定义帕金森病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,帕 金 森 病,（,Parkinson,Disease),定义,帕金森病（,Parkinson,s Disease,PD ),又称震颤麻痹（,Paralysis agitans),是一种由于脑内黑质纹状体通路,多巴胺,缺乏,所致，临床表现以,震颤、肌强直、,运动减少和姿势异常,为主要特征的,锥体,外系（,慢性、进行性,、,变性）,性疾病,。,运动中枢神经系统结构,1,、锥体系,力量,2,、锥体外系,张力,尾状核,-,壳核（新纹状体）病变：,GABA,（,-,氨基丁酸）,减少，张力低、运动增多,黑质,-,纹状体病变：,DA,（多巴胺）减少，张力高、运动减少,3,、前庭小脑系统,共济,锥体外系统,锥体外系统是运动系统的一个组成部分，包括锥体系统以外的运动神经核和运动传导束。,由基底神经节,(,新纹状体,尾状核、壳核，,旧绞状体,苍白球、黑质,),和丘脑底核、红核、网状结构等组成。,主要调节肌张力、肌肉的调节运动和平衡。锥体外系统损害，可出现肌张力的改变，不自主多动，如帕金森氏综合征、舞蹈症、舞蹈样手足抽动症和扭转性痉挛等。,多巴胺的概述,多巴胺,(Dopamine) (C6H3(OH)2-CH2-CH2-NH2),正式的化学名称为,4-(2-,乙胺基,),苯,-1,2-,二醇，简称,DA,。,多巴胺是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质。这种脑内分泌主要负责大脑的情欲，感觉，将兴奋及开心的信息传递，也与上瘾有关。,运动异常的分类（锥体外系）,（,Movement Disorders),1,、运动减少,帕金森病,帕金森综合征,2,、运动增多,肌张力障碍,舞蹈症,3,、其他,肝豆状核变性,帕金森病（帕金森症）的分类,(Parkinsonism),原发性（帕金森病），,75-80%,（,中脑黑质细胞不明原因减少）,继发性（帕金森综合征），,8%,左右（,其它疾病局限地影响基底神经节,）,症状性（帕金森病叠加综合征），,10-15%,（,疾病影响到其它部位为主，同时累及到基底神经节,）,遗传变性性,一、原发性（帕金森病或震颤麻痹）,1,、按病程分型：良性型、恶性型,2,、按遗传分型：家族型、少年型,3,、按症状分型：震颤型、少动强直型、震颤或少动强直痴呆型、震颤或少动强直不伴痴呆型,4,、按受累肢体分型：半侧型、全身型,中脑黑质细胞不明原因减少,二、继发性（又称帕金森综合征）,1,、感染：脑炎、慢病毒和艾滋病,2,、药物：利血平、吩噻嗪类、丁酰苯类、,-,甲基多巴、氟桂利嗪类和抗抑郁类等,3,、毒物：,MPTP,、,CO,、,CO,2,、锰、汞、甲醇、乙醇、 氰化物等,继发性（又称帕金森综合征）,4,、血管性,5,、脑外伤：拳击,6,、脑肿瘤：特别是脑中线肿瘤,7,、中脑空洞症：交通性脑积水,8,、代谢性：甲状旁腺异常、甲状腺机能减退、基底节钙化、慢性肝脑变性,其它疾病局限地影响基底神经节,三、症状性（又称帕金森,病,叠加综合征）,1,、进行性核上性麻痹,2,、,Shy-Drager,综合征,3,、纹状体黑质变性,4,、关岛帕金森,-,痴呆,-,肌萎缩性侧索硬化复合征,5,、皮质纹状体脊髓变性（,Jacob-Creutzfeldt,病,),6,、,Alzheimer,病,7,、弥 漫 性,Lewy,体 病,8,、,Pick,病,9、侧萎缩症综合征,10、皮质-齿状核-黑质变性,11、正常脑压积水,疾病影响到其它部位为主，同时累及到基底神经节,四、遗传变性性,1,、常染色体显性路易体病,2,、,Huntington,病,3,、,Wilson,病,4,、,Hallervorden-Spatz,病（苍白球色素退性变综合征）,5,、橄榄桥脑小脑萎缩（,OPCA,）和脊髓小脑黑质变性,6,、家族性基底节钙化,7,、家族性帕金森病综合征伴周围神经病变,8,、神经棘红细胞增多症,帕金森病的病理生化改变,选择性黑质多巴胺神经元丧失（,50,70,）,;,纹状体多巴胺含量显著减少（,80,99, ）,;,与临床症状的严重程度成正比,;,路易氏（,Lewy,）小体：含大量突触核蛋白,;,胶质细胞增生,;,进行性多巴胺神经元变性和死亡。