蒋松尿血中医诊疗方案解读及临床应用

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿血中医诊疗方案解读及临床应用,京东誉美肾病医院 肾一科,蒋松,主要内容,血尿的临床诊断思路,尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医诊疗方案,我院肾小球性血尿的治疗方案,血尿的典型病例,血尿的定义,尿中有超过正常量的红细胞,方法,:,取,10ml,清洁新鲜中段尿，离心,5,分钟，,速度,1500,转,/,分，取沉渣镜检，,尿红,细胞,3,个,/,高倍视野,或,细胞计数盘计数,尿红细胞,8000,个,/ml,血尿分类,大量或肉眼血尿和镜下血尿,全程、初始或终末血尿,持续或间歇性血尿,镜下血尿的诊断,镜下血尿的诊断标准有分歧,2,、,3,、,4,、,5 RBC/HP,？,教材：尿红细胞,3,个高倍视野,进展：尿红细胞,5,个高倍视野,尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野只有,1,个，亦有可能为异常,血尿的病因及机理,肾,脏,的,位,置,形,态,泌,尿,系,统,肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长,10-12,厘米、宽,5-6,厘米、厚,3-4,厘米，重,120-150,克；,血尿的病因及机理,肾实质性疾病,肾小球疾病：原发、继发、遗传,小管间质疾病，血管疾病,肾实质性肿瘤,损伤及其他,尿路疾病,肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道,全身性疾病或泌尿系临近器官疾病,血液系统异常，全身性出血性疾病，阑尾炎、女性盆腔炎,约,98,由泌尿系本身疾病引起，仅,2,由全身或泌尿系临近器官病变所致。,血尿常见原因,血管性,凝血异常,抗凝过度,动脉栓塞或血栓形成,动静脉畸形,动静脉瘘,胡桃夹现象,肾静脉血栓形成,腰痛,-,血尿综合征,间质性,过敏性间质性肾炎,止痛剂肾病,肾囊性疾病,急性肾盂肾炎,结核,肾移植排异,尿路上皮,恶性肿瘤,过度锻炼,外伤,乳头坏死,膀胱炎,/,尿道炎,/,前列腺炎,寄生虫疾病,(,血吸虫病,),肾结石或膀胱结石, Brenner,肾脏病学第,6,版,2001,肾小球,IgA,肾病,Alport,综合征,薄基底膜肾病,其他原因的原发,及继发肾小球肾炎,复杂及不明原因,高尿钙血症,高尿酸血症,镰状细胞疾病,血尿产生机制,非肾小球性血尿,肾脏,/,尿路血管的破裂,血液直接进入尿液,肾小球性血尿,尿红细胞通过病变的,肾小球滤过膜时受到物,理性损伤,尿红细胞在流经肾小管,时受到尿、管腔内,渗透压及代谢物质等化,学因素的影响而发生大,小形态的改变,红细胞正穿过受损的肾小球基底膜的裂隙,肾小球性血尿,原发性肾小球病变,急性肾小球肾炎,膜增殖性肾小球肾炎,IgA,肾病,局灶节段性肾小球硬化,系膜增殖性肾小球肾炎,抗基底膜肾炎,继发性肾小球病变,系统性红斑狼疮性肾炎,过敏性紫癜肾炎,乙肝病毒相关性肾炎,溶血性尿毒症综合征,Goodpastures,综合征,Wegeners,肉芽肿,特发性冷球蛋白血症,血栓性血小板减少性紫癜,药物性肾炎,家族遗传性肾病,Alport,综合征,薄基底膜肾病,非肾小球性血尿,影响肾实质的病变,肾肿瘤（肾细胞癌、血管平滑肌脂肪瘤）,血管异常（胡桃夹现象、动静脉畸形）,代谢异常（高尿钙、高尿酸血症）,家族遗传性（肾囊性变、海绵肾）,感染（急慢性肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、传单）,乳头坏死,肾外因素,肿瘤（肾盂、输尿管、膀胱、尿道）,良性前列腺增生,感染（膀胱炎,/,尿道炎,/,前列腺炎,）,出凝血异常,外伤,放射治疗,留置尿管,药物（肝素、华法令、,CTX,）,血尿的诊断思路,血尿的定性诊断,血尿的定位诊断,真性血尿,假性血尿及颜色尿,尿三杯试验,初段,终末,全程,鉴别红细胞来源,血尿的病因诊断,区分真性血尿,+,血红蛋白尿,肌红蛋白尿,沉渣显示,红色,尿标本离心,血尿,上清显示,红色,干化学试纸法,-,色素或食物,定性诊断,血尿颜色变化,呈,粉色,至少含,1ml,血液,/L,尿液,呈,红色,2ml,血液,/L,尿液,各种原因导致的颜色尿,1.,血红蛋白尿：溶血、脓毒血症、血液透析,2.,肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤,3.,药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨,酸盐,4.,食物和添加剂：甜菜、浆果、食用色素,5.,代谢性染料：胆红素、尿酸盐、卟啉,6.,月经血引起的假性血尿,尿三杯试验,非全程血尿提示非肾小球性,初段血尿常见于尿道疾病,终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道,及前列腺疾病,全程血尿则提示肾脏、肾盂、输尿管及膀胱疾病,定,位,诊断,定,位,诊断,全程血尿,明确肾脏病史或伴有红细胞管型及显著蛋白尿,无重要提示,肾小球疾病,肾穿刺活检,相差显微镜检,尿流式细胞分析,尿特殊蛋白分析,尿红细胞来源,光学显微镜下红细胞形态,电镜观察红细胞,电镜观察红细胞,尿红细胞形态诊断标准,肾小球性血尿,：尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的,80 %,以上,非肾小球性血尿,：尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞占红细胞总数的,20 %,以下,混合性血尿,：尿中畸形红细胞占红细胞总数,20%,以上,但小于,80 %,有研究显示，对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于,80,为标准，敏感性为,69,特异性为,100,；而以尿畸形红细胞大于,70,为标准，敏感性为,92,、特异性为,100,。,定,位,诊断,尿畸形红细胞,均一形红细胞,区分肾小球性血尿和非小球性血尿,肾小球性,非肾小球性,颜色,红色,/,褐色,红色,/,粉色,血凝块,-,+,蛋白,500mg/d,40,岁,CT,扫描,病因诊断,临床常见血尿分析,肾小球性血尿常见原因,IgA,肾病等各种包含系膜区病变的肾小球疾病,薄基底膜肾病,非肾小球性血尿常见原因,泌尿系感染、结石 、结核、肿瘤,胡桃夹现象和特发性高尿钙症,血管畸形,胡桃夹现象超声诊断标准,仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽,2,倍以上，脊柱后伸位,15-20,分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽,4,倍以上，取两个体位即可诊断,亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位,15-20,分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度,0.09m/s,，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在,9,度以内为参考值,血尿诊断过程中的注意事项,药物、食物均可引起尿液颜色改变,1.,使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、利福平等。,2.,使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。,3.,使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及其衍生物等。,以上药物使尿液变色，属于正常现象，不影响继续用药。,4.,进食大量胡萝卜服用维生素,B,时尿呈亮黄色。,小便颜色的改变并不一定为血尿,鲜红色、茶色或洗肉水样提示肉眼血尿，此时要高度重视。,全程无痛性肉眼血尿，有时伴血块应高度怀疑泌尿系统肿瘤，进行泌尿系统影像学检查、膀胱镜检查,排尿终末期出现血尿，伴尿频、尿急、尿痛，提示尿路感染、膀胱炎，需抗生素治疗,血尿伴肾区、腹部绞痛提示肾结石,胡桃夹现象，即左肾静脉受压综合症,IgA,肾病,-,同步肉眼血尿,血尿应首先除外外科性血尿,包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等,在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内科性血尿的原因,血尿的总体诊断思路,尿中畸形红细胞形态单一不能诊断,肾小球性血尿,碱性（,pH,9.0,）尿中，红细胞膜脂质外层表面增加，出现锯齿形红细胞和棘形红细胞,酸性（,pH,4.0,）尿中，红细胞膜脂质内层表面增加，出现可逆口型红细胞或细胞溶解、破坏,渗透压较低（,400mmol/L,）时，出现面包圈样、戒形红细胞且易溶血,渗透压较高（,900mmol/L,）且,pH,增加时，则形成锯齿形、棘形红细胞,尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有,健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，一般数 