乙肝接种指引课件

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,广东省乙型病毒性肝炎疫苗接种指引（试行）,夏岳峰,背景,乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒（,HBV,）引起的以肝脏损坏为主要病变的传染病。乙肝大多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。世界卫生组织,(WHO),估计全球每年至少有,20,亿人感染过,HBV,。据,2006,年全国人群乙肝血清流行病学调查，我国,1,59,岁人群乙肝表面抗原（,HBsAg,）流行率为,7.18%,，推算全国有,HBsAg,携带者,9300,万人，乙肝感染流行率为,34.28%,，推算全国感染过乙肝病毒的有近,5,亿人。乙肝给我国社会和家庭带来了沉重的疾病负担，对社会稳定以及社会经济发展有着不可忽视的直接或间接影响。,1992,年和,2006,年全国人群乙肝血清流调结果显示，我省人群,HBsAg,流行率分别排在全国的首位和第,2,位，控制乙肝流行已成为我省疾病防治工作的当务之急。,背景,接种乙肝疫苗是迄今为止全球公认的预防控制乙肝最有效、最安全、最经济的措施。,1992,年我省将乙肝疫苗纳入计划免疫管理，,2002,年纳入儿童免疫规划。经过二十年的努力，我省乙肝防控工作取得显著成效，据,1992,年、,2006,年两次乙肝血清流行病学调查结果显示，我省,1,14,岁儿童,HBsAg,流行率明显下降，从,1992,年的,19.9%,下降到,2006,年的,4.6%,，其中,1,4,岁儿童,HBsAg,流行率从,1992,年的,16.7%,下降到,2006,年的,1.9%,。,为进一步规范和加强我省乙肝疫苗接种工作，在参考国内外最新研究成果的基础上，制订本指引。,一、接种对象,所有未接种或者未全程接种乙肝疫苗或接种史不详者。,重点人群：新生儿、婴幼儿和青少年儿童。,高危人群,:,（一）存在经皮肤和黏膜暴露血液风险的人群：包括静脉吸毒者、,HBsAg,携带者或乙肝患者的家庭成员、易发生外伤者、血液透析者及器官移植者。,（二）存在性暴露感染风险的人群：包括男同性恋者、多性伴者及性伴为,HBsAg,阳性者。,（三）存在职业暴露风险的人群：如医务工作者、经常接触血液的人员、医学院校学生、救援（公安、司法、消防、应急救灾等）人员及福利院、残障机构和托幼机构等工作人员。,（四）其他人群：如乙肝以外的其他慢性肝病患者、,HBV,高发区的居住者及旅行者、免疫缺陷或免疫低下者、,HIV,阳性者,。,二、接种程序,乙肝疫苗全程需接种,3,剂次，免疫程序为“,0-1-6”,，即接种第,1,剂次疫苗后，间隔,1,个月和,6,个月分别接种第,2,和第,3,剂次疫苗。乙肝疫苗注射部位为上臂三角肌肌内注射。为便于操作管理和接种反应观察，规定：新生儿卡介苗在左上臂三角肌中部略下处皮内注射，乙肝疫苗在右上臂三角肌肌内注射，乙肝免疫球蛋白（,HBIG,）在大腿前外侧中部肌肉注射。,HBIG,与卡介苗在不同部位同时接种不会降低卡介苗的免疫效果,。,三、接种方案,乙肝疫苗接种对象必须严格按照疫苗说明书执行。,（一）新生儿。,孕妇分娩前应检测乙肝两对半，根据检测结果决定新生儿乙肝疫苗接种方案。为保证及时接种，新生儿首剂乙肝疫苗由接生,单位接种。,1.,正常体重新生儿。,母亲,HBsAg,阴性，新生儿在出生后,24,小时内接种第,1,剂次,10g,乙肝疫苗，间隔,1,个月和,6,个月分别接种第,2,和第,3,剂次,10g,乙肝疫苗。母亲,HBsAg,阳性,新生儿在出生后,12h,内注射,HBIG,（剂量,100IU,），同时在不同部位接种,10g,酵母或,20g CHO,乙肝疫苗，间隔,1,个月和,6,个月分别接种第,2,和第,3,剂次,10g,酵母或,20gCHO,乙肝疫苗。