,帕金森病病理诊断标准,1,、黑质致密带色素神经元变性、脱失伴神经胶质细胞增生,2,、存在,Lewy,体,帕金森病,-,神经生化的不平衡,黑质生成的多巴胺耗竭,神经递质乙酰胆碱相对增多,乙酰胆碱与多巴胺之间的平衡被打破,上述两种神经递质的失平衡造成运动功能的破坏,帕金森病,-,神经生化的失衡,黑质生成的,多巴胺,对脊髓前角运动神经元起,抑制作用,神经递质,乙酰胆碱,对脊髓前角运动神经元起,兴奋作用,正常,多巴胺,乙酰胆碱,帕金森病,多巴胺,乙酰胆碱,流行病学特征,一、 国外流行特点,全世界人口中帕金森病患病率约,0.1-0.5%,二、我国,PD,流行特点,患病率约为,35-60 /10,万人口,， *,65,岁以上老年人帕金森病患病率约,1%,，,70,岁以上高达,5%-8%,。,病因学特征,一、年龄因素（年龄老化）,1,中老年较常见的中枢神经系统变性疾病，,50,岁以后发病率逐渐增高。,2,黑质细胞定量分析,细胞变性达,60%,，多巴胺含量减低达,80%,即可出现帕金森病的临床表现。,二、环境因素（环境毒素）,1,吸毒：,1-,甲基,-4-,苯基,-1,，,2,，,3,，,6-,四氢吡啶（,MPTP,）,类毒素,2,环境污染：杀虫剂、除草剂、化肥含有,MPTP,，土壤中,-,壹豚酮（,Rotentone),3,工业、水源污染：空气清新剂、塑料树脂、胶、环氧聚合物树脂、油漆、汽油等等,4,作用在呼吸链的复合体,（,Complex ),：导致神经元死亡,5,不吸烟者,PD,发病率高,(,烟碱,)(,茶多酚预防,),6,感染：病毒感染，但迄今未找到是哪种病毒,三、遗传因素（易感因素）,1,PD,约有,5%-20%,患者具有阳性家族遗传史,2 PD,为常染色体不全显性遗传，其外显率为,60 %,3 PD,为一个多因子遗传疾病,意大利,PD,家系致病基因定位于第,4,号染色体,q21-q23,区域,5 PD,患者有线粒体基因的突变：导致复合体活性下降,6,体内毒素代谢酶多态性造成个体对,PD,的遗传易感性差异,7,但是孪生子和种族研究结果不支持,PD,具有遗传性,四、内源性毒素,1,脑内多巴胺自动氧化和氧化脱羧代谢过程,2 PD,脑内黑质铁含量增加,3,解毒酶基因突变，使酶活性降低,4,氧自由基生成过多和清除酶活性下降：脂质过氧化反应,5,产生氧自由基,过氧化氢、,6-,羟多巴、丙二酰二醛（,MDA,）、半西昆及西昆等有毒物质,-,神经细胞变性、坏死,小结,1,、上述任何一种因素都不能全面解释,PD,的发病,2,、一种解释：随着年龄的衰老，部分携带有,PD,遗传易感基因者，在环境污染中接触有毒物质，最终导致,PD,发病。,3,、另一种解释：伴随年龄的老化，由于长期暴露于环境中有毒物质的侵害，使部分人群体内基因发生变异，最后发展成,PD,*,所以帕金森病的发生和发展是,年龄衰老、环境污染,遗传易感性,共同作用的结果,帕金森病的临床表现,一般特点,1,、多见于,50-60,岁之间，男性,女性,2,、临床前期可以持续,10-15,年，起病缓慢，逐渐加重,3,、气候影响运动障碍，晴天,好，阴、雨、寒冷,坏,4,、过度疲劳、应激、焦虑、抑郁及全身感染,加重症状,5,、早期症状震颤（占,60-70%,）、步行障碍（占,12%,）、,肌强直（,10%,）、动作缓慢（,10%,）,震 颤,静止性震颤，首发症状，占,65%,（早期症状）,先出现肢体远端（手或脚），多由一侧上肢,开始,对侧上肢,下肢,下颌、口唇,头,“,搓丸样,”,动作（,Pill-rolling),，,4-6Hz/s,静止时明显，随意运动时略有减轻或暂停，,情绪紧张时加重，睡眠后消失。,强直（僵直）,最先出现颈前肌群受累（早期症状）,累及四肢、躯干、颈及面部肌群,“,猿猴状,”,姿势,-,头前倾、躯干俯屈、 双上肢屈曲、内收、拇指对掌、双下肢弯曲。,“,铅管样强直,”,若伴有震颤者呈,“,齿轮样强直,”,产生机制,迄今未明,铅管样强直,肌强直表现屈肌与伸肌张力同时增高，如关节被动运动时始终保持阻力增高。