呼吸康复的评估技术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013.11.10,湖南省马王堆医院,/,南华大学附属省马王堆医院,2015.11.14,呼吸康复的评估技术,湖南省马王堆医院呼吸科 胡瑞成,呼吸功能障碍（,Respiratory impairment,）,由于呼吸系统疾病所引起的心理、生理、解剖构造,及,功能,的欠损或异常。,呼吸能力下降（,Respiratory disability,）,由于呼吸系统疾病使通常能够做到的作业或动作等,活动,不能,完成。,呼吸社会不利,(Respiratory handicap),由于呼吸功能障碍或呼吸能力下降，,影响患者的社会,活,动,，不能很好的扮演社会角色。,呼吸障碍的分级（,ATS,1999,）,纳入患者,:,患有慢性阻塞性肺病或其他呼吸疾病。,从急性加重期康复中。,自愿参加,。,排除患者,:,患有严重的认知功能障碍。,患有严重的精神情绪功能障碍。,患有相关的炎性疾病。,如遇到以下情况，,排除患者参加,运动部分：,患有肌肉、骨骼疾病而妨碍患者参与运动。,不稳定的心血管疾病 （例如：不稳定心绞痛、主动脉瓣疾病、不稳定肺动脉高压）。,呼吸康复对象（康复指南）,呼吸康复基本流程,康复场所,住院康复,门诊康复,家庭康复,社区,康复,选择患者,康复前评价,制订康复方案,康复效果评价,再次效果评价,实施康复方案,调整康复方案,按需调整方案,生活质量评价,肺功能评价,简易运动耐力检测,呼吸肌功能评价,心肺运动负荷评价,呼吸困难评定,日常生活活动能力评价,呼吸康复心理评定,日常活动诱发的呼吸困难评价,医学研究会呼吸困难量表,(MRC,量表,),氧耗图（,OCD),基线、过渡期呼吸困难指数,(BDI/TDI),加利福尼亚大学,San Diego,呼吸困难问卷,(UCSDQ),运动性呼吸困难评价,改良,Borg,量表,(Borg scale),视觉类比呼吸困难评分表,(VAS),1,呼吸困难评定,MRC,量表,氧耗图,Borg,量表,由,Borg,于,1970,年设计，改进后的量表由,0,10,级构成，自下而上排列，量表的顶端即,10,级用于描述患者在极度剧烈运动情况下的呼吸努力程度，量表的底端即,0,级用于描述患者在休息时的呼吸情况，患者在运动时被要求选择最能描述他们呼吸努力程度的等级,(,由助手帮助标出,),。,该量表可直接用于患者之间的比较，在递增性踏车运动实验中，,Borg,量表的使用有统一的标准。,Barthel,指数评定,（,the Barthel index of ADL,）,评价内容及方法,包括,10,项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度分为,0/5/10/15,四个功能等级，得分越高独立性越强,评定简单，可信度高，灵敏度高，使用广泛,COPD,用的不多,2,日常生活活动能力评价,60,分，良，生活基本自理,60-40,分，中度功能障碍，生活需要帮助,40-20,分，重度功能障碍，生活依赖明显,20,分，完全残疾，生活完全依赖,40,分以上者康复治疗效益最大,Barthel,指数评定结果评价：,分级,表现,0,级,虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短,1,级,一般劳动时出现气短,2,级,平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己有气短,3,级,慢走不及百步即有气短,4,级,讲话或穿衣等轻微动作时即有气短,5,级,安静时出现气短、无法平卧,COPD,患者日常生活能力评定,CAT,评分,生活质量（,quality of