代谢综合征高血压课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,代谢综合征高血压,发病机制与治疗新策略,郑州大学第一附属医院 黄振文,代谢综合征,(,MS),代表了一系列心血管危险因子的聚集状态,包括肥胖、高血压、血糖异常、致动脉粥样硬化的血脂紊乱等多种代谢异常,其共同的病理生理基础是,胰岛素抵抗,MS,与动脉粥样硬化性,CVD,(ASCVD),和,2,型糖尿病,(,T2DM),的危险高度相关,Kashyap,SR,DeFronzo,RA. The insulin resistance syndrome: physiological considerations. Diabetes,Vasc Dis Res, 2007, 4: 13-19.,代谢综合征诊断标淮,1998,年,WHO,标准,IGT,/,IFG,或胰岛素抵抗,加以下,2,项,:,BP,140/90mmHg,TG,1.7mmol/L,或,HDL-C,男,35mg/,dL,;,女,0.90,女,0.85,或,BMI,30kg/m,2,微量白蛋白尿(,20,g/min),其他,:,高尿酸血症、,PAI-1,含量高,2002,年美国,ATPIII,标准,下列,5,项中任何,3,项,:,空腹血糖,6.1,mmol,/L(,包括,T2DM),血压,130,/,85,mmHg,或正在治疗,TG,1.65mmol/L,HDL-C:,男,1.04,mmol,/L,女,1.30,mmol,/L,肥胖: 腰围男,102,cm,女,88,cm,2005,年,IDF,标准,腰围,:,美国男,102,cm,/,女,88,cm;,欧洲男,94,cm,/,女,80,cm;,中国男,90,cm,/,女,80,cm,再加,4,项中,2,项,:,TG,1.65mmol/L,HDL-C:,男,1.04,mmol,/L;,女,6.1mmol/L(,包括,T2DM);,或,FPG5.6mmol/L,应作,OGTT,但不是必须,2004年中国标准,肥胖,:,BMI,25.0kg/m,2,高血压,:,BP140/90mmHg,血脂异常,:,TG,1.65mmol/L,和/或,HDL-C:,男,0.91,mmol,/L;,女,1.04,mmol,/L,血糖,:,FPG,6.1mmol/L,或负荷后,(,pg2h),7.8mmol/L,或已确诊,T2DM,MS,核心,:,中心性肥胖、胰岛素抵抗,内 脏 肥 胖,TNF,血管紧张素原,NEFA,脂联素,肾上腺髓质素,ROS,高热量,/,高脂肪,低体力活动,胰岛素抵抗,盐,钾,刺激,抑制,ROS:,脂质过氧化物,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗不是一种疾病,而是一种病理生理,状态,.,包括,:,空腹血糖异常、糖耐量异常,脂质异常,:,高甘油三酯、低,HDL,、,小而密,的,LDL,/,餐后富含甘油三酯的脂蛋白堆积,内皮功能障碍,:,单核细胞粘附、血浆细胞粘,附分子浓度,、内皮-依赖的血管扩张,促凝因子,:,PAI-1,、,纤维蛋白原,血动力学改变: 交感神经活性,肾钠潴留,炎症标志,:,CRP、WBC,血尿酸浓度,睾丸分泌,(,卵巢多囊,),增多,睡眠呼吸不正常,Bakris,GL. Current Perspectives on Hypertension and Metabolic,Syndrome. J,Manag,Care,Pharm,.2007;13 (5):S3-S5,肥胖,血脂紊乱 易血栓症 高血压 糖耐量异常,小而密,LDL,TG,HDL,ASCVD,T2DM,胰岛素抵抗高胰岛素血症,伴随胰岛素抵抗的临床综合征, 代谢综合征,(,MS),2,型糖尿病, 