急慢性化脓性中耳炎6

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急慢性化脓性中耳炎6,概述,中耳粘膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，中耳其他各部常亦受累。,致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等,好发于儿童,病因,咽鼓管途径：最常见,急性上呼吸道感染：急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等；,急性传染病：猩红热、麻疹、百日咳等；,污水经咽鼓管进入中耳；,婴幼儿因咽鼓管短、粗、平，奶汁、水等易经咽鼓管进入中耳。,外耳道途径：鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌进入中耳。,血行感染：少见。,病理,中耳粘膜充血，血浆、纤维蛋白、红细胞及白细胞渗出，炎性渗出物，形成脓液；,鼓室压力增加致鼓膜贫血、血栓性静脉炎、导致破溃穿孔；,反复发作，迁延不愈者形成慢性化脓性中耳炎。,症状,全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。,耳痛：耳深部搏动性跳痛或刺痛，放射至同侧头部，吞咽咳嗽时加剧，穿孔后减轻。,听力减退及耳鸣：耳闷胀感，继听力减退，伴耳鸣，穿孔后听力可改善。,耳漏：穿孔后血水样分泌物，继为粘脓或纯脓,检查,耳镜检查：鼓膜局限性至弥漫性充血、肿胀、标志不清；,穿孔有小到大，穿孔处有脓液流出；灯塔征,耳部触诊：乳突区压痛；,听力检查：传导性聋；,血象：白细胞增高，多形核白细胞增加，穿孔后趋于正常,。,预防,正确擤鼻、哺乳,防上感,鼓膜穿孔时避免游泳,治疗原则,控制感染,通畅引流,去除病因,全身治疗：,抗生素,支持疗法,局部治疗,鼓膜穿孔前,2%,酚甘油滴耳、,1%,麻黄素滴鼻,鼓膜切开引流,乳突切开引流,局部治疗,鼓膜穿孔后,3%,双氧水清洗,抗生素液滴耳,穿孔的处理,病因治疗,儿童急性化脓性中耳炎特点,病因,咽鼓管较成人短、平、宽，咽口位置低，分泌物和致病菌易进入中耳；,机体抵抗力差，易患各种传染病；,咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，咽部易隐藏致病菌；,中耳免疫功能不完全；,体位不当时乳汁易经咽鼓管入中耳。,儿童急性化脓性中耳炎特点,临床表现,全身症状重：急性病容，高热，恶心、呕吐等；,耳部症状不明显,(,不能陈述,),，有搔耳、摇头、哭闹等；,婴幼儿鼓膜较厚，不易穿孔；,2,3,岁时不易发生急性化脓性乳突炎,(,乳突气房正在发育，有较广泛延伸,),。,急性乳突炎,病因,致病菌毒力强、耐药、对常用抗生素不敏感,病人体质弱、抵抗力差,引流不畅：中耳脓液向外引流不畅；乳突气房解剖结构的影响。,症状,鼓膜穿孔后耳痛不减轻，或一度减轻后又加重；,耳流脓不逐渐减少反而增多；,鼓膜穿孔后听力不提高，或耳聋加重；,全身症状加重,治疗,全身治疗,局部治疗,可疑并发症时，乳突切开术,慢性化脓性中耳炎,Chronic suppurative otitis media,慢性化脓性中耳炎,概念,是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症,常合并存在慢性乳突炎。,特点,长期反复耳流脓、鼓膜穿孔、耳聋,严重者可引起颅内外并发症,.,致病菌,变形杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌为主,菌种变化与地区有关，多有混合感染。