资源描述
,*,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,如何运用鱼骨图和5,WHY,法,全面班组管理教材,？,？,？,？,？,五个,为什么,分析法,5,个,WHY,分析，又称,“,为什么-为什么,”,分析。,是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么？”直到问题的根源被确定下来。,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,为什么？”,5,个,WHY,分析,“,5,个,Why,分析,”,由来,5,个,Why,分析又称,5,问法,，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田,5,问法。,5,个,Why,报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问,5,个为什么。,大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止,这就是后来著名的“五个为什么”。,5,问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的,假设,和,逻辑陷阱,，从结果着手，沿着,因果关系,链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因,.,“,5,个,Why,分析,”,也是中国人的智慧,我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。,到了小日本手里就整出一个,5why,出来了,呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后,把握现状,原因调查,问题纠正,预防,提取问题,澄清问题,分析问题,查找原因要点,把握问题趋势,识别,/,确认直接原因,问,5,个为什么以识别根本原因,问,5,个为什么以查找为什么问题没有被发现,问,5,个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生,实施纠正措施；至少，实施临时措施,杜绝根本原因,吸取接受教训,问题解决方法的基本步骤,PDCA,活用,PDCA,循环,5,个为什么分析法的要点,一种用不断问,“,为什么,”,来找,现象的根本原因的方法,一种对现象发生的可能原因进行,分析的方法,一种建立在所有事实上寻找根本,原因的分析方法,一种更进一步的因果分析方法，不,是只找出最具影响的因素,它是：,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,WHY,真因,现象,现在,过去,察觉（异常点、变化点等）,问题,紧急处理,一次因,（近因）,治标对策,（暂时）,改善行动,N,次因,（远因）,治本对策,（永久）,原因,调查,鉴别出的问题,（大的、含糊不清的、复杂的）,阐明的问题,为什么？,1,理由,为什么？,2,理由,为什么？,3,理由,为什么？,4,理由,为什么,5,？,已定位的理由区,理由点,根源,纠正措施,教训,基本因果调查,问题发生在这个过程中的哪一步？,“去看”问题,(,现场现物）,对根源的,5,个为什么分析调查,为什么我们会存在问题,为什么问题会发生在顾客身上,为什么我们的,“,系统,”,会失效,5,个为什么分析法的要点,1,、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。,2,、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。,现象,=,能观察到的事件或事实,现场,现物,为什么？,答案：,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根由：,看到的现象,表面原因,十分接近真相的原因,真正原因,5,个为什么分析法的运用,5,个为什么分析法的运用,原因,原因,直接原因,异常现象,异常发生,真正,原因,W,W,W,W,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,根本原因,（原因,/,效果关系）,（原因,/,效果关系）,（原因,/,效果关系）,（原因,/,效果关系）,真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。,真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问,5,次“为什么”,问题发生在哪？,其造成问题的根本原因为什么呢？,5Why,分析的基本步驟,把握現狀,(5W2H),原因調查,改善對策,再發防止,1.,識別問題,2.,澄清問題,3.,分解問題,4.,查找原因,採取明確的改善,措施來解決問題。,至少要求採取短期,臨時措施來保護,顧客利益,實施改善措施來處,理根本原因以防止,再發生。