life,）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受,健康相关生活质量（,HRQL,）,关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响,生活质量评价的内容,身体功能,心理状态,独立生活活动能力,社会关系,环境,HRQL,量表,生活质量,（,quality of life,）个人处于自己的生活环境中，对本身生活的一种自我感受,健康相关生活质量,（,HRQL,）,关注疾病对患者从事日常生活及享受生活能力的影响,生活质量评价的内容,身体功能,心理状态,独立生活活动能力,社会关系,环境,3,生活质量评价,圣乔治呼吸调查问卷（,SGRQ,）,分数下降代表情况改善,总分的最小的有效改变值是,4,分,慢性呼吸疾病调查问卷（,CRDQ,或,CRQ,）,分数上升代表情况改善,总分的最小的有效改变值是,10,分，,单项临床最小有效值为：,气短,2.5,分,/,疲倦,2,分,/,情绪功能,3.5,分,/,自主控制能力,2,分,简明健康调查问卷,36,（,MOS SF 36,）,西雅图阻塞性肺疾病调查问卷,呼吸疾病调查问卷,生活质量问卷调查,圣,乔治呼吸调查问卷（,SGRQ,）,目前呼吸系统疾病中应用最广泛的呼吸问卷,自我评价形式，,50,道问题由患者本人完成,症状、活动能力、疾病对日常生活影响三部分,采用加权平均法计分，计算方法相对较复杂,已经被证实适应于任何国家和种族,4,肺功能评价,评价肺功能损害的常用指标,肺活量（,VC,）,残气量（,RV),功能残气量（,FRC,）,肺总量（,TLC,）,时间肺活量（,FVC),最大自主通气量（,MVV,）,分钟通气量,(MV),流速容量,(V-V),弥散量（,Dlco),通气血流比例（,V/Q),等,肺容积和肺容量,用力肺活量与时间肺活量,最大呼气流量,-,容积曲线,静息通气量与分钟最大通气量,肺泡通气量,气道阻力,频率依赖性肺顺应性,闭合容积,通气功能,相关因素：,身高,体重,性别,年龄,人种,弥散功能,相关因素：,肺血流量 血红蛋白浓度 组织代谢状况等,IRV,ERV,VT,RV,TLC,IC,FRC,VC,基础肺容积与肺容量,TLC/RV,测定方法：,稀释平衡法,氮清洗法,体积描记法,时间容量曲线,0 1 2 3 4 5,a,b,c,MMEF,= bc / ab,（,S,）,（,L,）,FEV,1,FVC,RV,TLC,FEV1.0/FVC : 83, FEV2.0/FVC,：,96, FEV3.0/FVC,：,99,流量容积曲线,流速,容量,PEF,V,50,V,25,V,75,FIF,50,TLC,RV,用力呼气流速：,FEF,75,、,FEF,50,、,FEF,25,MMEF/MEF/FEF,2575%,流速,正常,阻塞,限制,混合,RV,TLC,容量,MVV,：,受检查以最快频率和尽可能深的幅度呼吸,12,秒,（约,1,次,/,秒），呼吸所得气量再乘以,5,。,AVI,：,MVV,占预计值百分比,/ VC,占预计值百分比,（正常为,1,）,分钟最大通气量与气速指数,肺功能损害程度的判定,轻,中,重,VC (FVC) 79-70,69-50,50,FEV,1,79-60,59-40,40,FEV,1,R% 74-60,59-40,40,MVV 74-60,59-50,50,MMEF,、,V,25,、,V,50,、,V,75,65%,为异常,肺功能损害程度的判定,(,三级分法,),限制性通气功能障碍分级,COPD,的严重程度的肺功能分级,六分钟步行测试,(6MWT),递增往返疾步走测试,(ISWT),5,简易运动耐力检测,六分钟步行试验,(6MWT),1962,年，,Balke,发明通过测量一定时间内的行走距离来评价机体运动功能的简便方法,简便易行，耐受性好，次极量水平运动。