如何书写病历

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,如何书写病历,曹化章,主诉,一 定义,：,指促使患者就诊的主要症状、体征及 持续时间。,有学者认为目前主诉的定义涵盖的内容不全面，应修定为,:,促使患者住院就诊的主要症状、体征、性质 、 持续时间或,医疗保健需求。,主诉,二 特点,1,：能导出第一诊断。,例：“咳嗽、咳痰，伴发热,5,天”这就明确告诉我们这是一个急性，呼吸道的炎症性疾病。,例：“多饮、多尿伴消瘦,15,年，浮肿,2,年，恶心厌食,2,周”从主诉可以看出这是一个糖尿病病人，目前出现了肾功能的问题，或合并了酮症。,例：头晕、头痛,20,年，加重,2,天，意识丧失,2,小时。这是一个长期高血压，现在发生脑卒中。,主诉,2,：反映病情轻重与缓急。,3,：是对现病史的高度概括和总结。,如一例亨特综合征的病人，该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其作为主诉，但是经过认真问诊后，病人还有右耳后疱疹和疼痛。那么该病人的主诉应写“右耳后疱疹、疼痛，伴口眼歪斜,4,天。”,主诉,三：,书写要求,1,：字数不超过,20,个字,。,A :,不用过多的修饰词。,如“发热、腹泻已,2,天”。 “已”是可以去掉的。,B :,不论病人说出有多少症状，只取与诊断关系密切的，能反映,主诉特点,的写入主诉。,主诉,2,：书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字。,发热,2,天，咳嗽,1,天。,发热二天，咳嗽壹天。,主诉,3,：尽量使用医学术语。,不能完全按病人的原话愿意书写，书写病历不是法官审案，更不是书记员记录案宗。而是需医师经过初步判断，加工润色提炼而成。,如：病人自述“吃东西发噎”。,主诉：“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。,如：病人自述“下腹痛，想解大便，但是入厕后又不一定解出，一会又想解”。,主诉：“腹痛、腹泻、里急后重”。,主诉,4,：两组不同疾病的症状就诊时分段书写。,例：本次因肺炎高热同时诱发心绞痛，两者都需要治疗，主诉应分两段写。,高热、咳嗽,3,天，发作性心前区痛,4,年，加重,3,天。,不管病人有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病。其余疾病的症状和病史放在过去史写。,如果病人同时有两种疾病都需要治疗，两组症状要分段书写。,主诉,5,：主诉症状多于一项时，按发生的时间先后顺序分别列出。,如：头外伤,1,小时，神志不清伴呕吐,20,分钟。,6:,要能反映出第一诊断的疾病特点。,如一例亨特综合征的病人，该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，病人将“口角左偏，右眼闭合不全,4,天”作为主诉，从主诉看我们首先应考虑的是面神经麻痹，或脑血管病。那么该病人的主诉应为“右耳后疱疹、疼痛，伴口眼歪斜,4,天”。因为“口角左偏，右眼闭合不全,4,天。” 不是耳部带状疱疹的主要特征。,主诉,7,：主诉内容要和现病史一致。,例：一肺癌病人，半年前已确诊，近两月出现咳痰带血。主诉写“咳嗽、咳痰带血,2,月，现病史写：半年前,。主诉的时间和现病史不一致。,主诉应写为：肺癌半年，咳嗽、咳痰带血,2,月,。,主诉,8,：,一般情况,不用诊断名称代替主诉。,特殊情况下,:,疾病已明确，为了进行某项特殊治疗。,无症状、体征的辅助检查异常者。,特需性医疗服务。,有时还可以诊断和症状混写。,高血压病人确诊后一直没有症状，近期出现了头晕。主诉可写成高血压病（时间）头晕（时间）。,主诉,主诉是一份病历的开头好的主诉给人一看就可以大概知道是什么病要写出好的主诉也不是简单的事，他能可以直接反映出一个医师的水平（包括他的医学水平和写作水平）下面来探讨一下写主诉的技巧和应该注意的地方。,主诉可以将病历全部完成、拟诊断确立后经过提炼加工后写出。,主诉,例,1,：患者于,2007,年,4,月,21,日出现无明显诱因下突然出现双 侧腰背痛，左中下腹部绞痛，呈阵发性疼痛，可放射至同侧会阴部伴恶心，呕吐少量胃内容物数次。当时在当地卫生院就诊，考虑为“双肾及左侧输尿管结石”予对症治疗后好转。患者于,2007,年,4,月,30,日在本院行,B,超检查提示：双肾结石，左输尿管结石并左肾积液，未排除左囊 肿。于,2007,年,5,月,10,日行静脉肾盂照影提示：双肾结石（左肾明显），左输尿管结石并左肾积液，左输尿管扩张。患者今日主要为行手术治疗而入院。患者自,4,月,21,日疼痛治疗好转好后一直未出现过类似的腰部几腹部疼痛，无畏寒发热，恶心呕吐，尿频尿急尿痛等不适。纳寐可，大便正常，体重无明显变化。 我当初写主诉的时候确实感觉无从下手，最先写的是“发现双肾，左输尿管结石,20,天”。主任看过之后他认为写“腰腹部疼痛,20,天”比较合适。过后我想了很久也翻过书始终想不出合适的主诉来，在此我希望大家能够多发言。顺便给我想一个好主诉。,主诉,例,2,：前些日子收了一个病人,是一个冠心病,高血压,3,级的病人,患者叙述是,十年,前出现活动后胸闷,休息后缓解,平时无症状。,五年来,感胸闷心悸,昨天,感觉加重入院,现病史中我把上述情况反映了出来,主诉写的是,“,反复胸闷心悸,5,年,加重,1,天,”,当时带我的主治医生也是认可的,后来医院负责查病历的人说应该是,“,反复胸闷心悸,10,年,加重,1,天,”,说我主诉和现病史不符合,我认为,10,年前到,5,年前这个阶段患者说是平时无症状的,所以不能讲是,“,反复胸闷心悸,”,“,反复胸闷心悸,”,的症状的,5,年来才有的,所以希望各位医生讨论。