乳癌教学查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌教学查房,十六病区,带教老师刘惠,实习生 王瑶 南通体臣卫校,2014-05-23,查房主题,乳癌,患者的化疗护理,PICC,护理,查房目的,1.,了解化疗患者常见不良反应。,2.,掌握化疗患者的基本护理。,3.,我们应如何去对病人做健康宣教,掌握本科室常见病, ,乳癌的护理常规,4.,拓宽知识面,，,了解脂质体阿霉素药物,床号：,1637,住院号：,14-16038,姓名：印有芳,年龄：,55,岁,民族：汉族,籍贯：江苏,.,海安,婚姻：已婚,诊断：右乳癌术后,病人基本资料,患者因“右乳癌术后,26,天”于,04-29 08:00,步入病房。入院时神志清，精神好，,现病史,既往史,患者一月前因“发现右乳房肿块八月余”来我院求治，考虑乳癌，行手术治疗，术中见右乳外上象限及,3,2,病灶，术中快速病理示：右乳浸润性乳腺癌，行“右乳癌改良根治术。,个人史,及,家族史,出生于原籍，无烟酒嗜好，无精神创伤史，无性病冶游史，,已婚已育，爱人及子女体健，无工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。,家属中无类似病史，否认传染病,及,遗传病史。,过敏史,无食物及药物过敏,五方面,饮食：软食,睡眠：夜眠可,排泄：排尿、排便正常,自理：生活部分可自理,嗜好：无烟酒嗜好,社会心理：心理有焦虑情绪,体格检查：,体温：,3,6.6,脉搏：,90,次,/,分,呼吸：,20,次,/,分,血压：,1,10,/,7,0mmHg,身高：,162CM,体重：,62Kg,KPS,评分：,90,分,疼痛评分,(NRS,法,),：,0,分,Karnofsky,（卡氏，,KPS,，百分法）功能状态评分标准,体力状况 评分,正常，无症状和体征,100,能进行正常活动，有轻微症状和体征,90,勉强可进行正常活动，有一些症状或体征,80,生活可自理，但不能维持正常生活工作,70,生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助,60,常需人照料,50,生活不能自理，需要特别照顾和帮助,40,生活严重不能自理,30,病重，需要住院和积极的支持治疗,20,重危，临近死亡,10,得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于,60,分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。,器械检,查,乳腺摄片：右侧乳腺占位,乳腺彩超：右乳实质性占位性病变，双侧腋下肿大,淋巴结，左乳腺未见明显异常,免疫组化：,ER(),PR(),HER2(),。,辅助检查：心电图、心超、血常规、肝肾功能示正常。,实验室及辅助检查,04-29,二级护理、软食、遵医嘱予,PICC,置入。,05-02,一级护理、予脂质体阿霉素,+,环磷酰胺联合化疗同时并与止吐护胃药物应用。,入科后治疗与护理,根据病情制定的护理计划,护理诊断：,04-29 11:00,1,、,自我形象紊乱,：,与乳房缺失引起形体形象改变有关,2,、,焦虑,：与健康状态的改变及环境改变有关,3,、,导管滑脱的危险,：与置入,PICC,导管有关,05-02 10:00,4,、,知识,缺乏,：与化疗相关知识不了解有关,04-29 11:00,1.,自我形象紊乱,：,与乳房缺失引起形体形象改变有关。,【,护理目标,】,：患者及家属能适应乳房缺失的形体改变,【,护理措施,】:,1,）给与患者心理上的支持，帮助患者树立自信心，树立积极正确的生活态度。,2,）指导丈夫多关心体贴病人，,鼓励双方诚相待,，,诱导正向观念,，,接受其形象的改变。,3),告知患者术后,3,月可装义乳，以弥补形体的改变,。,4,）勿在患肢上测量血压、抽血、做静脉或皮下注射等。,5,）,指导患者保护患侧上肢：,平卧时,患肢下方垫枕,10-15,肘关节轻度屈曲；,半卧位时屈肘,90,放于胸腹部；,下床活动用吊带或三角巾抬高于胸前，需他人扶持时,只能扶健侧,。