量,5000/ml,肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿,在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态,检测尿样本要新鲜，尿量要充足,多次重复的检查及不同方法联合应用,尿血病（隐匿型肾小球肾炎）中医诊疗方案（试行）,诊断,中医诊断,参照根据中华人民共和国国家标准,中医临床诊疗术语疾病部分（,GB/T16751.1-1997,）,22.41,，国家技术监督局,1997,年,03,月,04,日发布。,血随小便排出，包括肉眼血尿或尿检发现红细胞（超过,3,个,/,高倍镜）；,排除淋证、肾劳、肾脏畸形、肾及膀胱癌瘤及某些血液系统疾病。,西医诊断,参照,1992,年的,原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要,的诊断标准制定本病的西医诊断标准。,以往无急、慢性肾小球肾炎或其他肾病病史；,无明显临床症状和体征，多于体检时偶然发现无症状性血尿和（或）无症状性蛋白尿，表现为肾小球源性血尿（镜下血尿为主，可偶见肉眼血尿），轻度或少量蛋白尿（,1.0g/d,）、动态监测尿常规呈持续性或反复发作性表现；,西医诊断,无高血压、水肿及肾功能损害；,已排除生理性蛋白尿及功能性血尿；,已除外遗传性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、急性肾小球肾炎、泌尿道炎症或肿瘤、胡桃夹现象及其他肾血管疾病所致的血尿伴蛋白尿。,本方案主要针对临床表现为肾小球源性血尿（镜下血尿或肉眼血尿），无蛋白尿或伴少量蛋白尿（,0.3g/d,）的患者。,证候诊断,外感风热证：尿赤，血尿，或仅有镜下血尿；伴发热恶风，咽痛，或关节痛，腰酸，便干；舌质红或淡，苔薄黄，脉多浮或数而有力。,下焦湿热证：小便黄赤带血，灼热或涩痛不利；次症：口干不欲饮、口咽粘腻，脘闷纳呆，纳谷不香，大便不畅；舌苔黄腻，脉濡数或滑数。,证候诊断,脾不统血证：久病尿血，血色淡红，劳累后加重；神疲乏力，面色无华，心悸气短、腰膝酸软，头晕耳鸣，纳食减少，大便溏薄；舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉沉细弱。,阴虚火旺证：尿色淡红或镜下血尿，咽喉干痛不适，消瘦颧红，头晕耳鸣，心烦失眠，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软无力；舌暗红，苔薄黄或少苔，脉细数。,证候诊断,气阴两虚证：血尿时轻时重，平时以少量镜下血尿为主，劳累后血尿加重或见肉眼血尿；气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳食减少；舌质红，苔薄白，脉沉细或细数。,肾气不固证：久病尿血，血色淡红；头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛；舌质淡，苔薄白，脉沉弱。,治疗方案,一、辨证选择口服中药汤剂或中成药,1,、,外感风热证,治法,：疏风清热，凉血止血。,推荐方药,：银翘散加减。金银花、连翘、竹叶、薄荷、板蓝根、大青叶、白花蛇舌草等。,加减用药,：咽红肿痛者，加玄参、银华、板蓝根、射干；鼻衄者，加侧柏叶炭、赤芍、丹皮；若热势较高者，加石膏、知母清热；咳甚加杏仁、贝母。,中成药,：小柴胡颗粒、银翘解毒丸、黄连上清丸等。,2,、,下焦湿热证,治法,：清热利湿，凉血止血。,推荐方药,：小蓟饮子加减。生地、大小蓟、栀子、丹皮、芦根、滑石、淡竹叶、车前草、泽泻，猪苓等。,加减用药,：若见大便秘结，腹胀者，重用生大黄，并加枳实；湿热伤阴，则去大黄，加知母、玄参；小便热涩不爽，加萹蓄、瞿麦、车前草；脘闷纳呆者，加苡仁、山药、白术等；若见舌质暗红者加丹参、益母草。