无创治疗COPD呼吸衰竭培训

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,合理应用无创性通气治疗,COPD,呼吸衰竭,COPD,的定义,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。,气流受限通常是进行性发展和伴有肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应。,COPD,病理学特点,气道,炎症,粘膜纤毛,功能障碍,气道,阻塞,气道,结构,改变,增加炎症细胞数量,/,活性,:,- 中性粒细胞,- 巨噬细胞,-,CD8+,淋巴细胞,提高,IL-8, TNF, LTB,4,蛋白酶,/,抗蛋白酶失衡,粘膜水肿,肺泡破坏,上皮增生,腺体过度增大,杯状细胞变形,气道纤维化,粘液过度分泌,粘液粘性增加,减少纤毛转运,粘膜损伤,平滑肌收缩,增加胆碱能释放,支气管高反应性,?,弹性收缩降低,痉挛,粘膜水肿,分泌物过多,花生米,肺气肿肺泡挤压,COPD,导致呼吸衰竭的病理生理基础,COPD,的力学特点,气道阻力(R,aw,)与呼吸功(WOB)的关系:,R,aw,=,P/f,R,aw,WOB(气道阻力增加是导致呼吸功增 加的最主要原因) ,肺通气不足CO,2,不能充分排出体外,气道阻力是影响通气,与,氧合的因素,：,Raw WOB 病人通气及氧合发生变化,如果气道高阻力长时间得不到解决则导致呼吸肌肉疲劳；最终通气衰竭、氧合衰竭,。,层流,R =,P / flow = 8,l/,r,4,P,V,曲线,FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,曲线,陡直段的特性,压力和容积的变化呈线性关系,容积显著增大、压力轻度升高,人工气道机械通气,气压伤发生的机会少,对循环功能的抑制轻,呼吸做功少,面罩机械通气,动态死腔小,漏气少,胃涨气的机会少,陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量,是自主呼吸和机械通气的适宜部位,高位平坦段的特性,压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系,容积轻度升高、压力显著增大,人工气道机械通气,气压伤发生的机会显著最多,对循环功能的抑制作用显著增强,呼吸做功显著增加,面罩机械通气,动态死腔大,漏气多,胃涨气的机会多,避免在此位置进行机械通气,COPD,呼吸衰竭患者陡直段的容积,TLC=5500ml,FRC550067%3700ml,UIP=5000ml,UIP-FRC5cmH,2,O/L/S,漏气少,不能开口，必要时需加胃管,夜眠时,（三）通气参数的初始化和适应性调节,参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以与保证足够的辅助通气效果。具体方法：从,CPAP,（,4,5cmH2O,）或低压力水平（吸气压：,6,8cmH2O,、呼气压：,4cmH2O,）开始，经过,2,20min,逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个,NPPV,治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。,通气模式选择,压力： CPAP,BiPAP,(PSV+PEEP),呼吸转换：,T S S/T,现代,BiPAP,呼吸机,强大的漏气补偿功能,完善的自动跟踪技术,最适合无创性面罩通气,Auto-Trak Sensitivity -,漏气补偿,方式二 = 流速调节,初始基线,(V,leak,),吸气相,额外漏气,新 基 线,呼气末,5.0 seconds,Adjustment,of (,V,leak),图形触发（,Shape Signal,）,EPAP to IPAP,与,IPAP to EPAP,EPAP,病人流速曲线,在曲线交叉点,向EPAP撤换,在曲线交叉点,向IPAP触发,益处：,发现病人呼吸流速的快速变化,IPAP,图形信号曲线,吸气触发与吸呼气转换的概念,流速曲线,压力单位,Cm H2O,EPAP,IPAP,可变转换阈值,可变触发阈值,压力设置,根据疾病与病人情况 一般,30cmH,2,O,婴儿,25cmH,2,O,（上段食道括约肌张力,33 12,cmH,2,O,）,EPAP 