胸腔积液

*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,胸腔积液的诊断与治疗,山东省立医院急救中心,李晓楠,概 述,胸腔积液（,Pleural effusion）,是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多,正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3,ml/kg，,即120,ml），,液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态,概 述,过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限,正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200,ml,液体通过（远低于过去认为的每天0.51,L）,任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液,概 述,内科住院患者,10%,伴有胸腔积液,呼吸内科疾病,25%30%,与胸膜病变有关,胸腔积液是最常见的胸膜疾病,美国估计年发病数,134,万,我国年发病数约,672,万,美国胸腔积液年发病情况,充血性心力衰竭,50,万,肺炎性积液,30,万,癌性积液,20,万,肺栓塞,15,万,病毒病,10,万,肝硬化,5,万,胃肠病,2.5,万,概 述,胸膜毛细血管内静水压增高,胸膜毛细血管壁通透性增加,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,壁层胸膜淋巴引流障碍,胸腔组织损伤,发病机制,渗出液,漏出液,结核,肿瘤,肺炎（肺炎旁积液）,肺栓塞,结缔组织疾病,病毒感染,心功能不全,肾功能不全,肝硬化,低蛋白血症,上腔静脉阻塞综合征,Meigs,综合征,病 因,胸腔积液的诊断,临床表现：胸痛、胸闷（,0.5,L）,胸腔积液体征：,300ml,以下时体检难以发现，,500ml,以上时容易出现体征,胸部,X,线检查,胸部,CT：,少量、包裹性积液和肿块,超声波检查（,B,超）：探查和定位,确定胸腔积液的诊断方法,胸穿抽液和胸膜活检,胸腔镜检查,少于200,ml,难以作出诊断,200500,ml,时仅显示肋膈角变钝,积液增多时呈外高内低弧形阴影,第4前肋以下为少量积液,胸部,X,线检查,第4至第2前肋之间为中量积液,第2前肋以上为大量积液,少量的胸腔积液 在,X,线胸片上见肋隔角变钝或填平，,X,线透视，立位肋隔角变钝，侧卧位肋隔角变锐利。超声检查能发现少量胸液,中等量胸腔积液,X,线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形,胸部,X,线检查,大量胸腔积液,X,线胸片患侧胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽,隔胸膜炎，又称肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至,1/3,处,胸部,X,线检查,胸部,X,线检查,液气胸,包裹性胸膜炎：,胸片见胸壁,显示,“,D,”,字形致密影,叶间胸膜炎：,胸片见一梭形或纺锤形阴影,胸部超声检查,定位,胸穿抽液和胸膜活检观察,引导穿刺、活检,胸部,CT,胸膜病变,发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）,引导活检,胸水检查,常规检查：,外观(包括比重)、细胞记数和分类,生化检查：,pH、,葡萄糖、蛋白质、类脂,酶学测定：,LDH、ADA、LZM、ACE、,淀粉酶,肿瘤标记物,：,CEA、NSE、CA50、CA19-9,免疫学检查：,CH50、C3、C4、IFN-,细胞学检查：,恶性细胞,病原学检测：,普通细菌、结核杆菌、真菌,胸水表观特性,红细胞,细胞总数,500010000/mm,3,:,血性胸水,肿瘤、肺栓塞、结核,胸水,Hct/,血,Hct0.5:,血胸,创伤,胸膜撕裂,主动脉夹层,有核细胞,总数,渗出液的细胞数常常超过,1000/mm,3,10000/mm,3,常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、,SLE,、和心脏创伤后综合征少见,50000/mm,3,常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死,穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百,有核细胞分类,一般规律,急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔,急性胸膜炎症终止后,48-72,小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞,超过,2,周后，以淋巴细胞为主,急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞,为主,隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞,为主,漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他,诊断,淋巴细胞超过,80%,胸水嗜酸性粒细胞增多症（,PEE,）,嗜酸性粒细胞超过,10%,其他细胞,巨噬细胞：没有诊断价值,间皮细胞：,结核少见,间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水,酸碱度（,PH,）,PH7.4,癌性可能性较大或漏出液,胸腔积液中葡萄糖,1.74mmol/L,脓性胸水,3.3mmol/L,3.3mmol/L,细菌感染,恶性肿瘤,类风湿，结核,每一种胸膜腔,疾病有可能,葡萄糖,淀粉酶,淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水,/,血清淀粉酶,1.0,主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水,少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化,唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌,甘油三酯和胆固醇,甘油三酯浓度超过,110mg/dl,考虑乳糜胸,甘油三酯小于,50mg/dl,基本不考虑乳糜胸,介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒,乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位,胆固醇水平超过,200mg/dl,时可以呈现乳状,不能确定可进行脂蛋白电泳,胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不,移位,免疫学检查,SLE,患者胸水,ANA,大于,1,：,160,或胸水,/,血清,ANA,之比大于,1.0,可考虑,SLE,所致胸水的,诊断,发现,LE,细胞则具有确诊,价值,RF,对,RA,胸水的价值有限,细胞学,恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