,齿轮样强直,如肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿。,运动障碍,运动不能,(akinesia),进行随意运动时，运动困难,运动减少，自发或自动的运动减少，而且运动幅度减少,运动徐缓,(bradykinesia),，随意运动执行缓慢,精细动作差 ：书写困难，小字征,(Micrographia),，生活不能自理,走路时，双上肢摆动差（早期症状）,面具脸（,Masked face):,面部表情少，不眨眼，瞬目少，凝视,言语障碍：语音低沉，言语不畅，吐字不清，难听懂,产生机制：,苍白球传出障碍,-,随意运动的反射性姿势调节障碍,姿势反射障碍,慌张步态,（,Festination),，起步困难，小碎步越走越快，前冲步态，转弯困难,易摔倒。,屈曲体态,小写征,面具脸,步态不稳,慌张步态,搓丸样震颤,33,其它症状,植物神经功能症状：,迷走神经背核受累（便秘、食欲减退和吞咽困难、皮脂腺及汗腺分泌增多、脱发和秃顶、性功能障碍、排尿障碍,尿失禁，尿频，排尿困难）,感觉症状（占,40-45%,）：,麻木、麻刺感、疼痛、隐痛、肌强直所致发凉或烧灼感,嗅觉减退（占,75-90%,）,精神症状：,焦虑或抑郁,痴呆（占,20-40%,）：,皮层下痴呆（记忆力障碍、智能障碍、视觉空间觉障碍）,帕金森病的诊断及鉴别诊断,帕金森病的临床诊断标准,存在至少两个下列主征：,静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌强直和姿势性反射障碍；但至少要包括头 两项其中之一。,没有可以引起继发性帕金森病的病因：,如脑外伤、脑血管疾病、病毒感染、金属中毒、一氧化碳中毒等。,没有下列体征：,眼外肌麻痹、小脑征、体位性低血压、锥体系损害以及肌萎缩。,功能成像检查,(Functional Imaging),一般影像学检查（,CT,、,MRI,）：无特异性,对鉴别诊断和排除某些疾病有帮助,2.,生化检测,:,高香草酸（,HVA,）,3.,同位素核素扫描：,SPECT,、,PET,检查,4.,基因检测：,PCR,、,DNA,序列分析,帕金森病的治疗方法,“,PD,是一种进展性的疾病，没有药物能够阻止其最终的恶化。”,“,PD,虽不致命，但足以毁掉你的一生。”,39,PD,治疗选择,药物治疗,抗胆碱能：安坦,促多巴胺释放：金刚烷胺,外源性左旋多巴：美多巴、息宁,多巴胺受体激动剂：泰舒达、森福罗,MAO-B,抑制剂：咪多吡、金思平,COMT,抑制剂：珂丹,40,外科治疗,脑深部刺激术（,DBS),毁损术（苍白球或丘脑）,干细胞,基因,帕金森病,-,神经生化的失衡,正常,多巴胺,乙酰胆碱,帕金森病,多巴胺,乙酰胆碱,具体药物及使用方法,一、抗胆碱能药物,1,、适用范围,多用于较年轻的患者（,60,岁）,静止性震颤为主要的症状（对强直、少动、步态和姿势障碍无明显疗效）,认知功能正常,具体药物及使用方法,2,、作用机制,确切的机制尚不清楚，一般认为基底节的神经递质中,多巴胺和乙酰胆碱处于平衡状态。,PD,状态下出现不平衡。临床上胆碱能药物能加重,PD,症状，抗胆碱药物则减轻,PD,症状，支持这个观点。,具体药物及使用方法,3,、药物及用法,安坦,2mg bid-tid,苯甲托品,0.5-2mg bid,开马君,5-10mg tid,东莨菪碱,0.2-0.4mg Tid,从小剂量逐渐增加剂量,具体药物及使用方法,4,、副作用,（,1,）中枢性,记忆障碍、精神错乱、幻觉、镇静和焦虑异动症,口面部更易发生,（,2,）周围性,口干、视力模糊,青光眼慎用、便秘、恶心、,尿储留,前列腺肥大者慎用、出汗障碍、心动过缓,具体药物及使用方法,二、金刚烷胺,1,、可能的机制,增加多巴胺释放,抑制突触间多巴胺再摄取,直接作用于,DR,抗胆碱作用,具体药物及使用方法,2,、适应症,对少动和强直的疗效比抗胆碱药强，对震颤的疗效比抗胆碱药弱,单药治疗或与,LD,合用均有疗效,既往认为疗效持续,6,周,-6,个月，现有人认为疗效可持续更长时间,具体药物及使用方法,3,、给药方法,100-200mg,，,qd- tid,，以,100mg/d,起始，逐渐加量,超过上述剂量无更大的改善，且有增加副作用的可能,肾功能损害者应减少剂量,具体药物及使用方法,4,、副作用,（,1,）中枢性,精神错乱、幻觉、失眠、恶梦,（,2,）周围性,斑、踝部水肿、口干、视觉模糊,具体药物及使用方法,三、神经保护剂,1,、,selegiline,（思吉宁）,公认的保护剂（,MAO-BI,）,单剂,5mg