上消化道出血的处理课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道出血的处理,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,主要内容,定义,病因,临床表现,诊断,治疗,定 义,上消化道出血,Treitz,韧带以上的消化道出现的出血，,主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。,大量出血,一般指在短期内失血量超出,1000ml,或循环血容量的,20%,。主要表现为呕血和,/,或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,是上消化道出血而非上消化道病变出血,?!,最常见的病因,消化性溃疡,48%,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病,25%,胃癌,3%,急性出血糜烂性胃炎,4%,其他：贲门黏膜撕裂症,非静脉曲张性上消化道出血！,病 因,上消化道疾病,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破,裂或门脉高压性胃病,上消化道邻近器官或组织疾病,全身性疾病,非静脉曲张性上消化道出血！,食管疾病：,反流性食管炎、食管癌、食管,溃疡,、食管损伤,（,Mallory-Weiss,综合征、,放射及化学,损伤等）、,食管裂孔疝,胃、十二指肠疾病：,消化性溃疡、,Zollinger,-Ellison,综合征、急性,胃黏膜损害、胃癌、 胃血管异常,(,血管瘤、动,静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂,Dieulafoy,病,),、其他肿瘤,(,平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、,淋巴瘤,),、十二指肠憩室,上消化道疾病,正常,食管,胃,十二,指肠,正常胃粘膜,反流性食管炎,期,食管黏膜剥脱症,食,管,异,物,鱼刺,食,管,异,物,枣核,食,管,溃,疡,食,管,憩,室,癌,食,管,癌,Mallory-Weiss,贲门撕裂症,急性胃粘膜病变,急性胃粘膜病变,急,性,胃,粘,膜,病,变,胃角溃疡,胃角溃疡,胃角溃疡,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,Dieulafoy,病,杜氏病,Dieulafoys,disease,胃,窦,癌,胃 窦 癌,胃体下部小弯侧癌,胃体上部近胃底癌,胃体癌,胃底血管瘤,胃间质瘤并顶端出血,Larger,submucosal,tumors can ulcerate at the top and produce profuse bleeding,门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,食管静脉曲张,食管静脉曲张,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,十二指肠溃疡,十二指肠憩室,十二指肠癌,胃肠道邻近器官或组织的疾病,胆道出血,胰腺疾病累及十二指肠,动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等,血液病：血友病、白血病、凝血障碍等,尿毒症,结缔组织病,急性感染：流行性出血热，钩体病等,应激相关胃黏膜损伤,全身性疾病,过敏性紫癜患者肠道表现,临床表现,呕血与黑粪,失血性周围循环衰竭,贫血和血象变化,2,3,天,发热,3,5,天,氮质血症,14.3,每日出血,5,10ml OB(+),50,100ml,黑粪,胃内储积血量在250,300,ml,可引起呕血,一次出血量,400,500ml,可出现全身症状,短期出血,1000ml,，,可出现周围循环衰竭表现。,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,上消化道出血病情严重程度分级,分级 血量,ml,血压 心率,Hb,症状 休克,指数,轻度 ,500,基本正常 正常 无变化 头昏,0.5,中度,5001000,下降 ,100 70100,晕厥,1.0,口渴少尿,重度 ,1500,收缩压,80,120,70,肢冷 少尿 ,1.5,意识障碍,急性上消化道出血患者的,Blatchford,评分 ,6,为中高危,项目 检测结果 评分,收缩压,100109 1,9099 2,90 3,尿素氮,6.57.9 1,8.09.9 2,1024.9 3,25,6,Hb,男,120129 1,100119 2,100 6,女,100119 1,100 6,其他表现 脉搏,100 1,黑便,1,晕厥,2,肝脏疾病,2,心力衰竭,2,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,根据收缩压变化,:,1.90100mmHg,，失血量约为总量,1/5,；,2.6080 mmHg,，失血量约为总量,1/3,；,3. 4050 mmHg,，失血量约为总量,1/2,。,根据,Hb,、,RBC,记数、,Hct,：,1.,Hb,100g/L,、,RBC,记数,4*10,12,/L,、,Hct,0.4,，失血量约为总量,1015%,；,2. Hb70100g/L,、,RBC,记数,3 4*10,12,/L,、,Hct,0.35,0.4,，,失血量约为总量,20%,；,3.,Hb,70g/L,、,RBC,记数,3*10,12,/L,、,Hct,0. 3,，,失血量,30%,。,诊断,上消化道大量出血诊断的确立,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,出血是否停止的判断,出血的病因诊断,预后估计,上消化道大量出血诊断的确立,呕血、黑粪,失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或大便隐血试验阳性,Hb,、,RBC,、,血红细胞比容下降,注意：,（一）,排除消化道以外的出血因素,呼吸道出血,口、鼻、咽喉部出血,进食引起的黑粪,（二）判断上消化道还是下消化道出血,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进,周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现,Hb,、,RBC,、,Hct,持续下降,网织红持续增高,在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,是否有活动性出血的判断,:,出血是否停止的判断,:,临床与实验室检查提供的线索,胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后,24,48h,内进行,X,线钡餐检查,其他检查：选择性动脉造影、,ECT,、,吞线试验及小肠镜检查,小肠出血、胶囊内镜,出血的病因诊断,预后不良危险性增高主要因素,高龄患者（,60,岁）,严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）,本次出血量大或短期内反复出血,特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）,消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,治 疗,一般急救措施,积极补充血容量,止血措施,:,药物止血 三腔管压迫止血 内镜介入 血管栓塞 外科治疗,卧床休息,保持呼吸道通畅,吸氧,禁食,重症监护等,一般急救措施,紧急输血体征,改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快,失血性休克,血红蛋白,70g/L,或血细胞比容,25%,*,药物止血,1.,生长抑素,:,2.,血管加压素,:,3.,抑酸剂,:,4.,一般止血药,:,药物止血,:,缩血管药物：血管加压素，生长抑素,扩血管药物：硝酸甘油,联合用药：血管加压素,+,硝酸甘油,气囊压迫止血,内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎,外科治疗,介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施,食管静脉曲张内镜下套扎治疗,抑制胃酸分泌药：,H,2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂,内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹,手术治疗,介入治疗：血管栓塞治疗,非静脉曲张所致上消化道大量出血的止血措施,内镜下止血钳止血治疗,胃体溃疡钛夹治疗,钛夹治疗,内镜下注射治疗示意图,内镜下热探头治疗示意图,Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this,angiodysplasia,.,上消化道出血,诊治流程,不明原因,静脉曲张,非静脉曲张,上消化道出血,测血常规、凝血系列，据病史、化验结果初步判断出血原因,紧急开放液路 扩容 早期使用,PPI,监测生命体征 紧急内镜检查 临床评估,判断出血是否停止,有无活动性出血,出血停止,对原发病治疗 随访,三腔管压迫止血 内镜介入,血管栓塞 外科治疗,低危患者,高危患者,药物止血,重症监护 综合治疗 大剂量,PPI,有活动性出血,作有关检查确立诊断,谢谢！,Thanks,09.9,