,跟縱並確認改善,措施的結果,Histograms,直方圖,Scatter,Diagrams,散佈圖,Control,Chart,管制圖,Data Analysis,Cause &,Effect,魚骨圖,Problem,Identification,Pareto,柏拉圖,Prioritizations,Flow Chart,(,流程圖,),SOP,規範,規格,Big Picture,運用,5Why,調查,識別根本原因,1.,針對明確的問題,2.,為什麼沒有發現,3.,為什麼系統允許,問題發生,Check Sheet,5Why,評估表,Data Collection,5个为什么链式图表,1 ,为什么,?,问题,2 -为什么,?,1 原因,3 -为什么,?,2 -原因,4 -为什么,?,3 -原因,5 -为什么,?,4 -原因,5 根源,“,5Why,分析”研讨表,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,根本对策,源流对策,一个使用,5 why,的有意思的故事,为什么丢失一个国家,why1,为什么丢失一个国家,因为打败了一场战争,why2,为什么打败这场战争,因为比敌人少了一位士兵,why3,为什么少了一位士兵,因为这位士兵没有马骑无法参战,why4,为什么没马无法参战,因为这位士兵的马的马掌掉了,why5,为什么马掌会掉,因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了,why6,为什么少钉一根钉子,.,一个错误使用,5why,的案例：一个人摔了一跤,5why,的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，,5why,就可能会走上死胡同。,例如：一个人摔了一跤，分析原因：,1,、为什么摔跤？,-,因为地面滑,2,、为什么地面滑？,-,因为地面有水,3,、为什么有水？,-,因为喝水水洒了,4,、为什么水洒了？,-,因为纸水杯掉地了,5,、为什么纸水杯掉地了？,-,因为没有杯托,6,、为什么没有杯托？,-,因为总务小妹休息了没拿出来,7,、为什么总务小妹休息了？,-,因为总务小妹感冒了,8,、为什么总务小妹感冒了？,如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。,上述分析错在何处？,找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。,1.,为什么滑倒了,因为没看到地上有水,2.,为什么没看到地上有水,仰头走路，没有防范意识,3,、为什么仰头走路，没有防范意识？,.,思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。,1,、问到第二个,W,时，可以采取纠正措施了，将水清除。,2,、第一个至第四个,W,的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。,3,、第五个,W,的回答存在逻辑错误。,A,、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？,B,、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？,从车间扫油看（,5why,分析） 真实案例,现象：车间每天都有扫不完的油,Why1,为什么车间每天都有扫不完的油,因为油抽在抽油过程中漏油,Why2,为什么油抽在抽油过程中漏油,因为油抽新买来就是漏的,Why3,为什么油抽新买来就,是漏的,因为油抽质量不过关,Why4,为什么买质量不过关的油抽,因为油抽价格低,Why5,为什么买价格低的油抽,因为要控制成本,Why6,漏油浪费成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本,因为采购坚持的是价低采购,车间每天都有扫不完的油,提问还可继续，直到找到根源,车间每天都有扫不完的油,“,5Why,”,原因追究例子,-,1,好的,分析,Why,螺栓,松,了,螺栓的,直徑變更,M8-M12,Why,Why,螺栓的,直徑太小,螺栓,松,了,系紧,扭,力太少,加強,系紧,螺栓,對策,不好的,分析,現象,设备盖,子,落掉了,设备盖,子,落掉了,沒有清掃,現象,Why1,Why2,Why3,沒有清掃,對策,加強清掃,制定清掃規劃,設備構造改變,不容易清掃,不容易摘下,機器外殼,沒有清掃,規劃,不好的例子,好的例子,“,5Why,”,原因追究例子,-,2,Why3,訂單增加,現象,Clean Room,（无尘室）,內的,灰尘,量,規定以上,Why1,发,生,灰尘,原因是,设备,來的,设备,的稼動,很多,Why2,工作量很多,這樣原因的話,，,公司的,經營,就不要进行了,“,5Why,”,原因追究例子,-,3,21,“,5Why,”,原因追究例子,-,4,現象,小朋友,在,商场,受,伤,Why2,迷迷糊糊地,Why1,撞到商场固定,玻璃门,受,伤,沒有注意到,前面,對策,注意前面,不再,迷迷糊糊,1.,设置保护栏杆,2.,貼警示語,或標示,商场固定玻璃,门没有,保护处理,机器不能运转了,（1）为什么，机器会停止呢/,因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝,。,（2）为什么电量会超过负荷呢？,因为轴承部分的润滑不够。,几个著名的案例,案例1 为什么机器停止运转,（丰田公司的大野奈一）,案例1 为什么机器停止运转,3）为什么润滑不够？,因为唧筒（,PUMP）,未充分汲起。,4）为什么唧筒未被充分汲起？,因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。,5）为什么会产生磨耗？,因为没安装滤网，切下了一些胶状物。,如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策。,案例1 为什么机器停止运转,案例1 为什么机器停止运转,案例1 为什么机器停止运转,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,1）为什么大厦表面班驳陈旧？,专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。