5,2,cmH,2,O,最舒适,+,+,PEEP,与,PEEP,i,肺泡,肺泡内压,(PEEPi),肺泡内压,(PEEPi),上游段,下游段,气道压,临界压,临界压,PEEP,PEEP,的作用,扩张陷闭的气道，降低,PEEPi,减少吸气肌负荷作功，有利人机同步,扩张萎陷气道和肺泡，有利分泌物排出,Ti,下降，,Ti/Ttot,下降,气体分布均匀，有利改善通气血流比值,增加肺泡压、食管压、中心静脉压,CO,2,排泄,有持续气流冲洗,高PCO,2,可在面罩开单向口、PEEP适当减小,可允许高碳酸血症,切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时,BiPAP,呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从,40-60L/min,猛增到,100-150L/min,，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利,CO2,排出，感呼吸困难，难以接受。,经鼻,/,面罩呼吸机的温湿化问题,采用经鼻,/,面罩呼吸机机械通气，尽管保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于呼吸机正压通气送气量大，流速快，气体比较干燥，因此还需要注意气道的湿化。特别是接受无创通气的患者经常存在呼吸急促或过度通气，从呼吸道失水较多；伴有肺部感染时，痰液粘稠，更需要加强湿化促进分泌物的排出。,（四）密切监测,面罩舒适度，漏气，气道分泌物，神志，呼吸频率，脉氧，血压，心率，血气，呼出气潮气量，腹部膨胀，面部皮肤,所有患者在NPPV治疗12h后应对临床病情,与,血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。,（五）疗效判断,起始治疗后,1,2h,可评价,NPPV,是否起到辅助通气的作用，是否使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善，通过观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：（,1,）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加与心率改善等；,（,2,）血气标准：,PaCO2,、,pH,值和,PaO2,改善。,高CO,2,病人,1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。,2、治疗1,2h,内PaCO,2,下降、pH上升，预示治疗时间较短。,3、面罩漏气影响治疗效果。,低O,2,病人,与治疗开始前低O,2,程度、治疗开始后的反应有关,中 断 标 准,1、不能耐受面罩,2、不能改善气体交换或呼吸困难,3、需气管插管来处理分泌物或保护气道,4、血流动力学不稳定,5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著,室性心律失常,6、因CO,2,潴留而神志不清病人，治疗30分,钟后 神志无改善,NPPV,的治疗时间和撤除,目前尚没有明确的标准，也与基础疾病的性质和严重程度有关。与有创通气不同，即使是在治疗的急性阶段，,NPPV,也不是强制性或持续性的，患者可以暂时停止,NPPV,治疗而接受其他治疗（如雾化吸入）或进食。现有的临床研究报道中，,NPPV,在初始,24h,内实施的时间（,4,20h/d,）以与整个,NPPV,治疗疗程的变化很大。,AECOPD,的治疗时间每次,3,6h,，每天,1,3,次。多数文献报道急性呼吸衰竭治疗,3,7d,。慢性呼吸衰竭治疗,4h/d,，,2,个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用。,撤 机,关于NPPV的撤离，目前主要依据患者临床症状,与,病情是否稳定。,撤除的方法有：,（1）逐渐降低压力支持水平；,（2）逐渐减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）；,（3）以上两者联合使用,无创正压通气（,NPPV,）的撤机程序,四、常见不良反应与防治,NPPV,的常见不良反应的口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍与睡眠性上气道阻塞等。尽管发生率不高，通常比较轻微，但应注意观察和及时防治，有利于提高,NPPV,的临床疗效。,1,口咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时，寒冷季节尤为明显。避免漏气（能够明显降低通过口咽部的气流量）和间歇喝水通常能够缓解症状。严重者可使用加温湿化器。然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在罩和管道内沉积；也有患者诉闷热不适。