能很好地反应肺康复干预结果,临床广泛应用，不仅用于肺康复，对于评价外周动脉病和心脏康复的结果也有意义,适应证,治疗前后运动能力的对比,肺移植、肺切除、肺减容术 肺康复、,COPD,、肺动脉高压、心力衰竭等,评价患者机体功能状态,COPD,、囊性纤维化、心力衰竭、外周血管病、纤维性肌痛、老年患者,预测患病率和死亡率,心力衰竭、,COPD,、特发性肺动脉高压,禁忌证,绝对禁忌症,1,个月内的不稳定型心绞痛和心肌梗死,相对禁忌证,静息心率,120,次,/,分以上；收缩压超过,180mmHg,和（或）舒张压超过,100mmHg,立即停止试验,胸痛；不能耐受的呼吸困难；下肢痉挛；走路摇晃；大汗；面色苍白或灰白,试验步骤,第一次进行试验前进行,Borg,积分、血压、脉搏、呼吸频率的测定并记录,尽量在每天同一时间进行，至少饭后,2,小时。患者按照要求在,6,分钟内尽可能走更长的距离,进行步行试验的距离长度不少于,30m,，较短的距离会减少行走距离,详细告知患者试验步骤和注意事项,步行期间，每,30,秒要给以鼓励的语言，使用标准提示语，并提醒患者已经走了,2,、,4,、,6,分钟,若患者在过程中感到有不能坚持步行的不适，可以立即休息，试验地应备有各种安全措施,预计值,(,米,),：,男,= 867 5.71,年龄,+ 1.03,身高,女,= 525 2.86,年龄,+ 2.71,身高,- 6.22,体重指数,改变达到,35,米或者,10%,判断为有意义,结果评价：,最大吸气压（,MIP,）和最大呼气压（,MEP,）,分别为受试者在残气位（,RV,）或肺总量（,TLC,）时，通过阻断气流作最大用力吸气或呼气时所测得的口腔压力。其测定值与呼吸肌的收缩力和胸廓弹性回缩力引起胸内压的变化有关，也,受年龄、性别、受试者体力及测定时体位等因素的影响,。,健康青年男性,MIP107,25cmH,2,O,，女性,72,17 cmH,2,O,健康老年男性,MIP56,16 cmH,2,O,，女性,55,12 cmH,2,O,健康老年男性,MEP90,17cmH,2,O,， 女性,68,13cmH,2,O,6,呼吸肌功能测定,最大跨膈压（,Pdimax,）,：,跨膈压（,Pdi,）是指腹内压与胸内压之差。 腹内压和胸内压分别由两标准测压气囊导管测得的胃内压和食道压表示。跨膈压反映平静呼吸时呼吸肌（主要是膈肌）的收缩压力。,最大跨膈压（,Pdimax,）是在功能残气位气道阻断后作最大用力吸气所产生的跨膈压，可较直接反映膈肌的收缩能力，膈肌占吸气,功能的,75%-80%,。,COPD,患者下降明显。,健康者的参考值为,115,31 cmH,2,O,呼吸肌耐力（,RME,）,：,是指呼吸肌维持一定水平通气的潜力，一旦不再继续产生或维持所需的压力，即被认为出现呼吸肌疲劳,最大自主通气量（,MVV,）及最大维持通气量（,MSVC,）：,MSVC,为,60%MVV,水平可维持,15,分钟以上。,吸气阻力负荷法：,在单向活瓣吸气端附加一定的吸气阻力，测定受检者在临界阻力下呼吸至出现呼吸肌疲劳的时间。,膈肌张力,时间常数（,TTdi,）,：是,Pdi/Pdimax,和平均吸气时间,/,呼吸周期的乘积。即,TTdi= (Pdi/Pdimax),(Ti/Ttot),反映每次呼吸过程中膈肌的能耗与膈肌做功储备的比值，,TTdi,越高,膈肌疲劳发生的越快，是目前评价呼吸肌耐力的较好指标,。,7,心肺运动负荷,(CPET),评价,心肺功能运动负荷试验简称,心肺运动试验,（,cardiopulmonary exercise test CPET,） 是用,运动呼吸代谢的方法,确定受试者,从事体力活动的能力,。,在负荷连续递增的运动全过程中不间断的连续监测和分析受试者的通气量、呼出气中的,O2,和,CO2,，再配以连续的血氧饱和度、心电图、血压等监测，分析受试者的心肺功能状况。,把运动心功能和运动肺功能融为一体的试验方法，应用于心血管疾病、呼吸系统疾病、不明原因呼吸困难等患者的评价。