,2.）为什么经常清洗呢？,因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。,3.）为什么会有那么多的燕粪呢？,因为燕子喜欢聚集到这里，,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？,是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？,5.）为什么会有蜘蛛？,蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫,6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？,因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。,解决问题的结论是：拉上窗帘。,杰弗逊大厦至今完好无损。,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,杰斐逊纪念堂,试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：,1.）使用没有腐蚀性的清洁剂,2.）捕杀燕子,3.）杀死蜘蛛,4.）杀死房间内的昆虫,案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀,案例,3:,阿波罗,13,号服务舱的氧气罐发生的爆炸,阿波罗,13,号（,Apollo 13,）是阿波罗计划（,Project Apollo,）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，但仍然成功返回了地球,5,个为什么分析,阿波罗13氧气舱爆炸,氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸,1.,为什么,爆炸会发生？,1970,年4月13日,电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气,2.,为什么会被电线弄成拱形?,导线中心被引爆,3.,为什么中心被引爆,?,绝缘被烧坏,4.,为什么绝缘被烧坏,?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,5.,为什么氧气舱过热,?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉,7.,为什么加热器没有被关掉,?,切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。,8.,为什么开关会失效,?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。,9.,为什么加热器首先被启动？,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净,(,为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气,),10.,为什么舱内没有完全被清空,?,在前导系统测试中插口管被震松了。,6.,为什么加热器没有被关掉,?,满足顾客的需求,找出问题发生的根源，彻底解决之,对缺乏的能力作出说明以便发现问题,重视潜在的系统性问题,格式容易被所有人理解,为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来,因果会被概括成摘要而不需要技术细节,提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法,5,个为什么的优点,总的指导方针,要天真一些,要绝对的客观,不要认为答案是显而易见的,如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,5,WHY,的注意事项,案例分析,“,5Why,分析”研讨表,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,根本对策,源流对策,案例一：部品发生故障,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,2,3,4,5,强化销售的,物品管理能力,部品发生故障,材料不好,更换材料,为什么材料不好？,供应商提供的材料,有问题,强化受入检查,为什么供应商提供的材,料有问题,生产方法不好,强化现场指导,为什么要使用该供应商,应对紧急纳期变更,为什么会发生纳期变更,销售经常发生纳期变更,案例二、某员工经常请假,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,为什么经常请假,因为总是身体不适,注意保养,注意健康管理,2,为什么身体不适经常发生,经常熬夜,不要熬夜，有充分的睡眠时间,3,为什么要经常熬夜,回家后还要做网上生意,到深夜,辞掉网上贩卖工作,4,为什么还要网上贩卖到深夜,想多赚一点钱,让生活品质、环境与现在的工资相匹配,5,为什么还要多赚一些外快,父母住院，需要高级的治疗费用,让父母早日恢复健康，,尽早出院,案例三、工作中出现问题,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,工作中出现问题,A,桑在工作中出现了失误,对,A,进行警告，不要再次出错,2,为什么,A,出现失误,A,在工作使用的操作指导书里有缺陷,对操作指导书进行改订,补充,3,为什么操作指导书,有缺陷,（,B,从前也经过一样的错误）,B,在出错后没有将操,作指导书进行完善,操作指导书有缺陷时都,要进行修改,4,为什么至今没能对操作指导书进行完善,发现缺陷时没有立即纠正。