为,40-90,%,拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸,水,ADA,ADA,增高主要见于结核、类风湿和脓胸,ADA2,多见于结核（占,ADA,活性的,80%,）,而,ADA1,多见于脓胸（占,ADA,活性的,70%,）,ADA,不高对于结核具有很高的阴性预测价值,漏出液和渗出液的确定,胸膜病变两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件,一般来说，,漏出液应寻找全身因素,，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、,Meigs,综合征、上腔静脉阻塞综合征；,而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变,，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等,漏出液,渗出液,病 因,心衰、肝硬化、肾病等,结核、肿瘤、胶原病等,外 观,清晰或透明,清晰或浑浊,凝固性,一般不凝固,常自行凝固,比 重,1.016,1.018,Rivalta,试验,+,蛋白含量,30,g/L,30,g/L,葡萄糖含量,常,60,mg%(3.3mmol/L),60,mg%（3.3mmol/L）,细胞计数,0.5,10,9,/L,0.5,10,9,/L,细 菌,无,有可能找到,胸水,LDH,200,IU/L,200,IU/L,胸水,LDH/,血清,LDH,0.6,0.6,胸水蛋白/血清蛋白,0.5,0.5,漏出液和渗出液的确定,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,年 龄,青少年多见,中老年多见,发 热,多见且呈规律性,少见且不规则,胸 痛,随胸水增加而减轻,多持续性或进行性加重,PPD,试验,多（+）,多（,）,胸水量,少至中等，多为单侧,大量或双侧，多增长快,纵隔移位,多向健侧,可不明显或向患侧,胸部,CT,可能有肺结核灶,可能有肿瘤病变,良性和恶性胸腔积液的鉴别,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,胸水外观,多呈草黄色,偶见血性,血性多见,也可草黄色,胸水,pH,常,7.30,常,7.40,胸水葡萄糖含量,60,mg%(3.33mmol/L),60,mg%(3.33mmol/L),胸水,LDH(,乳酸脱氢酶),500,IU/L,500,IU/L,胸水,LDH/,血清,LDH,3,3,LDH,同工酶,LDH,2,NSE,（神经烯醇化酶,）,13,ug,/L,13ug/L,良性和恶性胸腔积液的鉴别,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,胸水,CEA（,癌胚抗原）,20ug/L,20ug/L,胸水,CEA/,血清,CEA,1,1,胸水,ADA（,腺苷脱氨酶）,45U/L,45U/L,胸水,ADA/,血清,ADA,1,1,胸水,LZM（,溶菌酶）,20mg/L,20mg/L,胸水,LZM/,血清,LZM,1,1,-,干扰素,3.7kU/L,3.7kU/L,胸水铁蛋白,1mg/L,1mg/L,良性和恶性胸腔积液的鉴别,良性胸腔积液,恶性胸腔积液,胸水,Oroso,粘蛋白,1.0,g/L,1.0,g/L,胸水透明质酸,0.8g/L,0.8g/L,胸水染色体形态,基本正常,非二倍体及异常染色体,胸水染色体分裂指数,2,5,胸水沉渣,可见细菌,可见肿瘤细胞,胸膜活检,干酪样肉芽肿,肿瘤组织,抗结核治疗,有效,无效,良性和恶性胸腔积液的鉴别,胸腔积液的治疗,是胸腔积液治疗的根本,结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）,肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗,结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗,肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗,对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理,病因治疗,可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见,主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者,一般病人无须应用皮质激素,通常应用强的松，开始剂量30,mg/d，2,周后减量，疗程约4周,胸腔内注入激素无明确意义,糖皮质激素,目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发,胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出,漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液,胸,穿抽液,该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流,血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等,脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(25万,),或链激酶(510万,),，减少粘连,胸腔闭式引流,恶性,胸腔积液,多,采用外径3,mm,的细硅胶管引流（多取腋下第46前肋间插管,）,引流速度维持在每小时50100,ml，,一日引流量不超过1500,ml,在2448小时将积液基本引流,干净,注入抗癌,药物或,生物免疫调节,剂,胸腔闭式引流,主要,用于恶性胸腔积液、乳糜胸,等,原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固,粘连,常用2%利多卡因510,ml（100200mg）,加硬化剂（如四环素0.51,g、,滑石粉24,g、,博莱霉素4060,mg）,与50100,ml,生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹46小时后，继续引流至24小时引流液少于50,ml,后拔除引流管,胸膜粘连,术,对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过100,ml，,应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除,积血,对,顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术,手术,治疗,胸腔积液,者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充,注意,纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持,治疗,对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理,加强,营养及对症处理,谢谢！,