,现病史,一定义：,患者本次疾病的,发生,、,发展,、,演变,和,诊治经过,的,详细,情况。即病后的全过程。,现病史,二内容：,发病情况：发病的,时间,、地点、起病缓急、前驱症状、可能的,原因和诱因,。,病因,如外伤、中毒、感染等。诱因,如气候变化、环境变化、情绪、劳累等。,发病时间应记录为,年,月,日禁用,年前等不准确的时间概念。,病史在一年以上的要精确到月，一年以内的精确到周，一月以内精确到天，一天以内精确到时分。,如急性肠胃,炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支,气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血,管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措,施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出,一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。,如急性肠胃,炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支,气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血,管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措,施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出,一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。,如急性肠胃,炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支,气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血,管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措,施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出,一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。,现病史,主要症状的,特点,及其,发展变化,情况：按发生的,先后顺序,描述主要症状出现的,部位,、,性质,、,持续时间,和,程度,，,缓解或加剧的因素,。以及,演变发展情况,。,同一症状可为不同疾病所共有。,如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也应作有鉴别意义的询问，如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等。以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以表现为时而发作时而缓解，呈周期性发作或有一定季节性发病等特点。急性上腹痛，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能,。,包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。慢性支气管炎可进一步发展为肺气肿、肺心病，出现心悸、气短、双下肢浮肿等。心绞痛病人突然出现心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能。,现病史,伴随病状：记录伴随症状，描述症状与主要症状之间的相互关系。,如,腹泻,可能为多种病因的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。如,腹泻伴呕吐,，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；,腹泻伴里急后重,，结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。,伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如,咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，应考虑肺结核；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容（两颧紫红、口唇紫绀）者，应考虑风心的可能。,按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录，这种,阴性症状,往往具有重要的鉴别诊断意义,现病史,发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。区别于入院后的药名、诊断和手术名称。,对于院外重要疾病的诊断要写明诊断依据，必要时还要写明诊断的医院，以判断其可靠性，有的仅写“外院诊断为, ,疾病”。院外治疗情况也要具体。如抗结核治疗，应详细书写药名、剂量、疗程、效果，不能简单写成“抗结核治疗”。又如急性心肌梗死，要把“溶栓、抗凝”治疗，“药名、剂量、时间不详”。