新生儿在出生,12 h,内注射,HBIG,和乙型肝炎疫苗后，可接受,HBsAg,阳性母亲的哺乳。,建议,HBsAg,阳性母亲所生新生儿在,9,12,月龄时（完成乙肝疫苗全程免疫,1,个月后）检测,HBsAg,和抗,-,HBs,，如果没有产生保护性抗体，再按“,0-1-6”,程序接种,3,剂次,10g,酵母或,20g CHO,乙肝疫苗。如果孕妇分娩前,HBsAg,情况不明，应尽快抽血进行化验。当测试结果未知时，新生儿在出生后,12h,内接种第,1,剂次,10g,酵母或,20g CHO,乙肝疫苗，暂不注射,HBIG,。一旦化验结果证实母亲为,HBsAg,阳性，新生儿应在出生后,7d,内尽早注射,HBIG,（剂量,100IU,）。间隔,1,个月和,6,个月分别接种第,2,和第,3,剂次,10g,酵母或,20g CHO,乙肝疫苗。,2.,体重,2kg,新生儿。,母亲,HBsAg,阴性，出生体重低于,2kg,的新生儿在,1,个月龄或体重超过,2kg,时开始接种第,1,剂次,10g,乙肝疫苗，间隔,1,个月和,6,个月分别接种第,2,和第,3,剂次,10g,乙肝疫苗。母亲,HBsAg,阳性或,HBsAg,的情况未知时，出生体重低于,2kg,的新生儿可在出生后,12h,内注射,HBIG,（剂量,100IU,），同时在不同部位接种,10g,酵母或,20g CHO,乙肝疫苗，然而，在出生时接种的疫苗剂次不应计算在必须的,3,剂次程序内。在,1,个月龄时按“,0-1-6”,程序重新接种,3,剂次,10g,酵母或,20g CHO,乙肝疫苗，即,1,月龄、,2,月龄和,7,月龄分别接种第,1,剂次、第,2,和第,3,剂次乙肝疫苗。,（,二）青少年儿童。,对未接种或接种史不详的青少年儿童按“,0-1-6”,程序补种,3,剂次,10g,及以上剂量乙肝疫苗，未全程接种的只需用,10g,及以上剂量乙肝疫苗补种未完成的剂次。,（三）成人。,按照“,0-1-6”,程序接种,20g,及以上剂量乙肝疫苗。,四、意外暴露后,HBV,感染的预防,在意外接触,HBV,感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：,（一）血清学检测：应立即进行,HBsAg,、抗,-,HBs,等乙肝标志物、,ALT,和,AST,检测，并建议在,3,个月和,6,个月内复查。,（二）主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知抗,-HBs10 IU/L,者，可不进行特殊处理。如未接种过乙肝疫苗，或虽接种过乙肝疫苗，但抗,-,HBs,10 IU/L,或抗,-,HBs,水平不详，应立即注射,HBIG 200,400 IU,，并同时在不同部位接种,1,剂次,20mg,乙肝疫苗，于,1,个月和,6,个月后分别接种第,2,和第,3,剂次,20mg,乙肝疫苗。,五、接种前和接种后检测,接种前不需血清学筛查。乙肝疫苗的成分分析和对各类人群乙肝疫苗免疫实践证明，接种乙肝疫苗前不筛查是安全的。美国免疫实施咨询委员会指出对感染过和未感染过,HBV,者接种乙肝疫苗都是安全的。国内外多项研究证明不筛查是安全的。,WHO,不建议常规接种前进行血清学检测。建议成人接种按照“知情同意，自愿接种”原则，接种前可不进行血清学筛查。常规接种后免疫力检测是没必要的。一般人群不需要在接种后进行抗,-,HBs,检测，但对高危人群建议进行抗,-,HBs,检测，如抗,-,HBs,10IU/L,，建议再全程接种,3,剂次乙肝疫苗。以下人群应考虑开展接种后检测：,（一）因职业原因可能感染,HBV,的人群；,（二）,HBsAg,阳性母亲所生的婴儿；,（三）长期血液透析患者、,HIV,感染者和其他免疫功能低下者；,（四）,HBsAg,阳性的性伴侣或针头共用者。,六、接种后无应答的处理,全程接种乙肝疫苗后，绝大多数接种者体内可产生高滴度的保护性抗体。但由于免疫功能低下或其他原因，少数接种者对疫苗接种无应答（抗,-,HBs,10IU/L,）。