,概念与原理,运动模式,:,功率踏车；运动平板,运动试验方案,:,极量递增功率踏车方案,极量递增平板方案（改良的,Bruce,方案）,Naughton,方案（中重度心肺患者）,Steep,方案（重度,COPD,患者）,设备组成,运动系统：,踏车或平板,生理信号监测输入系统：,心电、血压、呼吸气体、经皮血氧饱和度,实时自动分析及显示系统：,气体代谢分析、心电分析、,运动功率与心率及气体代谢关系分析,踏车运动相对于平板运动的优势：,可直接控制和准确测定在任意时间的运动功率,运动中心电图干扰小,运动中血压测定方便干扰小,在需要时能容易采集运动各程段血标本,主动运动，安全，无紧张和运动恐惧感,运动方案：,负荷递增，症状自限,终止条件：,完成预计运动指标 不能保持转速,监测指标：,12,导联心电图、血压、,分钟通气量（,VE,）、血氧饱和度（,SpO2,）、,摄氧量（,VO2,）、 公斤摄氧量（,VO2/kg,） 、,氧脉搏（,O2pulse,）、无氧阈（,AT,）、呼吸困难指数（,DI,）、,代谢当量（,MET,）、心率储备（,RR,）、呼吸储备（,Br,）,主要评价指标：,最大摄氧量,VO2max,吸入体内并被身体利用掉的最大的氧的数量，常用绝对值,L/min,和相对值,ml/kg/min,表示。,影响,VO2max,的生理因素：性别、年龄、运动锻炼等。,健康人约为,23L/min,，,正常范围：大于预计值的,84%,。,它表示肌体氧利用的最大上限，同时它反映肌体的气体运输系统（肺、心血管、血红蛋白）以及肌肉细胞的有氧代谢是否正常。,心、肺疾病及贫血等使氧利用和氧流障碍的疾病均可使,VO2max,下降。,主要评价指标：,公斤摄氧量,VO2max,/kg,衡量不同的个体完成同样功率负荷的运动能力，综合评价心肺功能的客观指标。,运 动 级 别,公斤摄氧量,VO2/kg,（,ml/kg,）,运 动 能 力,备 注,1,60-80,最高强度的竞技比赛：如马拉松、游泳、划船等,优秀运动员,2,50-59,高强度的娱乐比赛：如爬山、滑雪、踢足球等,3,4049,中等强度的娱乐比赛：如舞蹈、滑冰等,4,2539,低强度的娱乐比赛：如赛马、高尔夫球等,胜任日常工作,5,2024,娱乐运动：如走路（,7km/h,）、骑车（,14km/h,）等,6,1019,休闲活动：如走路（,5km/h,）、作家务活动等,7,69,少量活动：如坐着或站着干点轻微小活等,主要评价指标：,公斤摄氧量,VO2max,/kg,美国心脏和胸科协会对,心肺功能障碍,的评估标准（,VO2max/kg,）,(ml/kg),1,16-20,轻度心肺功能障碍,可康复治疗,2,10-15,中度心肺功能障碍,胜任外科手术,3,69,重度心肺功能障碍,能耐受手术，但并发症较多发,4,40%VO2max,。,主要评价指标：,最大每分钟通气量（,VEmax,）：正常情况运动期间的最大通气量,VEmax,一般可以达到,MVV,的,6070%,。,VEmax,是呼吸疾病运动受限的关键指标。,氧通气当量（,VE/VO2,或,EQO2,），是指消耗,1,升摄氧量时所需要的通气量。,反应肺的气体交换功能、循环运输功能和组织用氧能力。,二氧化碳通气当量（,VE/VCO2,或,EQCO2,）是指排出一升二氧化碳时所需要的通气量。,反应肺的气体交换功能和循环运输功能。,主要评价指标：,代谢当量,MET,是指在,1,分钟做,1kg,的功时肌体所能提供的摄氧量。,MET,为表示作功量的基本单位，便于负荷标准化和比较。,有助于制定运动处方、评价运动能力。,MET,相对应的运动方式和量,35,用扫耙扫落叶、作轻木工活、打高尔夫球、以,4.86.8,公里,/,小时的速度散步。,57,做外部木工活、网球轻打、轻负荷背包徒步旅行。, 9,重体力生产劳动、打手球、打软式网球、以,9.7,公里,/,小时的速度跑步。,呼吸是少数几个有意识施加影响的生理过程之一，一旦呼吸系统功能出现问题，必然引起心理和行为的变化，产生心理障碍，而心理障碍若得不到及时处理和治疗，就会影响疾病的康复,主要方法：观察法 访谈法 心理测验法 评定量表,8,呼吸康复心理评定,常用量表,常采用,ZUNG,自我评定量表：筛选,汉密顿抑郁量表：评定严重程度,老年抑郁量表：用于老年人,谢 谢 ！,