,6,）,按摩患肢或进行,扶墙抬高上肢,运动,，,促进淋巴回流,评价：,05-06 10:00,患者及家属能适应形体形象的改变。,04-29 11:00,2.,焦虑,:,与健康状态的改变及环境改变有关。,【,护理目标,】,：患者,3,天内焦虑减轻，熟悉病室环境。,【,护理措施,】:,1,）评估病人焦虑的原因及程度，承认病人的感受，对病人都表示理解。,2),主动向病人介绍病区环境，设施的使用方法，介绍床位医生，管床护士及同室病友，消除病人的陌生感。提供安全、安静、舒适的住院环境。,3),多与病人交流，做好心理护理，耐心解释病情及有效的治疗方法，使其积极配合治疗。,4),根据病人的焦虑程度指导病人减轻焦虑的方法，如缓慢呼吸，看电视，多和病友交流。,5),当病人进行各项检查诊治时，应预先简洁明了的向病人解释有关检查诊治的目的及注意事项。,评价：,05-01 10:00,患者情绪稳定，焦虑感减轻,。,04-29 11:00,3.,导管滑脱的危险,-,与置入,PICC,导管有关,【,护理目标,】:,患者住院期间导管无滑脱,【,护理措施,】:,1,）操作前做好知情同意，介绍,PICC,相关知识，解除患者及家属的紧张情绪。,2,）穿刺后,24,小时内加压包扎,，观察末梢循环情况，肢体有无肿胀，皮肤的变化，麻木等知觉情况。,3,）穿刺后,24,小时后换药，用,0.5,聚维酮碘消毒三遍，,75%,酒精消毒三遍，范围为,8cm8cm,，待干后，贴上透明敷料。,4,）无菌透明贴膜应至少每七天更换一次；无菌纱布敷料应至 少每两天更换一次；若穿刺部位发生渗血渗液时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。,5,）插管后严密观察,PICC,穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结，,防止发生静肺炎,。注意管道的维护，导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布,交叉固定,，防止管道滑出。禁止将胶带直接贴于导管体上 。,6,）换药时严格观察并记录导管刻度，,自下向上,，小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。,7,）给药前后宜用生理盐水,脉冲式冲洗导管,，如遇阻力或抽吸无回血，应进一步确认导管的通畅性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延长管容积,2,倍的生理盐水或肝素盐水,正压封管,。肝素盐水的浓度可用,010U/mL,。,8,）输血、抽血、输注脂肪乳等高粘性药物后立即用,20ml,生理盐水脉冲方式冲管,后再接其它输液。不应用于高压注射泵推注造影剂。,9,）在留置,PICC,导管一侧的臂部，不可扎血压带或止血带，睡眠时，注意不要压迫穿刺血管。,10,）经常观察,PICC,输液的速度，若发现流速明显降低应及时查明原因并妥善处理。,11,）指导患者勿使用带管的手臂提拿重物、做大幅度的甩臂动作或引体向上，避免游泳。,12,）指导患者洗澡时，用保鲜膜包裹导管及附件部分，避免进水，如有进水，应立即到医院更换贴膜。,评价：,05-06-10:00,患者住院期间无管道滑脱,05-02 10:00,4,、知识,缺乏,-,与化疗相关知识不了解有关,【,护理目标,】,：患者能了解化疗知识并能积极配合顺利完成化疗。,【,护理措施,】,：,1,）,向病人介绍即将实施的化疗方案，可能出现的不适反应及应对方法，协助病人做好化疗前准备工作。,2,）,告知病人化疗期间进食清淡易消化的食物，多饮水,每日饮水量大于,2500ml,，多食新鲜水果蔬菜。,3,）,保持口腔清洁卫生，早晚刷牙，饭后漱口。,4,）,加强巡视，观察化疗中患者有无,手足综合征,不适反应，及时发现异常并配合医生处理,.,5,）,按医嘱正确用药，减轻化疗反应。,6,）指导病人自我保护，外出注意防寒保暖，根据气候增减衣物，每周查白细胞,1,次，指导患者学会皮肤护理，包括口腔，肛门，会阴护理；适当锻炼。,7,）监测体温变化，体温升高时应增加水分的摄入，每日,2500ml-3000ml,。