从最新《合理用药指南(第2版)》重新认识Hcy与心脑血管病

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,从最新,合理用药指南（第,2,版）,重新认识,Hcy,与心脑血管病,赵连友,第四军医大学唐都医院,中国高血压控制率,6.1%,为美国的,6,分之一,为什么高血压控制率低,?,社会,患者,医师,高血压特殊性问题有待解决,白大衣高血压,肥胖性高血压,白领性高血压,盐敏感高血压,难治性高血压,晨峰性高血压,H,型的高血压,代谢性高血压,隐蔽性高血压,老年性高血压,药物性高血压,绝经期高血压,H,型高血压,H,型高血压概念及由来,H,型高血压心血管损害,H,型高血压发生的机制,H,型高血压的防治对策,一个全新概念,H,型高血压,（,H-type Hypertension,）,伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义,为,H,型高血压,Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,胡大一 中华内科杂志,2008, 47,(,12),：,976-7,H,型高血压概念及由来,JANA.2004,；,7,；,11-24,Circulation 2006;113;e409-e449,2006,年美国,AHA,指南，高同型半胱氨酸血症,10,mol/L,H,型高血压由来,心脑血管病的中国现象,中国人高血压、高血脂、高血糖患者患病率低于美国，但脑卒中发病率高于美国！,对比观察,美国,中国,脑卒中年发病,(,死亡,),率,70(57),280(128),脑卒中：冠心病,（高血压患者）,约,1-2,：,1,约,7-13,：,1,高血压,32%,19%,高胆固醇血症,31%,3%,糖尿病,24%,10%,血浆,Hcy,水平,约,10,mol/L,约,15,mol/L,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System,Report on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009),N Engl J Med 2006;2010,；北京大学学报,(,医学版,) 2007(39),中国脑卒中危险因素之惑,NOTES: Estimates are age-adjusted.,Starting with 1999 data,causes of death,were coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook Health, United States, 2008,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China,Biochem. Cell Biol.,85: 157163 (2007),Mortality for CHD and Stroke,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale),Heart disease,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,Asian Pacific Region Stroke (2002),127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age).,2002,中国的卒中发生已是美国的,212%,中国脑卒中患病率是美国的,2.3,倍,在高血压控制完全一样的情况下，,中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群,STOP-1,SHEP,STONE*,SYST-EUR,SYST-CHINA*,HOT,CAPPP,STOP-2,NICS*,NORDIL,INSIGHT,1991,1991,1996,1997,1998,1998,1999,1999,1999,2000,2000,76,72,67,70,67,61,53,76,70,60,67,1627,4736,1632,4695,2394,18790,10985,6614,414,1088,6575,82,269,52,124,104,294,340,452,20,355,141,53,165,4,78,16,209,327,293,4,340,138,Year of,Publication,Average,age (yrs),No.patients,randomized,No.,strokes,Study,Acronym,Total 2233 1627 1.37,Blood Pressure 2001; 10: 190-2,*,Studies were conducted in China,*,Study was conducted in Japan,Stroke:,MI ratio,1.54,1.63,13.00,1.58,6.56,1.41,1.04,1.54,5.00,1.04,1.02,No.,MI,1984,年,在,20,年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年,8.7%,的速度增加。,Hcy,是一个以前可能被忽略的重要危险因素。,2004,年,8.7%/,年,Zhao et al, Stroke, 2008 (,国际“卒中”杂志上发表的中国,-MONICA-,北京调查结果,),高血压,高血脂,高血糖,为什么？,患病率低于美国,中国,但脑卒中发病率高于美国！