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单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,高效安全 良好耐受,Medrol,Family,甲泼尼龙,糖皮质激素临床使用的似是而非,糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。,几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。,然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。,而且在激素的用法上，确实还存在一些似是而非的问题。,因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。,【临床应用】,1、严重感染或炎症,2、自身免疫性疾病和过敏性疾病,3、休克,4、血液病,5、局部应用,6、替代疗法,1. 严重感染或炎症,中毒性感染或伴有休克者的抢救，如中毒性,菌痢、爆发型流脑、重症伤寒、败血症等；,在应用足量有效抗菌药物控制感染的同时，,可用糖皮质激素作辅助治疗；,真菌、病毒性感染原那么不用,用法：大剂量突击疗法氢化可的松首次静,滴200-300mg，1g/d，3d,严重急性感染,急性重度呼吸道感染SARS,传染性非典型肺炎,在SARS爆发流行期间，糖皮质激素的恰当应用起到了缓解中毒病症，减轻肺组织的渗出、损伤及防止或减轻后期肺纤维化的作用。,此应用中糖皮质激素治疗的目标不是病毒，而是全身炎症反响以及肺渗出和损伤的过程。,用法：一般剂量长期疗法泼尼松口服10-20mg，3g/d，病情控制后减量，每3-7d减5-10mg，直至最小维持量,维持量用法：, 每日晨给药：7:00-8:00am，可的松或氢化可的松, 隔晨给药：每隔一日，7:00-8:00am，泼尼松或泼尼松龙中效,【主诉】面部蝶形红斑、发热、关节痛3年,【病史】女，23岁。3年发生两手关节肿痛、疼痛，按类风湿关节炎治疗。入院前3月感全身乏力，出现浮肿，关节痛加剧，入院当月，高热、面部出现蝶形红斑，血中检出LE细胞。体检：巩膜无黄染，睑结膜贫血状态。实验室检查：尿蛋白(+)，尿镜检无异常。红细胞234万/mm,3,，白细胞6400/mm,3,，血小板87000/mm,3,。尿素氮50mg/dl，血清肌酐2.73mg/dl。LE细胞(+)，抗核因子(+)，血清总补体活性,8u/ml,。,【诊断】全身性红斑狼疮急性期,病例分析,首选糖皮质激素,RBC,男 400万-550万/mm,3,女,350万-500万/mm,3,尿素氮,9-20mg/dl,WBC,4000-10000/mm,3,血小板,10-30万/mm,3,血清肌酐,在长期用GCs治疗过程中，遇以下情况之一者，应撤去或停用：, 维持量已减至正常根底需要量，经过长期观察，病情已稳定不再活动者；, 因治疗效果差，不宜再用GCs，应改药者；, 因严重副作用或并发症，难以继续用药者。,器官移植排斥反响,与环孢素等免疫抑制剂联合使用,过敏性疾病,荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性紫癜、支气管哮喘,辅助治疗：应用抗组胺药等其它抗过敏药,无效时选用,3. 抗休克治疗,各种休克，帮助度过危险期。,感染性合用抗生素；过敏性次选,心源性结合病因；低血容量性补足血容量,4. 血液病,急淋，再障，粒细胞减少症，血小板减少症，,过敏性紫癜等，停药易复发。,5. 局部应用,皮肤病：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、神经性,皮炎等,肌肉韧带或关节劳损：肌内或腔内，氢化可的松、,氢化泼尼松混悬液,+1%,普鲁卡因注射液 消炎止痛,6. 替代疗法,小剂量,急、慢性肾上腺皮质功能减退症,(Addisons disease),脑垂体功能减退症,肾上腺次全切除术后,用法,氢化可的松10-20mg/d,肾上腺皮质,应激刺激,糖皮质激素,ACTH,ACTH,CRH,短,反,馈,长,反,馈,腺垂体,下丘脑,【主诉】皮肤色素沉着、乏力消瘦7年，停经8月,【病史】女，29岁。7年前因皮肤变黑，以唇、面及四肢较显著，日渐消瘦、乏力，常有恶心。1年前曾查尿17羟皮质类固醇3.96mg/24h，诊断为阿狄森氏病。给予可的松25mg/日维持疗法，能坚持上班。8月前第1次妊娠，妊娠期可的松用量不变。此次妊娠8个月住院待产。检查：血压120/70mmHg，唇周、面部及四肢暴露部位均有不均匀色素沉着。子宫底于剑突下3横指。实验室检查：血钾5.55mmol/L，血钠125mmol/L，空腹血糖6.6mmol/L。,【诊断】阿狄森氏病；孕8月待产,【治疗】住院后维持可的松每日25mg的剂量。住院1月又3天孕妇临产，可的松用药改为25mg/次，每日3次，1天后自然分娩。,病例分析,终身替代治疗,应激状态,尿17-羟皮质类固醇 正常值,女性：1127.6mol/24h (410mg/24h),血钾正常值,血钠正常值,135-145mmol/L,空腹,血糖,值,7. 其他,退热作用 迅速,激素应用中一些似是而非的问题,一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：10mg，每日3次、30mg，每日1次、60mg，隔日1次，你能说谁是谁非吗？,泼尼松10mg q.d 8Am与地塞米松1.5mg q.d 8Am一样吗？,一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？,每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？,糖皮质激素在临床应用中的常见不良反响,GCs 在人体内的作用,生理作用,副作用,药理作用,激素男孩,长期大剂量应用所致不良反响,停药反响,长期应用糖皮质激素后的不良反响,满月脸,水牛背,向心性肥胖,皮肤变薄,高血压,欣快等精神病症,易于感染,上下肢消瘦,创伤不易愈合,骨质疏松,消化性溃疡,青光眼、白内障,医源性肾上腺皮质功能亢进,是过量激素引起脂代谢和水盐代谢紊乱的结果，表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反响多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻，必要时对症治疗。,1. 医源性肾上腺皮质功能亢进,库欣综合征Cushing syndrome),2. 诱发或加重感染,糖皮质激素抗炎不抗菌,降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发,感染或促进体内原有病灶结核、化脓性,病灶扩散恶化。,白血病、再障、肾病综合症、肝病患者更,易引起或诱发感染。,3. 消化系统并发症,刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃黏液分泌，,降低胃肠黏膜对胃酸的抵抗力。,可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起,出血或穿孔。,与水杨酸类合用更易发生。,水杨酸类包括阿司匹林和水杨酸钠等，引起胃肠道反响 。,4. 心血管系统并发症,长期应用，由于水、钠潴留和血脂升高可引起高血压和动脉粥样硬化。,约90%的病人有血压升高,5. 骨质疏松与自发性骨折,与其促进蛋白质分解，抑制其合成以及增加钙、磷排泄有关。,骨质疏松多见于儿童、绝经妇女及老人；,严重者可发生自发性骨折。因此，只要长期使用糖皮质激素，不管剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。,6. 无菌性骨坏死,接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。,骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。,骨坏死早期病症不明显，常常被忽略，核磁共振MRI对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。,但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。,但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，那么有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。,有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。,糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。,多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素如每日泼尼松1mg/kg体重治疗后，立即停止长高。,因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意防止过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。,认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。,科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活泼期的细胞骨髓和生殖细胞，而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。