,中成药：,复方肾炎片、四妙丸、黄葵胶囊等。,3,、,脾不统血证,治法,：健脾益肾，益气摄血。,推荐方药,：补中益气丸加减。党参、黄芪、白术、当归、茯苓、大枣、覆盆子等。,加减用药,：可酌加仙鹤草、地榆、蒲黄、紫草、棕搁炭等以加强止血化瘀之功。若气虚下陷而见少腹坠胀者，可加升麻、柴胡；气虚及阳，脾胃虚寒，畏寒，便溏者，可改用百叶汤合理中丸，或上方加炮姜、艾叶、鹿角霜、桂枝等,中成药,：归脾丸、补中益气丸等。,4,、,阴虚火旺证,治法,：滋阴降火，化瘀止血。,推荐方药,：六味地黄汤合二至丸加减。知母、黄柏、生地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、女贞子、旱莲草等。,加减用药：,若手足心热，加知母、黄柏；咽喉干痛者，加玄参、麦冬、射干；若阴虚及阳、畏寒，腰膝清冷者，加巴戟天、仙灵脾；腰部刺痛，舌紫暗者，加地龙、川芎、杜仲、续断。,中成药,：六味地黄丸、知柏地黄丸、左归丸等。,5,、,气阴两虚证,治法,：益气养阴，佐以止血。,推荐方药,：参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、山药、生大黄、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、地榆等。,加减用药,：以气虚为主，乏力，纳少，面色萎黄者，加党参、白术、茯苓以健脾益气；以阴虚为主，有慢性咽炎，口干喜饮，舌红少苔者，加沙参、玄参、麦冬、五味子以滋阴生津。,中成药,：肾炎康复片、生脉饮等。,6,、,肾气不固证,治法,：补益肾气，固摄止血。,推荐方药,：无比山药丸加减。熟地、山药、山茱萸、怀牛膝、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、巴戟天、茯苓、五味子、赤石脂、仙鹤草、蒲黄等。,加减用药,：尿血较重者，可再加牡蛎、金樱子、补骨脂等固涩止血；腰脊酸痛，畏寒神怯者，加鹿角片、狗脊温补督脉。,中成药,：金贵肾气丸、无比山药丸、百令胶囊、金水宝胶囊等。,辨证使用中成药制剂,根据患者病情可选用雷公藤多甙片、火把花根片、昆明山海棠、昆仙胶囊等，可适合于各个证型的患者。,针灸治疗,主穴：,关元、气海、中脘、百会、足三里、三阴交、肾俞；,配穴：,内关、复溜、照海、阳陵泉、列缺、中极。临床随症加减，每次取穴不少于,10,对，采用相应补泄手法，留针,30,分钟。,疗程：,每日,1,次，,7,天为一疗程。,其他治疗,TDP,电磁波治疗仪（红外线）治疗,：适用于肾虚者，可选用中医诊疗设备,TDP,电磁波治疗仪照射腰部，每次,20,分钟，每日,1,次。,中药沐足,：药物组成：桂枝,20g,，当归,20g,，伸筋草,15g,，毛冬青,15g,，川芎,15g,等，适用于气虚、虚寒、血瘀者，每次,20,分钟，每日,1,次。,中药热奄包治疗,：药物组成：吴茱萸,250g,，粗盐,50g,炒热外敷腰部，适用于脾肾气虚者，每次,30,分钟。,内科基础治疗,定期复查、避免感染。有反复感染病灶应,予以及时去除，避免血尿加重，慢性扁桃,体炎者在有急性感染时应及时控制炎症， 待急性期过后考虑行扁桃体摘除术。,护理与调摄,预防,一般预防,：平时多饮水，情志要舒畅，不动怒，积极锻炼身体，增强体质预防感冒，积极治疗感冒及疮疖等皮肤疾患。,避免进食的食物,：某些食物过敏可导致血尿应避免服用：如蚕豆、海产品、生番茄、生花生、生栗子、生核桃，还如一些有刺激性的食物，如辣椒、胡椒、酒、芥末、姜等。某些红色食物进食以后，可使血尿患者尿色变得更红，易导致误诊。故应避免进食。,避免使用的药物,口服药,：氨基比林、硝基呋喃妥因、山道年、利福平或大黄（在碱性尿中）容易出现红尿，造成误诊。而磺胺类、盐酸氯胍可引起真性血尿。,肌肉注射,：维生素,B12,肌注可引起红尿，汞撒利肌注可引起血尿。,静脉注射,：静脉注入大量甘露醇可以引起血尿，抗凝剂静脉注入过量也可引起血尿。大量丹参静脉输入、异型血输血等也可引起血尿。,单方验方：,（）白茅根汤：白茅根,3060g,，,水煎服，治各种血尿。,（）二草汤：车前草、旱莲草各,30g,，,水煎服，用于尿血之阴虚火旺证者。,（）益气汤：党参,15g,黄芪,15g,阿胶,10g,小蓟,30g,水煎服，适用尿血气血虚型。,（）藕节汤：仙鹤草,30g,，,水煎服，日一剂。