因此，应根据每个患者的具体情况和环境因素而选用。,2,罩压迫和鼻梁皮肤损伤：罩对患者面部有一定的压迫是难以避免的。过长时间的压迫可造成患者明显的不适，甚至鼻梁皮肤的损伤，使患者无法耐受。在,NPPV,通气之初即在鼻梁贴保护膜可以减少鼻梁皮肤损伤的风险；选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩（避免同一部位长时间的压迫），均有利于减少压迫感和避免皮损。使用额垫可以减少鼻梁的压力，也能减少罩的上下滑动。,3,胃胀气：主要是由于反复的吞气或上气道内压力超过食道贲门括约肌的张力，使气体直接进入胃。昏迷和一般状态差的患者贲门括约肌的张力降低，容易有胃胀气。防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高（,25cmH2O,）。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流。,4,误吸：口咽部分分泌物、反流的胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息，尽管发生率较低，但后果严重，所以应避免反流、误吸可能性高的患者使用,NPPV,。在,NPPV,治疗时，应避免饱餐后使用，适当的头高位或半从卧位和应用促进胃动力的药物，有利于减少误吸的危险性。,5,排痰障碍：由于没有人工气道，排痰主要依靠患者咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液阻塞而影响,NPPV,的疗效，也不利于感染的控制。建议在,NPPV,治疗期间鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行,NPPV,治疗。,6,漏气：漏气可以导致触发困难、人机不同步和气流过大等，使患者感觉不舒服且影响治疗效果，是,NPPV,的常见问题,77,，国外文献报道其发生率可达,20%,25%,。临床实践中的发生率可能更高，甚至有学者认为漏气几乎发生于所有的接受,NPPV,治疗者，只是程度和是否得到与时纠正而已。密切监护，经常检查是否存在漏气并及时调整罩的位置和固定带的张力，用鼻罩时使用下颌托协助口腔的封闭，可以避免明显漏气。,7,不耐受：是指患者感觉,NPPV,治疗过程导致不适，无法耐受治疗，其原因众多，可能与连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应和基础疾病等因素有关。,处理上主要从下列的因素考虑：（,1,）选择合适的连接方法：通常建议备用多种连接方法，让患者试戴后，选择适合个体的连接方法，新型罩比较强调舒适性，患者容易接受。多数患者对鼻罩的耐受性较好，而对接口器、鼻囊管的耐受性较差。（,2,）正确的操作程序和逐渐适应过程：不正确的操作程序是造成不耐受的常见原因之一,。（,3,）人机的同步性：人机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见的原因有：不能触发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等。采用同步触发性能较好的呼吸机（如流量触发、容量触发、流量自动追踪等）、合理使用,PEEP,、经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如,PSV,，,PRVC,等）有利于改善人机同步性。对于呼吸明显增快的患者（呼吸频率,30,次,/min,时），有时较难达到理想的人机同步。可以先用手控或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼吸费力情况改善后，再连接呼吸机，有利于达到理想的同步性。（,4,）严密监护：通过监护，可以与时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理，可以明显提高耐受性。（,5,）患者的心理和经济因素：由于戴罩进行呼吸，部分患者心理上不接受；也有考虑经济负担的原因不愿接受治疗。对于多数患者，只要认真寻找不耐受的原因，给予及时改进，经过,1,2d,调整和适应后，多数可接受,NPPV,治疗。,8,恐惧（幽闭症）：部分患者对戴罩，尤其是口鼻面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受,NPPV,治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用,NPPV,治疗，有利于增强患者的信心和接受性。,9,睡眠性上气道阻塞：由于睡眠时上气道肌肉松弛，有可能出现类似阻塞性睡眠呼吸暂停低通气的表现，使送气时间明显缩短，潮气量下降，影响疗效。