,病因,多因急性化脓性中耳炎治疗不及时或治疗不当迁延所致,机体抵抗力差,致病菌毒力强,中耳狭窄的内通风引流通道病理阻塞,按病情分,危险型,非危险型,按病理分,单纯型,骨疡型,胆脂瘤型,分型,临床表现,单纯型,耳间歇性流脓,脓呈粘液或粘脓性，一般不臭,鼓膜紧张部中央性穿孔,轻度传导性聋,临床表现,骨疡型,耳内持续流脓,脓性、间带血丝、有臭味,鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔、鼓室内有肉芽或息肉,重度传导性聋,X,线片、,CT,鼓室边缘模糊不清的透光区,中耳有软组织阴影。,胆脂瘤,耳内长期流脓（持续性）,脓性，可含豆渣样物，奇臭,鼓膜松弛部或紧张部后上方有边缘性穿 孔，可有灰白色鳞屑状物或无定型物，奇臭，骨性耳道后上壁塌陷,听力可轻可重，可为混合性,CT,鼓室，鼓窦，乳突骨质破坏，边缘浓密锐利,临床表现,中耳癌,耳痛，面瘫，张口受限，后组颅神经损害,CT,见广泛骨质破坏，肿物活检可确诊,中耳结核,有其它部位的结核病变，,脓液稀薄、听力损害快而严重,CT,示骨质破坏及,/,或死骨。肿物活检可确诊,诊断与鉴别诊断,原则,消除病因,控制感染,消除病灶,通畅引流,尽可能恢复或提高听力,治疗,单纯型,局部的药物治疗,抗生素水溶液,-,脓液多时,酒精,/,甘油制剂,-,脓液少时,粉剂,-,潮湿,+,大穿孔,单纯的鼓膜穿孔,可自愈或干耳半年手术修复,治疗,局部用药注意事项,先清洗,后用药,3%H,2,O,2,正确的滴耳方法,忌用耳毒性药物、腐蚀剂,少用粉剂、有色药,最好有药敏试验指导用药,骨疡型,引流通畅者,局部用药为主,.,有息肉,/,肉芽者,行清理术,(,烧灼 、摘除,),鼓室成形术,胆脂瘤型,鼓室成形术,手术彻底清除病变组织,并重建中耳传音结构 改善听力,耳源性并发症,由于中耳、乳突的急、慢性化脓性炎症向周围扩散而引起的各种并发症，统称为,“,耳源性并发症,”,（,togenic ocomplications,）。,化脓性中耳炎及乳突炎的并发症,化脓性中耳乳突炎的病人，一旦流脓突然减少或停止，伴有激烈耳痛、头痛、畏寒发热、眩晕、呕吐及神志改变，应考虑耳源性并发症的可能。,耳源性并发症的分类,1.,颅外并发症,:,1),耳后骨膜下脓肿,2) Bezold(,贝佐尔德,),脓肿,3),迷路炎,4),耳源性面瘫,2,.,颅内并发症,:,1),乙状窦血栓性静脉炎,2),脑膜炎,3),硬膜外脓肿,4),脑脓肿,一、病因,1,、脓液引流不畅,2,、中耳炎的类型,以胆脂瘤型引起者最多见，骨疡型次之，急性坏死型中耳炎或结核性中耳炎也易引起并发症。,3,、病人抵抗力下降,全身慢性疾病、长期营养不良、年老体弱或儿童等抵抗力较差者易出现并发症。,4,、致病菌毒力强,致病菌主要为革兰氏阴性杆菌，也可,2,种以上致病菌混合感染。,颅内并发症,硬脑膜外脓肿,系发生颅骨骨板与硬脑膜之间的脓液蓄积，是最常见的耳源性颅内并发症。颞叶硬脑膜外脓肿位于鼓室盖，鼓窦盖与硬脑膜之间。,临床表现：,主要,取决于脓肿大小及发展速度,1.,小脓肿多无特殊的症状和体征。,2.,脓肿较大或发展较快时，可有偏头痛，多为局限性和持续性剧烈跳痛。,3.,脓肿较大刺激脑膜或引起颅内高压者，则可出现全头痛。部分病人可出现轻度面瘫。,治疗：,立即行乳突探查，清除病变，对症治疗。,耳源性脑膜炎,耳源性脑膜炎：是中耳炎症并发的弥漫性蛛网膜，软脑膜的急性化脓性炎症。局限性脑膜炎系局部蛛网膜与软脑膜之间的化脓性病变，又称硬脑膜下脓肿。,临床表现：,1.