对无应答者，应增加疫苗的接种剂量和剂次；对,3,剂次免疫程序无应答者可再接种,3,剂次，并于第,2,次接种,3,剂次乙肝疫苗后,1-2,个月检测血清中抗,-,HBs,，如仍无应答，成人可接种一剂次,60g,重组酵母乙肝疫苗。,急性,B,型,肝炎,慢性,B,型肝炎,肝硬化,惡化加速,肝癌,猛暴性,肝炎,HBeAg (+),HBeAg (,),重複感染其他病毒,(HCV, HDV),死亡,Adapted from Sherlock, 1997.,B,型,肝炎病毒感染之自然病史,90%,10%, 1%,痊癒,痊癒,急性,B,型,肝炎,慢性,B,型肝炎,肝硬化,惡化加速,肝癌,猛暴性,肝炎,HBeAg (+),HBeAg (,),重複感染其他病毒,(HCV, HDV),死亡,Adapted from Sherlock, 1997.,B,型,肝炎病毒感染之自然病史,（,嬰兒,）,10%,90%, 1%,痊癒,痊癒,B,型肝炎病毒如何致病？,間接致病,病毒不直接傷害人體,病毒是外來物質,，會,激發人體免疫反應,免疫反應如能成功地消滅病毒,，,疾病便痊癒,，,否則便可能成為帶原者,在免疫反應的過程中,，,身體的組織,（,特別是肝臟,）,也可能受到傷害,這種在肝臟的傷害,，,就是肝炎,甚麼是,B,型肝炎帶原者？,身體的免疫反應未能成功地消滅病毒,，,在感染超過,6,個月而血中,HBsAg,仍為陽性者，就是帶原者,誰比較容易成為帶原者？,抵抗力好的人抑或抵抗力較差的人,？,誰比較容易成為帶原者？,愛滋病患者,接受器官移植或免疫抑制藥物者,癌症化療期間,腎衰竭病人,老人家,新生兒,那一群,人數最多？,如何預防,B,型肝炎？,消極,：,避免感染,積極：獲取免疫力,B,型肝炎有那些感染途徑？,性行為,共用牙刷刮鬍刀,穿耳洞、紋身、針灸,使用未完全消毒之醫療及牙科器具,周產期感染,（,perinatal transmission,；,舊稱,：,垂直感染,，,vertical transmission,）,消極：避免感染,安全的性行為、婚前健檢,不共用牙刷刮鬍刀,避免穿耳洞、紋身、針灸,看病整牙到合格之醫療院所,如果帶原的孕婦要生小孩,，,周產期感染無法以消極的方法來避免,積極：獲取免疫力,被動免疫：免疫球蛋白 *,主動免疫：疫苗,*,B,型肝炎免疫球蛋白,= hepatitis B immune globulin, HBIG,誰只能靠積極的預防方式？,愛滋病患者,接受器官移植或免疫抑制藥物者,癌症化療期間,腎衰竭病人,老人家,新生兒,那一種,比較好？,被動免疫：免疫球蛋白,主動免疫：疫苗,藥物的選擇,安全,有效,方便,便宜,五洲製,藥！,預防方式,那一種,比較好？,免疫球蛋白 疫苗接種,安全性,可能感染可能感染*,效用短暫長久,方便性一次三、四次,價格昂貴可接受,*,機會甚低，第二代疫苗便不會引發感染,結論,新生兒是感染,B,型,肝炎且難以躲避成為帶原者的一群,如果要用積極的方式,，應接種,疫苗,第一代疫苗,自帶原者血液中分離出乙型肝炎表面抗原（,HBsAg,）,1981,年已完成,phases 1 & 2,之人體,試驗,須作,較大規模之,前瞻性,對照研究,（,phase 3 clinical trial,）,臨床醫師的想法,：愈快,進行愈好,反對聲浪,記者：,Guinea pigs,國家民族的面子,基礎醫學的專家,疫苗的功效,疫苗的安全性：帶原者血液，愛滋病,臨床醫師的感受,：,壓力極大,、,十分掙扎,怎麼辦？,政府支持,教育民,說服民：研究人員及家中老少先行注射,兩個研究團隊,華盛頓大學醫學研究中心,&,台大,台北榮民總醫院,誰最需要接種？,老人家,中年人,青少年,小孩子,新生兒,新生兒中誰最需要接種？