甚至有部分患者入睡后因上气道阻塞而憋醒。建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察，如有上气道阻塞，可采用侧卧位或增加,PEEP,水平（清醒后需要下调至基础的水平）的方法。,临床病例,男性，,76,岁，,COPD,病史,10,余年。,合并症：脑动脉供血不足；高血压,2,级（极高危组）高血压心脏病 ；冠心病 ；高脂血症。,2010,年,6,月血气分析提示,PCO2 60 mmHg,，当时为,COPD,稳定期。,2010-12-27,以“反复咳嗽、咳痰,10,余年，气喘,3,年，再发加重,2,天”为主诉入院。因天气转凉后再次出现咳嗽、咳大量黄粘痰，气喘加重，能下床活动，在当地医院予抗感染、平喘、利尿等治疗后，症状未见缓解，间有烦躁、躁动，无夜间睡眠差，不能平卧。,查体：体温：,36.5,，脉搏,: 74,次,/,分，呼吸,:44,次,/,分，血压,: 160/97mmHg,，神志欠清，嗜睡，颜面浮肿，口唇与（趾）甲末端发绀，球结膜水肿，瞳孔等大等圆，直径,3mm,，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸急促，双肺呼吸音粗，两肺满布痰鸣音及湿罗音，呼气相可闻及广泛哮鸣音，心界左下扩大，心率,74,次,/,分，律齐，未闻及明显病理性杂音，双下肢中度凹陷性水肿，未见杵状指。,辅助检查：外院（道滘医院,2010-12-27,）出院小结报告血常规：,WBC 9.9*109/LN 78.8%,。今年,6,月我院胸,部,CT,提示慢性支气管炎并感染 肺气肿 左心扩大。,治疗经过,入院后吸氧指脉氧持续少于,80%,，立即吸痰，无创呼吸机辅助通气，心电监护，予甲强龙,40mg,静推抗炎，予喘定,500mg,平喘，予可乐必妥联合克倍宁抗感染，但患者脉氧无明显上升 ，呼吸浅促，嗜睡加深，半小时后急查血气分析回报：,PH,值,7.156,，,PCO2 110.6 mmHg,PO2 ,37.5 mmHg,、心电图提示：室性早搏、房性早搏、床边胸片提示：两下肺野感染，血常规,WBC 14.18*109/L,NEUT% 85.80 %,立即行纤支镜引导下气管插管接有创通气，（,纤支镜见气管与各级支气管粘膜稍有充血水肿，见大量脓性分泌物附着管壁，堵塞气道，予吸除。,）并予镇静、留置胃管、导尿等系列处理，患者血氧饱和度逐渐上升至,99%,，心率,94,次,/,分，呼吸,24,次,/,分，血压,160/88mmHg,，,2,小时复查血气分析：,PH,值,7.308,，,PCO2 86.1 mmHg,PO2 ,78.9 mmHg,；,14,小时复查血气分析：,PH,值,7.469,，,PCO2 50.4 mmHg,PO2 79.1 mmHg,；,2010-12-27,胸片,2011-1-1,胸片,2010-12-31,患者持续高热不退，嗜睡状态，查血气分析提示：,PH,值,7.141,，,PCO2 126.7 mmHg,PO2 95.4mmHg,，纤支镜下见气管插管痰痂堵塞，更换气管插管，加用万古霉素,1g q12h,，加用伊曲康唑,0.2g bid,，后血培养：腐生葡萄糖球菌。,2,天后体温基本恢复正常。,2011-01-01,复查血气分析：,PH,值,7.366,，,PCO2 70.2 mmHg,PO2 75.3 mmHg,，改用无创呼吸机辅助通气，血氧饱和度氧波动在,82-98%,， 血气分析：,PH,值,7.314-7.38,，,PCO2,55.6-72.7 mmHg,PO2 55.1-108 mmHg,，,2011-01-03,停,NPPV,改鼻导管吸氧，,2011-01-05,患者有烦躁，不配合治疗，血气分析：,PH,值,7.246,，,PCO2 81.3 mmHg,PO2 41.2 mmHg,。经纠正肺脑，再次,NPPV,后，血氧饱和度氧波动在,88-98%,，但,PCO2,波动于,78.1 -83.4mmHg,PO2,波动于,58.3 -87.2mmHg,。但病情渐稳定，,2011-01-06,改鼻导管吸氧，血氧饱和度氧波动在,82-93%,，第二天自动出院。,2011-01-13,电话回访患者未吸氧，可下床活动，进食可。,思考,、合理选择适合,NPPV,病例，具有有创指征者应与时插管通气,、,NPPV,需要患者的良好配合,、,NPPV,在,AECOPD,有创无创序贯脱机中有较好的效果，但要在感染控制后,、,NPPV,实施过程中，不稳定因素多，需要医护人员严密监护，不断调整,、,AECOPD,患者脱机应以临床缓解为主，不宜单纯以血气分析为依据，,PCO2,以接近平常基线水平为宜。,、,NPPV,具有灵活上机脱机优势，可间断使用,谢谢！,