,（）乌梅丸：乌梅丸烧存性，研末，蜜丸，每次,69g,，,每日,12,次，用于尿血各证。,护理与调摄,调理,饮食调理,运动调理,情志调理,古籍中血尿护理内容：,（）卧床休息,（）记录小便次数，颜色浓淡，有无血块，排尿时感觉。,（）多饮开水，或车前草，淡竹叶，白茅根，麦冬代茶饮。,（）宜食西瓜，苹果，梨子等水果。,（）宜食清淡素食类，少食荤油食物。,（）禁食炙膊肥厚油腻食物。,（）禁食海腥虾蟹羊肉等食物。,（）禁食辛辣食物如酒，葱，韭，大蒜，辣椒。,疗效评价,目前关于隐匿型肾小球肾炎的疗效评价标准无统一的标准，本方案参照,中药新药临床研究指导原则,（中国医药科技出版社，,2002,年）制定。,疗效评价,.doc,我院肾小球性血尿的治疗方案,治疗方法,-,中西医结合，内外结合,治疗依据,-,临床,+,病理类型,+,中医辨证,自然免疫平衡疗法,我院肾康胶囊制剂口服,中药汤剂辨证调服（协定方）,药物静脉应用,中医外治,其他药物对症治疗,病例分析,病例一,病情摘要,张某，男，,65,岁，主诉：无痛性肉眼血尿,5,天。过去无特殊病史，亦无家族史，有抽烟史，每日一包共,46,年。理学检查无特殊发现。此病人首先要排除的疾病是什么？应安排哪些检查？,病例一分析,分析：,该患者为老年男性，出现肉眼血尿,5,天，肾泌尿道肿瘤的可能性较大，首先应排除恶性肿瘤疾病。且泌尿道表皮癌的主要证候就是无痛性肉眼血尿。,应做检查,：,1,、尿成分分析（,尿红细胞形态分析,）,2,、尿肾早期损伤五项,3,、血沉、,C,反应蛋白,4,、尿液脱落癌细胞,5,、肾功能检查（,CR/BUN,等）,6,、泌尿系彩超（肾脏、膀胱、输尿管）,7,、膀胱镜,8,、肾脏,CT,或,MRI,入院后诊治：,检查：,1,、血常规：未见明显异常,2,、,ESR46mm/h,，,CRP63mg/L,3,、尿成分分析：正常,RBC,占,90%,。,4,、尿液中未找到脱落的癌细胞。,5,、肾功能：,CR82umol/L,，,BUN6.7mmol/L,6,、彩超：左肾有一,4.5cm3.7cm,的低回声占位，建议进一步检查。,7,、肾脏,CT,：左肾占位，疑似肾细胞癌。,治疗：,最后请泌尿外科专家会诊，考虑为肾,Ca,，建议行左肾切除，后病理切片为肾细胞癌，术后恢复良好。,病例二,病情简介,刘某，女，,37,岁，,4,年前有一次泌尿道感染，当时就有轻微血尿，当泌尿道感染治愈后，血尿仍持续存在，当时到泌尿科门诊曾作肾脏彩超、腹部,X,线检查，结果并未发现明显异常。两年前再次出现肉眼血尿，当时做膀胱镜检查，诊断为膀胱炎，经规范抗炎治疗，膀胱刺激征缓解，后病人的血尿症状持续存在，且多次尿液检查均有明显的蛋白尿,(,24H,尿蛋白定量大于,1g,),，因此来院就诊。该病人最有可能是哪方面的疾病（单纯的尿路感染？还是肾小球肾炎合并泌尿系感染？），应安排哪些检查？,病例二分析,该患者多次尿液检查均有血尿和一定程度的蛋白尿，且尿蛋白定量大于,1g,，应考虑有肾实质方面疾病，尤其是肾小球方面疾病，首先要排除继发性肾小球疾病，再考虑原发性肾小球疾病。,应做的检查：,1,、尿成分分析（,尿红细胞形态分析,）,2,、,24,小时尿蛋白定量,3,、尿蛋白电泳,4,、血沉、补体、抗链“,o”,及免疫全项,5,、狼疮系列（,ANA,、抗,ds,-DNA,等）,6,、泌尿系彩超（肾脏、膀胱、输尿管）,7,、肾脏功能,8,、肾穿刺,结果,入院后查尿中红细胞畸形率（非均一性红细胞）,85%,，,24,小时尿蛋白总量为,1.2g,，应存在肾小球方面的疾病，但患者临床无明显继发性肾小球疾病的因素，如下肢紫斑、关节痛或关节炎、面部红斑、肝脾肿大，也无高血压和糖尿病等。所以入院临床诊断“慢性肾小球肾炎；泌尿系感染”，病历方面考虑为“,IgA,肾病”可能性大，故测其血中,IgA,，虽然并无升高，但由于免疫球蛋白,A,肾病变的病人，约有一半血中,IgA,并不会升高，不能因此排除其可能性，最后做肾脏穿刺，病理诊断为“,IgA,肾病”。通过我院中西医结合方法综合治疗,36,天，临床痊愈出院，随访半年病情稳定。,小结,血尿是内科临床中常见的情况，病因很多，医生很难做出简单地判断，临床误诊率很高。要求医生必须具备高度的责任心，通过详细询问病史，查体和相关的辅助检查，并结合患者的年龄、性别、家族史等情况，有针对地选择适当的实验室检查，和影像学检查，才能够做出准确诊断，只有诊断清楚，针对性治疗，才能够及时为患者解除病痛。,