,发现缺陷时，要第一时间对应,5,为什么没能及时对应,操作流程里没有灵活对应的规定。,个别对应,紧急对应,永久对策,标准化,水平展开,在系统中规定，所有,文件发现缺陷时，一定要,在第一发现时间内修改,案例四、换鞋区臭味对策,次数,为什么,原因,即时的解决方案,1,换鞋区臭气醺天,鞋子太臭,把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，,把臭气排走,2,为什么鞋子臭,因为袜子和脚臭,宣传让员工勤换袜子、勤洗脚,3,为什么袜子和脚臭,员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗,员工每天不洗脚,鼓励员工穿棉袜,教育员工每天洗脚,4,为什么员工穿丝袜,为什么员工每天不洗,脚,没有理解棉袜的好处,没有良好的个人习惯,教育员工，告之穿棉袜的好处,培养员工良好的个人习惯,5,为什么员工没有理解,棉袜的好处,为什么员工在公司里,没有养成良好的卫生,习惯,没有实践过，无切身体,验，棉袜比丝袜贵,公司没有强有力的机制监,督指导员工,新入员工发,6,双棉袜，收取半价,每双袜子颜色不同，每天统一穿,一种颜色,每天洗脚换袜子，宿监监督员工,周日全体员工将工鞋带回家清洗,展开案例：库存多,库存多,原材料、,部品库存多,半成品库存多,部品种类多,将“库存多”这种状态,采用“,5Why,分析”,进行树状展开,“,5 Why”,分析和特性要因图,鱼骨图 分 析法,鱼骨图分析法,1.,1953,年日本管理大师石川馨先生了一种极方便又有效的原因分析法，叫,“,鱼骨图,”,又叫,“,石川图,”,。,2.,鱼骨图是一种发现问题,“,根本原因,”,的方法，它也可称为,“,因果图,”,。鱼骨图广泛应用于质量管理。,3.,鱼骨图分析法倡导,头脑风暴法,，它是,一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。,4.,鱼骨图有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,鱼骨图的用法,:,鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题,潜在的根本原因。,它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于,问题的原因，而不是问题的症状。,能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的,个人观点。,以团队努力，聚集并攻克复杂难题。,辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。,分析导致问题的各原因之间相互的关系。,采取补救措施，正确行动。,鱼骨图分析法,头脑风暴研讨会,1.,让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。,2.,目标集中，追求设想数量，越多越好。,3,.,主张独立思考，各抒己见。,4.,鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。,5.,禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。,6.,与会人员一律平等，各种设想全部记录。,7.,不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。,8.,不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。,鱼骨图分析法,鱼骨图使用步骤,查找要解决的问题；,把问题写在鱼骨的头上；,召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；,把相同的问题分组，在鱼骨上标出；,根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；,拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？,针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）；,当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少,20,个解决方法。,鱼骨图分析法,分析的要点,:,、确定大要因,(,大骨,),时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；,、大要因必须用中性词描述,(,不说明好坏,),，中、小要因必须使用价值判断,(,如,不良,),；,、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；,、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因,问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；,、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准,(,必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。,),、 选取重要原因时，不宜超过,7,项，且应标识在最末端原因。