,8,）若白细胞下降，应予以保护性隔离，限制探视人数，进行空气消毒每日,1,次，同时给予升白细胞药。,9,）医护人员在进行各种治疗时应严格无菌操作。,10,）保持病室空气清新，每日通风,2,次，每次,30,分钟左右。,评价,：,05-06 10:00,患者了解化疗知识血常规示白细胞正常予出院。,化疗基本知识,化疗的目的,1.,姑息化疗,：减轻痛苦、缓解并发症、提高生存质量、延长生存期,2.,根治性化疗,：达到治愈到的目的，用于化疗敏感肿瘤。肿瘤细胞减少至,10,，最后通过自身免疫机制或生物治疗达到治愈。,3.,辅助化疗,：术后、放疗后化疗。消灭残存病灶及亚临床灶。术后,2,周期,4.,新辅助化疗,：术前辅助化疗，肿瘤缩小，降低分期，减少转移，增加手术切除机会。一般术前化疗,2-3,周期。,5.,同时化疗,：放化疗同时，提高治疗敏感性与疗效。,化疗药物的反应,局部反应：,组织反应、坏死以及栓塞性静脉炎。,强刺激性,药物：,更生霉素 阿霉素 柔红霉素,丝裂霉素 氮芥 光辉霉素,长春新碱 长春瑞滨,全身反应：,血液系统毒性消化系统毒性心脏毒性泌尿系统毒性肺毒性神经系统毒性皮肤毒性,化疗中可能发生的情况,1.,恶心、呕吐、腹泻等,胃肠道反应,2.,血象下降引起出血、感染等,骨髓抑制反应,3.,心、肝、肾,等功能损害,4.,化疗药物及生物制剂引起,过敏,5.,治疗中出现其他一些意想不到的严重情况,6,静脉炎及局部组织坏死,7.,其他,化疗中护理,1.,心理护理,1,）护士要加强健康教育，鼓励患者勇敢面对疾病，并向其说明化疗的目的和效果,2,）简单说明化疗的方法、注意事项、不良反应,3,）介绍一些乐观、积极治疗且效果好的病例，让患者知道治疗不仅要靠药物，还要消除思想负担，积极配合治疗。,2.,胃肠道反应护理,1,）化疗前向患者解释药物的不良反应及毒副作用,2,）分散注意力以减轻恶心呕吐等不适,如：听音乐、看书、交谈等,3,）,化疗前后半小时静推格拉司琼,3mg,，化疗期间给予清淡饮食。,3.,饮食护理,1,）饮食清淡、少吃多餐、留置或半流质、维生素,B,族、,C,族的蔬菜、高蛋白饮食,如：稀饭、清汤、粥、牛奶等,2,）病人进食和呕吐的情况给予适当补充水分,如：果汁、糖水、盐水等,4.,静脉的护理,1,）乳腺癌患者,只能在健侧肢体进行穿刺,，尽量,避开下肢静脉输液,，尽量选择前臂近端弹性好较粗直的静脉，避免肘窝、手腕部位，尽可能,一次穿刺成功，,减轻患者疼痛,2,）输入化疗药物,前后,，用生理盐水或,5, 葡萄糖充分冲洗管道，一般为,5,10,分钟,。输人化疗药物之前，检查是否有回血，,确定无外渗,，方可输入,3),。发现药物外渗应立即局部用,硫酸镁外敷,，抬高患肢。还可用,利多卡因封闭,，,72h,之内,4,次日，每次,30min,，冰袋冷敷或透明质酸酶,300u,局部封闭,5.,骨髓抑制的护理,1),最常见的表现是白细胞、血小板下降，每周应复查血象,1,2,次,给予注射白细胞药物，如：特尔津皮下注射,2,）嘱病人不要去人多的公共场所，出门最好带口罩，避免感染,3,）护理操作严格执行隔离制度，保持病室空气流通，每日空气消毒,6.,心、肝、肾功能损害的护理,1,）每天水的摄入量维持在,5 000mL,以上，使尿量在,3 000,mL,以上，是对肾的保护，还应做到定期检查，如：生化、心电图、肾功肝功等。,7.,其他化疗反应护理,1,）脱发护理,2,）便秘护理,3,）黏膜护理,患侧上肢功能锻炼,术后,1,2,天,做握拳及屈腕动作,术后,34,天,做屈肘动作（前臂动，上臂不动）,第,5,天、第,6,天，练习患侧手掌摸对侧及同侧耳郭，能自行梳理头发,;,第,7,天、第,8,天，可做肩部运动,9,天第,13,天，可锻炼抬高患侧上肢、做手指爬墙运动，初时用健侧手掌托住患侧肘部，慢慢抬高，直至与肩平,第,14,天，练习将患侧手掌置于颈后，开始时低头位，逐渐达到抬头挺胸位。功能锻炼是一循序渐进，长期坚持的过程。,健康宣教,1.,勿在患处上肢测血压、抽血、作静脉或皮下注射等。,患肢水肿可用小枕垫高，放舒适体位或向心性的按摩。,2.,不宜用患侧上肢搬动、提拉过重物品。