动脉粥样硬化性,CVD,原发性高血压,(50%,有胰岛素抵抗,), 卵巢多囊综合征,(,易患糖尿病,), 非酒精性脂肪肝,(,肥胖,), 某些类型的癌,(,乳腺癌,), 睡眠呼吸暂停,故胰岛素抵抗涵义更广,MS,则只是其中一种,代谢综合征高血压诊断,MS,中高血压诊断切点,:,WHO,定义,140/90,mmHg,ATPIII,和,IDF,定义,130/85,mmHg,(,属,“,高血压前期,”,有发展为临床高血压的高危险性),中国,MS,定义,140/90,mmHg,MS,人群高血压患病,男性,84.2%,女性,76.7%,MS,患者高血压病因/发病机制,MS,患者的高血压,:,除与遗传、生活方式,(,缺乏运动、高盐饮食、吸烟、饮酒,),等常见因素有关外,肥胖、胰岛素抵抗/继发高胰岛素血症起着重要作用,1.,胰岛素抵抗与,RAAS,激活,高胰岛素血症刺激血管壁和心脏,RAAS,系统,诱发高血压与动脉硬化。,血管紧张素又可能通过抑制胰岛素信号转导,促进胰岛素抵抗,引起恶性循环,2.,高胰岛素血症提高交感活性,直接刺激肾上腺和交感系统,(,SNS),引起血压增高和心率加快,;,同时使,RAAS,系统分泌增加,加重高血压,3.,高胰岛素血症与体液贮留,高胰岛素血症增加血管壁和肾脏的盐敏,感性,近端肾小管钠的重吸收增加, 导致,体液潴留,4.,胰岛素抵抗与内皮功能异常,胰岛素抵抗,减弱胰岛素介导的,NO,生成,损伤内皮功能,导致血管收缩,血压升高,导致血管重塑,1.5,脂肪组织局部,RAAS,的激活,体脂增加可促使,脂肪组织局部,RAAS,激活,引起,血管活性蛋白基因特异性过度表达,在肥胖性高血压中有重要作用,且不依赖水、钠潴留。,6.,高瘦素血症和低脂联素血症,BMI,增高,瘦素增高, 血压明显高,BMI,增高,脂联素越低, 血压显著高,1.7,血管平滑肌钠泵和钙泵失调,胰岛素抵抗可引起血管平滑肌细胞内钠、钙潴留, 增强血管对缩血管物质的反应,导致血管收缩和血压增高,1.8,脂代谢紊乱与脂毒性,血浆,FFA,水平增高,过多,TG,在组织细胞沉积, 引起细胞调亡和组织纤维化,导致微血管功能障碍,即所谓脂毒性。,脂毒性与血压增高和微血管功能障碍相关,MS,患者高血压的治疗,尚无,“,MS,高血压防治指南,”,根据,ATP,MS,的血压目标值:,130/85,mmHg,有靶器官损害,(,心肌肥厚等,),/,T2DM,:,130/80,mmHg,合并肾损害,(,白蛋白尿,):,115/75,mmHg,对高血压的治疗不应仅仅停留在降压上,而应对胰岛素抵抗进行及早控制,并对多重危险因素进行综合防治,1.,强调生活方式干预,1.1,减肥,78,%男性和,65,%女性高血压归于超重,标准体重,(,kg)=,身高,cm,105,(,110,),1.2,低盐,高盐降低胰岛素敏感性, 且不能被噻唑烷类所改善,TZDs,是通过,恢复受损的,PI3,激酶活性,来改善胰岛素抵抗,而高盐是,使,PI3,的胰岛素信息路径受损,而引起胰岛素抵抗,1.3,运动,有利于减肥和改善胰岛素抵抗,锻炼越多受益越大,60,min/d,有氧运动,避免长期静坐看电视和玩计算机游戏,2.,强调改善胰岛素抵抗,胰岛素抵抗是,MS,患者高血压的基本发病机制,MS,患者降压治疗, 应及早改善胰岛素抵抗,胰岛素增敏剂: 双胍类与噻唑烷二酮类,(,TZDs, PPAR,激动剂,),均能改善胰岛素抵抗.,2.1,二甲双胍,是唯一对,MS,无不利影响的药,:,不加重心衰,;,与磺脲类/胰岛素相比,CV,事件和死亡率均低,血糖尚正常,用格华止、,TZDs,或联用,;,B,细胞受损,(,临床高血糖,),格华止+胰岛素促泌剂,改善胰岛素抵抗,可预防,T2DM,和,CV,事件,;,减肥效果与减肥药相当,因此,目前双胍类是,MS,首选药物,2.2,TZDs,类,匹格列酮,(,瑞彤,),、罗格列酮,(,文迪雅,):,PPAR-,激动剂, 能,改善胰岛素抵抗,瑞彤,T2DM,死亡率,减少,MI,和卒中发生率,晚近,Nissen,荟萃,24,项研究,:,文迪雅,CV,事件,43%,心脏死亡,64%,引起争议,RECORD,研究,: 20012008,年,中期分析文迪雅并未,CV,事件, 但尚不是最终定论。