健康评估健康史评估课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章 健康史评估,第二章 健康史评估,掌握健康史的采集方法、询问技巧,健康史内容,熟悉问诊注意事项,了解健康史评估的临床意义及目的,评估技巧既是本章学习的重点又是难点,第一节 健康史评估方法与注意事项,健康史评估的方法与技巧,健康史评估的注意事项,交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：,正式交谈：,指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。,谈话对象：,病人、家属或病史知情者。,谈话阶段：,准备阶段、交谈阶段、结束阶段。,非正式交谈：,评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。,健康史采集方法与技巧,交谈的技巧,应用合适的提问方式,开放式提问：,问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。,封闭式提问：,将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。,灵活应用肢体语言,巧用过渡语言，掌控交谈速度,及时核实资料：,复述，澄清，反问，质疑，解析。,特殊病人的交谈：,老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。,健康史评估注意事项,尊重病人,避免套问及诱问,避免使用医学术语,认真倾听，避免重复提问,注意文化差异,参考外院资料,第二节 健康史内容,一般资料,主诉,现病史,既往史,用药史,生长发育史,家族史,一般资料,包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。,主诉,概念：,主诉是病人感受到,最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，,也是本次就诊的最主要原因。,主诉的描述与记录：,简明扼要，一般,不超过,20,个字,，或不超过,3,个主要症状。,症状在前，持续的时间在后，,若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。,如“发热,1,天”，“活动后心慌气短,2,年，下肢水肿,1,月”。,现病史,概念：,是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。,内容,患病时间与起病情况；,主要症状特点及演变情况；,伴随症状；,诊疗及护理经过；,病后一般情况。,既往史,既往史,包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。,既往健康状况及患病史,外伤、手术史,预防接种史,过敏史,用药史,包括,被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。,特别要询问,是否有,药物过敏史,，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。,生长发育史,出生及成长情况,日常生活形态：,受教育情况，经济和社交状况，职业及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。,月经史,记录格式：,婚姻史,生育史,家族健康史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女,的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，,特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。,对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。,测试题,1,对发热病人的询问，正确的是,A,“发热前有寒颤吗？”,B,“您除了发热还有哪里不舒服吗？”,C,“您体温上升都在下午吗？”,D,“您发热时有无头痛？”,E,“您发热时有谵妄吗？”,2,健康史采集错误的是,A,最好病人自已叙述病史,B,先问感觉最明显最易回答的问题,C,避免套问提示性诱问,D,语言要通俗易懂,E,其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据,3,主诉的基本内容应反映,A,主要症状和发病时间,B,主要症状或体征及其持续时间,C,症状和发病时间不包括体征,D,病人就诊时的症状和体征,E,主要症状体征及伴随症状,答案：,1.B 2.E 3.B,4,现病史内容不包括,A,起病时的情况,B,主要症状特点,C,伴随症状,D,病情发展与演变,E,习惯与嗜好,5,病史的主体部分是,A,主诉,B,现病史,C,既往史,D,家族史,E,个人史,6,护理病史采集中，正确的方法是,A,让病人按自己的方式叙述发病经过,B,在病人说不清病史的情况下可提示性诱问,C,注意文化差异,D,婴幼儿可向家属了解护理病史,E,病人一入院就采集护理病史，然后安排其他入院事宜,答案：,4.E 5.B 6.ACD,测试题,例题（论述题）,患者女性，,22,岁，,2,天前开始发热，体温最高达,39,8,C,。,急诊以“发热待诊”收入院。入院,T39,2,C,，,P124,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP90/70mmHg,。,患者神志清楚，面色潮红，精,神差。,请问：对该病人的评估要点有哪些？请,提出主要的护理诊断。,护理评估要点,起病缓急、发热程度与热型。,发热的身体反应；发热对人体功能性健康形态的影响，主要包括：有无食欲与体重下降、脱水等营养与代谢型态的改变；有无意识障碍等认知与感知形态的改变。,诊断、治疗与护理经过。包括有否用药，药物种类、剂量及疗效；有无采取物理降温措施，方法及其疗效。,相关护理诊断,体温过高：与病原体感染有关；与体温调节相关护理诊断中枢功能障碍有关。,体液不足：与体温下降期出汗过多和,/,或液体量摄入不足有关。,营养失调：低于机体需要量：与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。,潜在并发症：惊厥。,潜在并发症：意识障碍。,健康史采集,1,模拟病人甲简要病史：,患者女性，,23,岁，,1,个月来阵发性呼吸困难伴咳嗽。,患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史准备内容：,1,呼吸困难发生每次的诱因、持续的时间、发作时的情况（呼气性呼吸困难、有哮鸣音）缓解方式（用药或是自行缓解）。,2,每次发作是否伴咳嗽，痰的情况、有无发热等。,3,发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。,4,发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。,5,曾做过哪些治疗，何种治疗能使症状缓解。,6,有无药物过敏史和其他过敏史。,7,既往有无类似发作，发作的季节和诱因，有无心脏病史、支气管和肺疾患史、个人职业和吸烟史等病史的准备。,健康史采集,2,模拟病人乙简要病史：,患者女性，,25,岁，,2,天来恶心、呕吐伴腹痛腹泻。,患者最可能是急性胃肠炎引起的恶心、呕吐及腹痛、腹泻，病史准备内容：,1,恶心与呕吐的诱因（不洁饮食）急性起病的特点。,2,呕吐的方式（先有恶心），呕吐发生的时间，呕吐的内容物性质、量和气味，有无血液或咖啡样物？呕吐后是否感舒适。,3,腹痛和腹泻，腹痛的性质、部位，是否呈阵发性，大便性状及量，颜色，是否内含粘液及脓血，有无“里急后重感”等。,4,有无发热、黄疸等。,5,发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化，有无乏力、卧床等。,6,发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。,7,曾做过哪些治疗，疗效如何。,8,服药史及过敏史有无，既往有无类似发作病史和慢性胃,病史，有无肝病史等,健康史采集,3,模拟病人丙简要病史：,男性，,55,岁，巩膜皮肤进行性黄染一个月，陶土色大便,10,天。,患者有较典型的梗阻性黄疸表现，很可能是肿瘤引起，病史准备内容：,1,有无肝炎接触史，药物中毒史；,2,是否伴有腹痛或腰背痛的情况，是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄。,3,食欲体重和睡眠情况。,4,诊断情况：做过什么检查？,5,个人习惯有无酗酒史等。,健康史采集,4,模拟病人丁简要病史：,患者男性,47,岁，黑便,2,天，,2,小时前伴呕血,1,次，血压下降。,患者很可能是消化道出血致失血性休克，病史准备内容：,1,黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的性状与量。以判断出血总量做依据。,2,是否伴有腹痛，发病前有无腹痛，与饮食的关系怎样，有无反酸、胃灼热，或腹胀、衰弱、黄疸等。,3,发病前有无诱因，如暴饮暴食、大量饮酒、进食坚硬粗糙之食物等。,4,发病后是否有过诊疗经过。做过何种检查。,5,注意准备是哪种疾病致上消化道大出血，故应有相应的疾病病史。,谢谢！,