,鱼骨图分析法,什么是,6M:,测量,6M,方法,物料,机械,人力,环境,Manpower,Machinery,Materials,Methods,Measurement,Mother-nature,鱼骨图分析法,鱼骨图基本结构,:,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法的步骤,:,决定问题的特性。,简单的说特性就是“工作的结果”，首先，,对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。,特 性,鱼骨图分析法,特性和主骨,特性写在右端，用四方框圈起来。,主骨用粗线画，加箭头标志。,特 性,主,骨,鱼骨图分析法,大骨和要因。,大骨,上分类书写,3,6,个要因，用四方框圈起来。,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成,60,度夹角，中骨与主骨平行。,鱼骨图分析法,中骨、小骨、孙骨。,中骨,事实,。,（,不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。,）,小骨,要围绕,为什么会那样？,来写,。,孙骨,要更进一步来追查,为什么会那样？,来写。,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,鱼骨图分析法,记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。,要因,记入,没有对策的反馈,。,例,：,没有照明,没有盖子,没有报警,没有干劲,学习不足,注意不足,反复寻找为什么，摸索探询的话比较好,要因,是,主,语,谓语,的形式比较好,。,例：,软管,软管长,涂料,涂料飞溅,现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,鱼骨图分析法,深究要因。,考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因,(,不一定是最后的要因,),。,追查要因的时候，要由全员讨论决定。,将深究的要因称为,主要因,，用,标记,。,主要因,是对策的内容可以用眼和数据确认的。,决定复数的,主要因,的时候，从,真要因,和有效对策有关的要因,中解析，按顺序用,标记标注,。,鱼骨图分析法,绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照,5W1H,的方法,。,1.WHAT,做什么,去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？,是否无其他可做？,应该做些什么？,2.WHERE,何地,改变场所或场所的组合，,作业或作业者的方向是否在正确状态？,为什么在那地方做？,在何处做才是效率最高？,3.WHEN,何时,改变发生的时间、时期或顺序。,为何在那时做？,是否在别的时间做更有利？,4.WHO,何人,人的组合或工作的分担，,重新加以检查讨论。,为何要这个人做？,是否有可以做的更好的人？,5.HOW,如何做,改变方法或步骤，使所需人力更减少，,熟练度较低，使用费用更低的方法。,为何要这么做？,有无其他可替代的更好的方法？,6.WHY,为何,将所有的事情怀疑一次，把上面的,5,个质问，,均用,WHY,来商讨，并找出最好的改善方案。,为何要照目前的工作方式进行？,有无其他任何补充和改变可以更好？,鱼骨图分析法,5 - Why,分析法,丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因,大野问,:,为什么机器停了？,工人答,:,因为机器超负荷，保险丝烧断了。,大野问,:,为什么机器会超负荷？,工人答,:,因为轴承的润滑不够。,大野问,:,为什么轴承会润滑不够？,工人答,:,因为润滑泵吸不上油了。,所谓,5why,分析法，又称“,5,问法”，也就是对一个问题点连续以,5,个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为,5,个为什么，但使用时不限定只做“,5,次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要,3,次，有时也许要,10,次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的 。,大野问,:,为什么润滑泵吸不上油？,工人答,:,因为油泵轴磨损了，松动了,.,大野问,:,为什么油泵轴会磨损了，松动呢？,工人答,:,因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。,经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。,如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。