Bid,（早、中）,LD,辅剂,5mg Qd (,老年人）,2,、已证明,VitE,无保护作用；没有一种抗氧化剂、生物能量剂、抗谷氨酸药、抗炎药证明临床有效；测试中的神经保护剂：多巴胺激动剂、例如辅酶,Q10,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,*,一、多巴胺受体激动剂,1,、概论：过去的,10,年里，倾向于开始用激动剂治疗，在疗效减退时再加上,LD,；与,LD,相比，减少了运动并发症；在早期病人中， 抗帕金森作用优于安慰剂；早期病人中，抗帕金森病作用与,LD,相仿。,*目前使用最多且最有效的,PD,治疗药物,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,2,、作用机制与疗效,多巴胺激动剂,能够直接刺激多巴胺受体的一类药物，其分子结构可能部分与多巴胺相似。最初作为,LD,的辅助用药用于晚期出现运动并发症的患者。,多巴胺激动剂单药治疗疗效可持续数年,加上,LD,后临床改善与单用,LD,相仿，但减少了运动并发症，是公认的神经保护剂,目前推荐在临床诊为,PD,后首先使用激动剂,3,、国内常用的多巴胺激动剂,多巴胺及相关制剂,药物,初始剂量（,mg,）,常用剂量（,mg/d,）,溴隐亭,1.25,，,bid-tid,7.5-40,培高利特,0.05,，,qd,0.75-6,Pramlpexde,0.125,，,tid,0.75-3,Ropinirol,0.25,，,tid,9-24,泰舒达,50,qd,50-250,克瑞帕,5,，,bid,20-60,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,4,、非麦角类,D,2,和,D,3,受体激动剂,临床研究显示，疗效肯定，但略低于,LD,。在早期,PD,患者中疗效与,LD,相当,50%,的对,Ropinirole,单药治疗有满意疗效的,PD,患者疗效可持续,3,年以上，,30%,可持续,5,年以上,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,二、左旋多巴,1,、六十年代后期左旋多巴引入,PD,的治疗，成为,最有效的治疗药物。,大大改善症状，延长患者寿命，降低死亡率,2,、左旋多巴副作用（神经精神方面）,运动波动（剂末现象、开关现象），异动症，神经精神并发症，主要在于左旋多巴用量过大，疗程过长。,具体药物及使用方法,多巴胺及相关制剂,3,、具体使用方法（常与周围性多巴脱羧酶抑制剂合用）,（,1,）美国,LD+,卡比多巴,=sinemet,标准片，水溶片，控释片（息宁）,（,2,）欧洲,LD+,苄丝肼,=,美多巴,标准片，水溶片，,HBS,饭前饭后,1,小时,运动并发症的对策,减少多巴用量,改用控释片，加用长半衰期的激动剂,加用,COMTI,寻找交叉点：取得较好疗效又不引起异动,增加服用次数，每日剂量不变,改用控释剂型，但需增加剂量,30%,加用其他药物，,减少多巴用量,PD,的外科治疗,一、总的原则,1,、保证正确的诊断；保持良好的运动功能,3,、优先考虑,DBS,（脑深部电刺激），特别是双侧手术时,4,、,DBS-STN,和,DBS-GP,；具有良好的疗效，对异动症亦有效,5,、,DBS-STN,优先于,DBS-Vim,6,、移植手术更符合生理，但仍需进一步试验研究,PD,的外科治疗,二、具体手术方法,1,、丘脑毁损术,2,、苍白球毁损术,3,、深部脑刺激,4,、移植,生活自理困难者的护理,1,、保证营养（鼻饲管，静脉输液）,2,、口腔护理（,4%,碳酸氢钠等）,3,、皮肤护理（防止褥疮）,4,、防治肺部感染（避免呛咳）,5,、防止泌尿道感染（导尿管？）,*维护防御系统中的屏障完整、疏通管道系统（四条）,谢 谢,