,母親為帶原者且,HBeAg,陽性,母親為帶原者但,HBeAg,陰性,母親為非帶原者,第一項試驗 （,1981,）,對象：母親為帶原者且,HBeAg,陽性的新生兒,設計：前瞻性、隨機對照研究,首先篩檢了近一萬名孕婦,16%,是帶原者，其中,41%,為,HBeAg,陽性,分為,3,組接受不同注射,，不願接種,疫苗者為對照組，在,6,個月大時的帶原率：,只接種疫苗：,24%,疫苗,+ 1,次,HBIG,：,11%,疫苗,+ 2,次,HBIG,：,5%,沒有接種：,90%,日後接種之方式：,第一項試驗 （,1981,）,對象：母親為帶原者且,HBeAg,陽性的新生兒,設計：前瞻性、隨機對照研究,首先篩檢了近一萬名孕婦,16%,是帶原者，其中,41%,為,HBeAg,陽性,分為,3,組接受不同注射,，不願接種,疫苗者為對照組，在,6,個月大時的帶原率：,只接種疫苗：,24%,疫苗,+ 1,次,HBIG,：,11%,疫苗,+ 2,次,HBIG,：,5%,沒有接種：,90%,日後接種之方式：,疫苗,+ 1,次,HBIG,第二項試驗,對象：母親為帶原者但,HBeAg,陰性之新生兒,設計：前瞻性、隨機研究,分為,2,組接受不同注射，在,13,個月大時表面抗體的陽性率為：,只接種疫苗：,100%,疫苗,+ 1,次,HBIG,：,96%,沒有受種之新生兒變為帶原者,日後接種之方式：,第二項試驗,對象：母親為帶原者但,HBeAg,陰性之新生兒,設計：前瞻性、隨機對照研究,分為,2,組接受不同注射，在,13,個月大時表面抗體的陽性率為：,只接種疫苗：,100%,疫苗,+ 1,次,HBIG,：,96%,沒有受種之新生兒變為帶原者,日後接種之方式：,疫苗,only,第三項試驗,對象：母親為非帶原者之新生兒,設計：前瞻性、隨機對照研究,分為,3,組接受不同劑量的疫苗：,1,g,之疫苗,2,g,之疫苗,5,g,之疫苗,5,g,之疫苗效果最佳,日後接種之劑量：,第三項試驗,對象：母親為非帶原者之新生兒,設計：前瞻性、隨機對照研究,分為,3,組接受不同劑量的疫苗：,1,g,之疫苗,2,g,之疫苗,5,g,之疫苗,5,g,之疫苗效果最佳,日後接種之劑量：,5,g,長期追,Q,：,在新生兒時期接種了,B,型肝炎疫苗，能保護多久？,追至,7,歲時,母親為帶原者且,HBeAg,陽性：,5%,失去抗體,母親為非帶原者：,10%,失去抗體,自然追加接種（,natural booster,）,現象,縱使抗體消失：無人受到感染或成為帶原者,在,7,歲時給予追加接種：沒有更多的獲益,結論,：,在,10,歲以前不必追加接種,第一代疫苗,vs.,第二代疫苗,第一代疫苗：,自帶原者血清中萃取出,HBsAg,接種時間：,0,、,1,、,2,、,12,月,第二代疫苗：,以基因程合成,HBsAg,接種時間：,0,、,1,、,6,月,第一代及第二代疫苗那一種較好？,藥物的選擇,安全,有效,方便,便宜,疫苗,那一種,疫苗比較好？,第一代第二代,安全性,可能感染* 不會感染,效用,GoodGood,方便性四次三次,價格可接受可接受,其他來源不穩取之不竭,*,機會甚低，第二代疫苗便不會引發感染,定價相同,第一代及第二代疫苗那一種較好？,雖然對,消費者,而言兩者不相伯仲,，,但無論如何,，,第二代疫苗勢必取代第一代疫苗,曾接種第一代疫苗，可否以第二代疫苗追加接種 ？,可，,因為沒有差別,全國疫苗接種計畫,1984,：,母親為帶原者之新生兒,1986,：,所有新生兒,耕耘的成果,5,歲以前的帶原率：,1984,年：,9.3%,1989,年：,2.0%,1994,年：,1.3%,1999,年：,0.7%,兒童猛暴性肝炎死亡率,19751984,年：,5.36/10,萬,19851998,年：,1.71/10,萬,614,歲兒童肝癌發生率,19811986,年：,0.70/10,萬,19861990,年：,0.57/10,萬,19901994,年：,0.36/10,萬,69,歲兒童肝癌發生率,19741984,年出生：,0.52/10,萬,19841986,年出生：,0.13/10,萬,研究困難的地方,開始時期,醫師,高瞻遠矚,勇氣毅力,追時期,護士,積極追,耐心服務,與病人為友,討論時間,謝謝聆聽,學習快樂,