,经典案例,鱼骨图分析法,事实,推定,推定,推定,推定,长度不良是为什么,刹车导管长度不良,特性,：例,1,尺寸混乱是为什么,工件不固定是为什么,夹紧力不够是为什么,气压过低是为什么,机械,设备,夹具夹紧力不够,工件不固定,汽缸气压过低,切断的尺寸混乱,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,切断尺寸混乱,工件不固定,夹具夹紧力不够,汽缸气压过低,从汽缸漏气,汽缸漏气,事实,推定,推定,推定,推定,花费时间是为什么,搬运空箱较费时间,特性：例,2,分离是为什么,不能放是为什么,大是为什么,多是为什么,设备,放空箱架子尺寸大,不能放到作业工程内,从工程下来的空箱多,放空箱的架子和工程分离,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,放空箱的架子和工程分离,不能放到作业工程内,放空箱架子尺寸大,从工程下来的空箱比较多,需要箱子的组装零件种类多,需要箱子组装的零件种类较多,事实,推定,推定,推定,推定,流向后工程是为什么,毛刺流向后工程,特性,：例,3,不知道是为什么,没有时间是为什么,竭尽全力是为什么,不适应是为什么,支援作业者,竭尽全力,完成计划台数,没有检查毛刺的时间,作业不适应,不知道是不良品，所以放任自流,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,不知道是不良品，所以放任自流,没有检查毛刺的时间,竭尽全力,完成计划台数,作业不适应,训练时间短,训练时间短,事实,推定,推定,推定,推定,不活泼是为什么,改善活动不活泼,特性,：例,4,件数少是为什么,不能发现是为什么,不了解作业是为什么,不教授是为什么,临时工,不了解前后工程,不能发现职场的问题点,提案件数少,中骨【事实】,没有作业训练计划,所以,所以,所以,所以,所以,改善提案件数少,不能发现问题点,不了解前后工程,只教授自工程作业,没有作业训练计划,只教授自工程作业,事实,推定,推定,推定,推定,不良过多是为什么,区别针,安装不良多,特性,：例,5,为什么开了,为什打的方法不好,为什么身体倾斜,为什么反手拉设备,方法,反手拉,设备,区别针,开了,中骨【事实】,皮坐椅上有褶皱,所以,所以,所以,所以,所以,区别针,开了,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,反手拉,设备,皮坐椅上,有褶皱,枪的打点方法不好,打时身体倾斜,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成因系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么,”,来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高,/,改善,”,来写。,鱼骨图的三种类型,鱼骨图分析法,经典实例,鱼骨图分析法,鱼骨图分析法,经典案例,案例：,1,、员工流失率,案例：,2,、送货时间太长,环境,工具/设备,方法,人,送货时间太长,太多的电话,未听到声音,电话系统故障,Beepers,运转不正常,无遥控器,不清楚谁接收,搬运工太少,案例：,3,、管道焊接裂缝,管道焊接裂缝,裂缝问题,管道缺陷,供应商未认可,裂缝,扩产,错误的程序,设备更换,设备缺陷,未保养,没有人保养,人,无人监控裂缝,无预算,销售额下降,没有紧跟的程序,未培训,态度不端正,程序不可用,鱼骨图分析方法培训,案例：,4,、如何使发料更容易,案例,4,、如何使发料更容易,案例：,7,、,A12,立车换件准备时间过长,案例,5,：,A12,立车换件准备时间过长,鱼骨图分析方法培训,案例：,9,、快速扩大销售规模,（颜色分区）,案例,6,：快速扩大销售规模（颜色分区）,鱼骨图分析方法培训,案例：,8,、产品开发失败,案例,7,：产品开发失败,案例：,8,、客户流失,降低客户流失率是个非常庞大的系统工程。,需要涉及人事、,IT,、产品、风险、,市场、销售、服务等业务运营的各个层面。,降低流失率首先需要知道的关键问题是：客户为什么流失？是哪些原因在导致客户流失？其中哪些是主要原因，哪些是次要原因？这些原因之间有没有交互作用？应该怎样改变这些因素来影响客户流失率？,（嵌套式鱼骨图）,1.,问题描述,Problem definition:,2.,当场控制办法,Immdiate containment:,3b.,根本原因产生分析,Root Cause,(5,个为什么,5 Whys):,责任人 断点 状态,Resp. Breakpoint Status,5a,.,验证方法,Verification Method,(,责任人填写,Issue Owner):,作图,Sketch:,4.,解决办法,Countermeasure:,第,1,个为什么？直接原因,1st Why? Direct Cause,第,2,个为什么？间接原因,2nd Why? Cause,第,3,个为什么？间接原因,3rdWhy? Cause,第,4,个为什么？间接原因,4th Why? Cause,第,5,个为什么？根本原因,5th Why? Root Cause,纠正措施,(,临时,),Corrective action,预防措施,(,永久,)Preventive action,),结案日期,Closed,Date:,发出者,签名,Signature:,发出者,Author:,发出部门,Area Prob. Found:,责任部门,Resp. Dept.:,责任人,Owner,:,工号,ID:,PROBLEM COMMUNICATION REPORT,问题交流报告,发现日期,Date Opened :,跟踪号,Tracking No.:,更新文件,Updated document:,SOS _ JIS,_,控制计划,Control Plan,_,TPM,_,防错,Error Proofing _,跟踪记录,Tracking Records.,从,From _,到,to _,发现不符合项数量,#N/C Found _,5b,.,验证结果,Verification Result,(,验证人填写,Tracker):,人,设备,物料,方法,环境,原因分析,:,
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