,3.,协助患者重建正常的身体外观，改善心境增强自信，五年内避孕,4.,出院后继续进行功能锻炼,5.,指导健侧乳房的自我检查方法，提高自我保健意识,6.,定期复查、化疗、放疗,知识拓展,脂质体阿霉素的定义,脂质体阿霉素的不良反应及处理,阿霉素简介,性状,：,橘红色针状结晶或粉末，易溶于水,结构特点,：,分子中有一个蒽环,作用机制：,能嵌入,DNA,的相邻碱基对之间，使,DNA,链断裂，阻碍,DNA,及,RNA,的合成,药物分类,:,抗肿瘤抗生素、插入,DNA,中干扰模板作用的药物、细胞周期非特异性药物,适应症：,急性白血病、恶性淋巴瘤、乳腺癌、多发性骨髓瘤、肝癌、骨及软组织肉瘤、肺癌等等，抗瘤谱极广,优势：,抗瘤谱广，对许多人体恶性肿瘤有明显的疗效，为临床最常用的抗肿瘤药物之一,缺点：,有明显的心脏毒性和重度脱发等副反应，病人难以耐受,脂质体的结构,药物,磷脂双分子层,Lipid Membrane,脂质体简介,定义：,脂质体（,Liposome,）是磷脂依靠疏水缔合作用在水中自发形成的一种分子有序组合体，为多层囊泡结构，每层均为类脂双分子膜，内外表面均为亲水性，组成膜的双分子膜之间为亲脂性，膜厚度约,4nm.,脂质体的分类：,小单室脂质体（,SUV,）：粒径小于,200nm,的单室脂质体,大单室脂质体（,LUV,）：粒径小于,200nm 1000nm,的单室脂质体,多室脂质体（,MUV,）：粒径在,1m5m,里葆多,简介,里葆多,（,LIBOD,）即,盐酸多柔比星脂质体,注射液，又称为聚乙二醇脂质体多柔比星（,PLD,，,Pegylated,Liposomal Doxorubicin,）是一种采用先进的隐形脂质体技术包封，具有被动靶向特性的多柔比星新剂型，用于传统蒽环类药物（多柔比星、表柔比星、吡柔比星）的更新换代，在肿瘤治疗学上具有疗效提高，,心脏毒性,和,骨髓抑制,以及,脱发,等副作用显著降低等巨大优势,.,里葆多,的结构,多柔比星,Doxorubicin,磷脂双分子层,Lipid Membrane,聚乙二醇（,PEG,）,85-100 nm,长循环特性保证药物持续向肿瘤组织富集,PEG,修饰后可逃避免疫系统,延长循环时间,药物在到达肿瘤组织前保持脂质体形态,药物不断向肿瘤组织富集,PEG,包裹,Serum Proteins,里葆多,在人体中的作用途径,A.,静脉注射进入血液循环保持稳定,B.,避免被巨噬细胞识别摄取循环时间延长,C.,穿过肿瘤血管内皮向肿瘤组织富集,D.,多柔比星在肿瘤组织中释放作用,里葆多,的治疗优势,应用广泛,:,聚乙二醇脂质体阿霉素是目前使用最广泛、最有效的脂质体抗癌药物，适应症极为广泛,毒性小,:,它克服了游离的阿霉素药物心脏毒性大的缺陷，其他如脱发和呕吐等毒性反应明显减少,.,疗效更好,:,由于能够持续向肿瘤组织聚集，肿瘤局部药物浓度更高，抗肿瘤活性更强，并能部分逆转以,P-,gp,膜蛋白泵为主导的多药耐药,.,里葆多,特异性的,不良反应,里葆多所致的一些特异性的不良反应主要是由于药物被脂质体包封后改变了部分药物在体内的分布所致。,手足综合征、口腔黏膜溃疡,一级表现,：手足感觉异常，发红，伴有疼痛。大多数病人只出现一级症状,二级表现,：手足皮肤肿胀、红斑、伴有疼痛，部分患者出现,三级表现,：手足皮肤脱屑、水泡、溃疡，伴有严重疼痛，极少数患者出现,色素沉着,口腔黏膜炎,手足综合征,里葆多,特异性,不良反应,的预防,1,手足综合征：,药物预防：用药前后口服,VitB6,可显著改善,.,生活习惯调整：避免手脚强烈的摩擦，如剧烈运动、用力捆绑的动作和穿太紧的鞋子。在手足的局部涂抹含绵羊油的乳膏可减轻皮肤的脱屑、溃疡和疼痛,.,停药：表现达到,二到三级,，就必须马上停药，待症状恢复到一级或正常才能继续使用,.,里葆多,特异性,不良反应,的预防,2,色素沉着：,避开紫外线比较强的户外阳光直射,.,使用防晒霜,.,口服和外用抑制色素代谢药物，包括,VitC,、二巯基丙醇、硫脲嘧啶、半胱氨酸等,.,里葆多,的使用,注意事项,应采用,250ml5%,葡萄糖注射液稀释,静脉滴注时间应超过,30,分钟,在开始滴注的,510,分钟内，应保持滴速在,0.3mg/min,内,谢 谢,