,现病史,发病来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态，睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,现病史, 其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。,（,1,）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛,10,年，黑便,2,天。现病史应从,10,年前起病时描述至今。,（,2,）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。,若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。,若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。 若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。,现病史,三 书写要点：,1,：现病史要与主诉一致。（包括内容和时间。）不可脱节，自相矛盾。,例：一肺癌病人，半年前已确诊，近两月出现咳痰带血。主诉写“咳嗽、咳痰带血,2,月，现病史写：半年前,。,主诉的时间和现病史不一致。,现病史,2:,以时间顺序为主线。,以时间顺序为主线，有利于认识和了解疾病的发生发展的过程，有利于全面系统地询问病史而不至于遗漏重要的临床症状。,3:,始终体现“,鉴别诊断”,这一关键环节。,每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向。,胃炎,上腹痛 胰腺炎,胃十二指肠溃疡,气管炎,咳嗽 肺结核,支气管扩张,现病史,4,抓住“,详细,”和“,全过程,”这两个词。,现病史书写过程中最常见的问题就是过于简单，出现这种情况的原因有两点，,第一对于病人叙述的每一症状，没能进一步详细询问症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的各种因素。,第二常常只重视对阳性症状的询问，而忽视了对有关阴性症状的询问。,第三对疾病的演变过程了解不够，不了解疾病出现新的临床症状。,现病史,现病史是病历的核心部分，反映医师的临床思维和“三基”知识的掌握，也体现了医师的敬业精神。医学大师张孝骞“病史的采集、物理诊断和常规实验室检查，其中病史最为重要。如果采取得法至少半数以上患者的病史可提供宝贵的诊断线索”。,一份好的现病史应该如同一幅图画，要具体，能量化，而不应该是毫无特点，甚至一份病历读起来似乎安放在任何一个患者身上都可以。,既往史,定义：指患者过去的健康和疾病情况。,内容：一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,个人史，婚育史，月经史，家族史,1,：个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无有无冶游史。,2,：婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育情况。,3,：家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。,许多病历都写“无家族遗传史”而患者目前并不是一种遗传病，所以此语毫无意义。应写：“直系亲属或二系三代亲属中无类似疾病”，要强调的是“类似疾病”。“父亲死于脑卒中”，与“父亲,45,死于脑卒中”的意义则完全不同。,体格检查,1:,体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。,2,：按照,系统,循序进行书写。一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,按照,系统,的目的是保证不遗漏。,如神经专科检查要养成习惯，按照：神志，精神，颅神经，运动，感觉，反射，自主神经，脑膜刺激征的次序检查。,心脏听诊六项不能遗漏：心率，心律，心音，额外心音，杂音，心包摩擦音。,描述体征时要规范和尽量定量。比如“无病理性杂音”的描述是不对的，因为你未必能判断是否“病理性”杂音，你只要如实记录“未闻及杂音” ；又如“心界向左扩大”的描述太笼统，应该记作：“心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外,2CM”,，即给予量化。,体格检查,需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况”。无专科需要的科室不必书写专科情况。,辅助检查指,入院前,（初步诊断前）所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。记录为,“, ,检查项目（,年,月,日）”,。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。记录为,“, ,检查项目（,年,月,日，, ,医院，检查号, ,）”,。入院前未做相应检查者应注明“无”。,初步诊断,初步诊断书写的位置应,居中偏右侧,开始书写；诊断内容另起一行，初步诊断为多项时，应主次分明，按顺序编码。诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为“某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。,书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名，签名位置贴近右侧，,姓名前要注明职称,。,入院记录需二级签名,，此部分为客观病历部分。,