,8. 儿童生长发育的问题,临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。,相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。,最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。,因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。,糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。,妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。,10.,青光眼、白内障,由于水钠潴留和血脂升高,9.,精神神经异常,可诱发精神病或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。,停药反响,1.,医源性肾上腺皮质功能不全,长期大剂量应用，反响性抑制下丘脑-垂体-肾,上腺皮质轴，使内源性肾上腺皮质激素分泌功,能减退，甚至肾上腺皮质萎缩。,突然停药可出现恶心、呕吐、食欲不振、肌无,力、低血糖、低血压等，如遇到创伤、手术、,严重感染等应激情况时，易发生肾上腺危象。,肾上腺皮质,应激刺激,糖皮质激素,ACTH,ACTH,CRH,短,反,馈,长,反,馈,腺垂体,下丘脑,肾上腺皮质功能不全常需9个月甚至12年才能恢复，因此，对于长期使用糖皮质激素的病人，应注意下述问题：, 不可骤然停药，应缓慢减量；,停药前加用ACTH 5-7d左右或采取隔日给药。, 在停药1年内如遇应激情况，如感染、创伤、,手术时，应及时给予足量的糖皮质激素。,2.,反跳现象,长期用药因减量太快或突然停药所致原病复发或加重的现象。,原因可能是病人对糖皮质激素产生了依赖性,或病情未充分控制所致。,常需要加大剂量再行治疗，待病症缓解后，,再逐渐减量、停药。,防止GCs副作用的原那么,严格掌握适应证和禁忌症,患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs的利弊,在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与使用时间,采用预防GCs副作用的措施,注意补钾、补钙或使用双膦酸盐,抗酸药或抗质子泵药,合理膳食,防止与肝素、NSAID类药同时应用,戒烟、酒,一旦发生严重副作用，及时减、停GCs,非甾体类抗炎药NSAIDS解热、镇痛，多数还有抗炎,肝素资料说明，病人使用肝素超过4个月可能发生骨质疏松症或自发性骨折。,巧妙应用激素，减少副作用,当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程方案有多长。,如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，那么选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。,但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。,否那么，不但造成日后激素减药和停药困难，,而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。,选用哪一种激素？,激素类药物按其作用时间的长短分为：,短效激素：可的松、氢化可的松,中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,长效激素：地塞米松、倍他米松,改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等,复方制剂：泰必治,抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。,而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不管是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，那么应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。,长效激素 地塞米松,短效激素可的松、氢化可的松等,虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。,临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素,中效激素：泼尼松、泼尼松龙缺药、甲基泼尼松龙美卓乐。,其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。,因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，那么需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙美卓乐 。,对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，那么应选用甲基泼尼松龙。,由于注射剂型的甲基泼尼松龙40mg/支在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。,为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。,危重的自身免疫性疾病如狼疮危象，常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量500mg1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。,如何科学地运用中效激素，才能既到达较好的抗炎疗效，又减少副作用。,首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜12点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的顶峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。,每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。,口服中效激素,中效激素泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。,Tid：如果方案短期使用激素一般不超过2周，可以每日三次口服泼尼松。,Qd：如果方案较长时间使用激素如抗风湿治疗，那么尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。,Qod：,将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。,Tid-Qd-Qod：,因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆,17-,羟类固醇,ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour DayON period,24 Hour DayOFF period,中效激素泼尼松,常用糖皮质激素药动学特性比较,*G. Delespesse, Corticotherapy,长效激素地塞米松,20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素泼尼松、美卓乐等，不应该选用长效激素地塞米松等，更不应该使用“超长效激素康宁克通等！,临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通A、曲安奈德、得宝松或利美达松；,在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通A、曲安奈德、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。,我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。,康宁克通A、,曲安奈德,等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。,由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。,然而，在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。,泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈过，抗风湿治疗的激素应选用中效激素，而非地塞米松；保泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作用，但由于其严重的毒副反响，早已被我国列入淘汰药品。国产的保泰松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口的保泰松。因此，反复注射泰必治无疑是不明智的选择。,
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