,FDA,已将文迪雅说明书心肌缺血事件列入安全警告部分,此外,该类药引起体液潴留, 可能恶化心功能,3.,正确使用降压药物,ACEI/ARB,首选: 改善胰岛素抵抗,钙拮抗剂首选:不影响糖代谢,(,施慧达、,波依定等,),Opie,荟萃,58010,例高血压治疗,4,年,:,ACEI,和,ARBs,新发,DM 20%,钙拮抗剂,16%,阻滞剂/利尿剂新发,DM,是对照组,4,倍,受体阻滞剂对胰岛素敏感性的影响,赛利洛尔,35%,卡维地洛,13%,地来洛尔,10%,-17%,心得静,-21%,美托洛尔,-22%,阿替洛尔,-33%,心得安,-40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40,不同类型,ARBs,对,PPAR,激活强度,(Benson SC, et al. Hypertension, 2004, 43:993-1002),替米沙坦,2,3,缬沙坦,厄贝沙坦,1,4,活性倍数,坎地沙坦,奥美沙坦,依普沙坦,坦,氯沙坦,活性代谢产物,磷酸烯醇丙酮酸羧激酶,50,100,150,200,250,300,350,400,替米沙坦,不同,ARBs,在体内的分布容量,(,药物进入全身组织能力的指数,),450,500,缬沙坦,奥美沙坦,氯沙坦,氯沙坦,活性代谢产物,坎地沙坦,厄贝沙坦,替米沙坦: 部分,PPAR,激动剂,m,mol,/L,25,20,15,10,5,0,0.1,1,10,100,Luciferase,活性,(x-fold induction over vehicle treated cells),吡格列酮,替米沙坦,Circulation, 2004，109:2054-2057,4.,强调多种危险因素综合控制,对,MS,患者不能单独考虑降血压, 应强调降糖、降压、降脂、抗凝和降低血液粘稠度等综合治疗,已显示综合强化治疗可使微血管疾病和大血管疾病进展的风险降低,40%60%,血糖控制,建议用,OGTT,检测,MS,而血糖正常者,实际上,有,IFG,的人,OGTT,证实一些人已经患了,T2DM,不同,FPG,切点,:,高血糖漏诊,48,64%,ADA,2003.11,将正常,FPG,切点由,6.1,mmol,/L,下调至,5.6,mmol,/L,用,6.1,mmol,/L,作切点,:,高血糖漏诊,64%,用,5.6,mmol,/L,作切点,:,高血糖漏诊,48%,即使,FPG,诊断切点作调整,仍需作,OGTT,UKPDS,研究显示,HbA1c,每减少,1%,DM,相关的死亡风险减少,21%,心肌梗死减少,14%,对已患,DM,者,餐前血糖:,5.16.1,mmol,/L,餐后,2,h,血糖,:,7.07.8,mmol,/L,HbA1c,6.5%,血脂控制,他汀类降低,MS,合并,ASCVD,的死亡率,瑞舒伐他汀、阿托伐他汀,烟酸类改善脂质,但有恶化糖耐量危险,。,MS,患者,:,CHO,4.0,mmol,/L,LDL-C,2.0,mmol,/L,TG1.7,mmol,/L,抗凝和抗炎,MS,常伴有纤维蛋白原、纤溶酶原激活剂抑制剂-,1(,PAI-1),和其它凝血因子水平升高。阿司匹林抗血小板药物,肿瘤坏死因子-,和白介素-,6,和,hs,-CRP,、,纤维蛋白原水平升高，提示存在促炎状态。他汀类、,ACEI、,TZDs,可能会降低,CRP,水平,谢 谢！,