,新指南 新观点 新理念,高,Hcy,血症,2010,年版,中国高血压防治指南指出,心血管危险因素,中华心血管病杂志,2011,，,7,：,586,六大城市数据显示，我国高血压伴,HCY,升高的高达,91%,63%,75%,李建平等，北京大学学报（医学版）,2007,；,(39)614-618,75%,H型高血压对心血管损害,H,型高血压,心肌梗塞,脑卒中,1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S.,2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648.,3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176.,4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.,外周动脉粥样硬化,左室肥厚,肾功能不全,阜外医院人群跟踪研究,Hcy,是脑卒中复发独立危险因素,临床内科杂志,2009;26:666-668,1823例初发卒中， 4.5年随访,校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素,高hcy显著增加初发脑卒中患者,心脑血管事件,再发风险,54%,高hcy显著增加初发脑卒中患者,脑卒中复发,风险,74%,H,型高血压,心脑血管疾病极高危危险因素,0,5,10,15,20,25,30,Reference,Cholesterol,Smoking,Hypertension,No Elevated Fasting Homocysteine,Elevated Fasting Homocysteine,Risk Factors,Relative Risk (Vascular Disease),JAMA. 1997;277:1775-1781,H,型高血压增加血管性事件风险,28,倍,H,型高血压,BVTT,HCY,：“二十一世纪的胆固醇”,H,型高血压发生机制,高,Hcy,对心血管损伤的机制,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤,破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态,引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成,加速动脉粥样硬化的进程,Stroke.,2004;35:345-347,.,高血压,Hcy,内皮损伤,NO,血管舒张功能,动脉壁弹性蛋白水解,血管平滑肌细胞增殖,动脉壁硬度增大,高血压,MTHFR,去甲基四氢叶酸还原酶活性降低（,MTHFR,）,去甲基四氢叶酸还原酶（,MTHFR,）,C677T,位点有三个基因团,CT,杂合型（,50.4%,）,CC,重合型（,24.8%,）,TT,突变型（,25.1%,）,MTHFR,活性,HCY,转换率,HCY,水平,H,型高血压的发生机制,中国人群遗传特征：,MTHFR,基因突变率高达,25%,遗传因素 决定了中国,人群易发生高,Hcy,血症,与,H,型高血压！,心脑血管事件,高血压,高,HCY,降压药,？,双重因素干预,高血压伴高,Hcy,防治思路,H,型高血压规范化治疗,卒中患者,HCY,和叶酸水平变化,与对照组比较,P0.05,与对照组比较,P0.01,张汉伟,山西医药杂志,2008,37(4):353,叶酸,HCY,126,198,104,75,卒中组叶酸组低于正常人，并有统计学意义,西安地区抽样人群,(3331,例,),的叶酸状况调查研究,血叶酸水平：,7.12ng/ml,叶酸不足,(6ng/ml),：,45.46%,叶酸缺乏症,(3ng/ml),：,10.49%,补充叶酸降低,Hcy,的依据,我国人群特点,:,叶酸严重缺乏,我国：,20,60,美国：,0.06%,补充适量叶酸降低,Hcy,机制,降低同型半胱氨酸及高血压药物,依那普利叶酸片,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬,度和老年收缩期高血压发生有关,高血压,HCY,内皮损伤,NO,血管舒张功能改善,动脉壁弹性蛋白水解,减轻,血管平滑肌细胞增殖,受抑,动脉壁硬度减轻,血压下降,叶酸,(-),提供再甲基化供体，使,HCY,转化为蛋氨酸。,在中国成人高血压患者，以依那普利叶酸片（,依叶,）为基础的降压治疗方案，可以较以传统降压药依那普利为基础的单纯降压治疗方案进一步显著降低,21%,首发脑卒中风险。,依那普利片,依那普利叶酸片,21%,*,Hazard ratio estimated using the Cox,*,proportional hazards model.,JAMA. 2015 Apr 7; 313(13):1325-35.,精准设计 完胜其余,循证证据：,JAMACSPPT,研究,依叶,更加有效减少首发卒中发生风险,21%,显著降低,H,型高血压脑卒中风险,23%,循证证据：,柳叶刀,Meta,分析,Lancet 2007; 369: 1876-82,补充叶酸总体降低脑卒中风险,18%,一级预防应用降低脑卒中风险,25%,能使,Hcy,下降超过,20%,则脑卒中风险下降,23%,疗程大于,36,个月，风险下降,29%,依叶,H,型高血压规范治疗药物,2017,版高血压合理用药指南,“,原创点,（,1,）国内首个作用于多靶点，具有同时降压、降低,Hcy,水平、提高叶酸水平等特点的单片复方制剂；独有控制卒中风险的最佳叶酸剂量,0.8 mg/d,。,（,2,）具有确凿的、中国人群的循证医学证据：,针对我国高血压人群自身特点，较单纯降压更能够有效控制卒中、肾脏疾病及高尿酸血症发生风险。,”,“,不变,”,：,降压的基础用药之一,无合并症高血压患者：一线起始,/,联合用药,合并糖尿病、,CKD,、卒中,/TIA,、冠心病等高血压患者的优选用药,“,变,”,：,比,ARB,更优推荐,优选适应证人群较,ARB,更为广泛,联合用药推荐较,ARB,更为广泛,以高血压治疗目标为终，以全面获益的药物选择为始,指南更新中：,ACEi,的“变”与“不变”,2010,版高血压防治指南,2017,版高血压合理用药指南,2017,版高血压合理用药指南,治疗高血压的主要目标：,最大限度地降低心脑血管并发症和死亡的总体风险,依叶,中国高血压患者预防脑卒中的关键策略,小 结,Hcy,对心脑血管均有危害，尤其与脑卒中关系密切。,中国约,75%,的高血压患者伴有,Hcy,升高，是导致中国脑卒中高发的重要危险因素。,叶酸补充可降低脑血管事件已成为世界医学界的主流观点。,降压药（,ACEI,类）与叶酸联用可进一步降低心脑血管风险。,依那普利与叶酸的固定复方有利于更加方便有效地控制高血压伴发高,HCY,的危险状况。,谢谢,！,