各种炎症介质、内毒素等介导的毛细血管内皮,损伤、血管内皮细胞收缩、细胞连续分离出现裂,隙及血管通透性增高，是毛细血管出现渗漏的根,本原因。,目前临床应用于改善毛细血管通透性的药物主,要有糖皮质激素、血必净注射液及,-,受体激动,剂和磷酸二酯酶抑制酶抑制剂等。,9/13/2024,31,4.1,糖皮质激素,糖皮质激素属于类固醇激素，具有广泛的抑制,炎症反应、降低毛细血管通透性的作用。使用相,当于生理剂量的小剂量激素治疗对炎症介质介导,的血管内皮损伤有效，并可避免激素诱发的高血,糖和相关的免疫抑制。,9/13/2024,32,4.2,血必净注射液,血必净主要有效成分包括红花黄色素,A,、川芎,嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛，能降,低感染患者体内髓样细胞触发受体,-1,的表达，及,TNF-a,和,IL-6,的水平，较好的控制炎症反应。尤,其适合于感染诱发的,CLS,。,9/13/2024,33,4.3,-,受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,-,受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂可以缓解,CLS,频繁而严重的发作，常用于缓解期进行预防,性治疗，其作用机制主要是升高环磷酸腺苷,(,cAMP,),水平或抑制细胞内,Rho,激酶通路，减少血,管渗漏。,9/13/2024,34,5,、连续血液净化,(CBP),CBP,的主要指征有氮质血症、少尿或无尿、,器官水肿（尤其是肺水肿）或大量输液。研究,发现,CBP,可降低,IL-6,和,TNF-a,等炎症因子的表,达，抑制全身炎症反应，具有改善肺部气体交换、,稳定血流动力学、控制氮质血症、减轻液体负荷,、改善氧代谢或组织灌流等优点，并能保护血管,内皮功能，应用于,CLS,也取得了较好的效果。,9/13/2024,35,总结：,CLS,是临床少见病、危重病，目前尚无特异性,防治方案和治疗措施，多在治疗原发病的基础上,，积极补液维持有效血容量，机械通气改善低氧,血症，药物治疗降低毛细血管通透性，,CBP,抑制,全身炎症反应。但由于其病因病机尚不完全清楚,，病死率仍较高。,9/13/2024,36,谢谢!,9/13/2024,37,