全身中毒症状（高热，头痛）,2.颅压增高（剧烈头痛，喷射性呕吐）,3.脑膜刺激征（颈有抵抗或颈项强直，,甚至角弓反张）,4.脑脊液改变等。,治疗：,1.足量抗菌素控制感染，酌情使用激素。,2.原发灶处理：全身情况允许时，急诊行乳突根治术。,耳源性脑脓肿,耳源性脑脓肿是化脓性中耳乳突炎并发脑组织白质内局限性积脓。多位于大脑颞叶，小脑次之。,感染途径：直接破坏鼓室盖，鼓窦盖导致大脑颞叶脓肿。少数经血扩散入颅，形成多发脑脓肿。脑脓肿也可由硬脑膜外，下脓肿或乙状窦周围脓肿侵入脑组织引起。,临床表现：,初期,寒战、高热、头痛、恶心呕吐，颈项强直等。,潜伏期,头痛、乏力、智力迟钝、食欲不振、抑郁等。,显症期,全身中毒症状、颅内高压及局灶性症状。,终末期,脑膜刺激征、形成脑疝、危及生命等。,诊断：,CT,、,MRI,、眼底检查、腰椎穿刺等。,大脑颞叶脓肿图像,耳源性脑脓肿,治疗：,（1）乳突探查术及脓肿穿刺术,（2）脓肿处理：穿刺抽脓；切开引流；脓肿摘除,乙状窦血栓性静脉炎,为伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，是常见的耳源性颅内并发症。,乙状窦血栓性静脉炎,临床表现：,全身症状,寒战、高热、（体温可达40C以上，数小时后大量出汗，体温骤降至正常。体温下降后症状缓解。上述症状每日发作12次，）头痛、恶心、精神萎靡、抽搐，贫血等。,局部症状及体征,耳痛，头痛，枕后及颈部疼痛，包块等。,检查,WBC、RBC、眼底视乳头水肿、Tobey-Ayer（+）（,单侧颈静脉压迫试验）,等,。,乙状窦血栓性静脉炎,室查 ：白细胞明显增多，红细胞及血红蛋白减少，CSF多正常。,Tobey-Ayer试验(,单侧颈静脉压迫试验）,腰穿时，测CSF压力，先压迫健侧颈内静脉，此时CSF压力迅速上升，后压迫病侧颈内静脉，若乙状窦内有闭塞性血栓，CSF压力稍升高，称为该试验阳性。,眼底检查,乙状窦血栓性静脉炎,诊断：病史、体征、实验室检查等。中耳炎症，伴周期性发作的畏寒，寒战，高热等典型症状，均应考虑本病。数字减影血管造影有较高诊断和定位意义。,治疗：以手术治疗为主，辅以足量抗菌素及支持对症治疗,（怀疑本病时应尽早行乳突根治术，探查乙状窦；贫血患者，应予输血的疗法。,）,颅外并发症,耳后骨膜下脓肿,脓液通过破坏或缺损的骨壁或乳突尖部骨皮质，流入耳后骨膜下，形成耳后骨膜下脓肿。,好发：儿童或乳突气化良好者，胆脂瘤型中耳炎,耳后骨膜下脓肿,临床表现：,除中耳炎的症状外，有耳痛、高热、全身不适等。检查见耳后有红肿，明显隆起，触之有波动，肿胀多位于耳廓后上方，耳廓向前下方耸起，耳后沟消失。,治疗：,并发于急性乳突炎者，行单纯乳突切开术；并发于慢性化脓性中耳乳突炎者，视具体情况选择相应手术（鼓室成型术），另加用适当抗菌素,耳后骨膜下脓肿,颈部贝佐尔德脓肿,Bezold abscess:乳突尖部气房发育良好时,乳突尖内侧骨壁一般较薄。若乳突蓄脓,可穿破该处骨壁,脓液循此溃破口流入胸锁乳突肌深面或二腹肌的浅面,在颈侧形成脓肿,称贝佐尔德脓肿。,颈部贝佐尔德脓肿,临床表现：,同侧颈部疼痛,运动受限、颈部相当于乳突尖至下颌角水平处肿胀,压痛明显。脓肿位于胸锁乳突肌深面,故波动感不明显。若穿刺抽出脓液,即可确诊。感染向下蔓延,可引起纵隔炎或纵隔脓肿。,鉴别：,Mouret脓肿：乳突尖骨质破溃区位于二腹肌沟处，炎性渗出物沿二腹肌向咽旁间隙扩散，所形成的颈深部脓肿称Mouret脓肿,。,颈部贝佐尔德脓肿,治疗：,乳突探查术中注意彻底清除乳突尖部残余气房及病变组织。,及早经胸锁乳突肌前缘切口,行脓肿切开引流术。,谢谢大家！,结 语,